Головная боль, связанная с избыточным применением анальгетических препаратов, - абузусная головная боль (от англ. аbuse - злоупотребление), или лекарственно-индуцированная головная боль (ЛИГБ). Согласно Международной классификации головной боли 2-го пересмотра (2004), она относится к вторичным головным болям. По распространенности ЛИГБ занимает третье место после первичных головных болей - головной боли напряжения (ГБН) и мигрени [7, 22].

В случае ЛИГБ боль развивается или нарастает в период избыточного приема анальгетиков. Это могут быть простые анальгетики, принимаемые в течение 15 дней в месяц и более, триптаны, комбинированные препараты (сочетание простого анальгетика с опиатами, буталбиталом и/или кофеином), опиатные анальгетики и препараты эрготаминового ряда, употребляемые в течение 10 дней в месяц и более на протяжении более 3 мес. ЛИГБ обычно носит хронический характер и возникает у пациентов, имеющих в анамнезе мигрень или ГБН.

Распространенность ЛИГБ в населении характеризуется показателем 1-2% [1, 10, 12, 16, 22]. Однако в специализированных центрах этот показатель значительно выше и, по сведениям разных авторов, в европейских центрах составляет от 4-10 [12] до 15-20% [13], в США - 50-80% [26]. По данным российского популяционного клинико-эпидемиологического исследования, проведенного в Ростове-на-Дону в 2002-2003 гг., злоупотребление анальгетическими препаратами отмечено в 6,43% [4].

Заболевание приводит к значительному снижению качества жизни пациентов и их соматического и психического здоровья [11, 15].

ЛИГБ представляет собой сложную терапевтическую проблему. Клинический опыт показывает, что эффективность анальгетических препаратов и профилактического лечения в этих случаях достаточно низкая, стандарты терапии не разработаны и высок риск возникновения рецидива даже после успешно проведенного лечения. Рецидивы возникают в 22-44% случаев в течение года [14, 17, 18, 28] и в 70% - в течение 4 лет [25]. Следует отметить, что хронификация головной боли не всегда связана со зло­употреблением анальгетиками, и ее причины до сих пор остаются мало понятными.

Цель работы - изучение возможных причин злоупотребления анальгетиками и клинических особенностей вызванной им головной боли.

Обследовали 80 пациентов с головной болью, которые составили 3 группы: основная группа - 43 больных с ЛИГБ; имелись также две группы сравнения, в 1-ю из которых вошли 23 человека с ежедневной или практически ежедневной хронической ГБ без злоупотребления анальгетиками (ХГБ), во 2-ю - 14 человек с частой эпизодической мигренью без ауры (ЭМ).

Помимо клинического неврологического обследования, всем пациентам при необходимости проводили параклинические исследования для определения типа ГБ и уточнения ее возможных причин. Кроме того, пациенты с умеренным и выраженным злоупотреблением анальгетиками (абузус) были консультированы психиатром.

Все больные обследовались также с применением различных методов количественной оценки (шкалы, опросники и др.).

Болевой синдром оценивался по 10-балльной визуальной аналоговой шкале (ВАШ), полной версии болевого опросника МакГилла с оценкой индекса числа выбранных дескрипторов, максимальное число которых может быть 20, ранговому индексу боли суммарно и отдельно по сенсорной и аффективной шкалам (максимальная оценка по сенсорной шкале 54, аффективной - 19, общая - 78 баллов). Кроме того, оценивалась выраженность в баллах (максимально 7) кожной аллодинии - ощущения боли при воздействии неболевого раздражителя [5, 23].

Состояние аффективной сферы определяли по опроснику Бека и тесту Спилбергера-Ханина с дифференциацией реактивной и личностной тревожности.

Психологические особенности пациентов уточняли по Торонтской алекситимической шкале и характерологическому опроснику Леонгарда (акцентуации личности).

Степень выраженности коморбидных состояний в баллах определяли по анкете субъективных характеристик сна и вопрос­нику признаков вегетативных нарушений.

Для уточнения степени выраженности нарушения качества жизни пациентов использовали опросник «Качество жизни» [6, 19].

Степень анальгетической зависимости оценивали в баллах по анкете «субъективная оценка лекарственно-поведенческой зависимости». Данный опросник был разработан нами на основе анкеты BDSRQ, применяемой в психиатрической практике для оценки выраженности бензодиазепиновой зависимости [2], и использован впервые.

Основные социодемографические и клинико-анамнестические характеристики трех групп больных представлены в табл. 1 и 2.

Во всех трех группах преобладали женщины, большинство пациентов состояли в браке, имели высшее образование, преобладали люди умственного труда, продолжающие активно работать. Обращает внимание, что пациенты основной группы чаще не работали из-за головной боли (14%), что свидетельствовало о более тяжелом течении заболевания не только по сравнению с ЭМ, но и ХГБ. Пациенты с ЛИГБ относительно чаще имели среднее образование, и в этой группе было большее количество людей, занимающихся физическим трудом, что также отмечено немецкими учеными [18].

При анализе анамнестических данных (см. табл. 2) выявлено, что в группе с ЛИГБ у 70% пациентов в анамнезе была мигрень без ауры или ее сочетание с ГБН (14%), в то время как в группе с ХГБ без злоупотребления - большая представленность в анамнезе ГБН. Обращает на себя внимание более ранний дебют первичной ГБ у пациентов с ЛИГБ (15,4 года) в сравнении с ХГБ (р=0,003) и то, что ГБ дольше сохраняла свой эпизодический характер у пациентов с ЛИГБ (р=0,005), хронифицируясь в более зрелом возрасте: 38,7 года против 33,6 года (р=0,059).

Период трансформации головной боли из эпизодической в хроническую занимал в среднем 8,4±1,4 года у пациентов с ЛИГБ и 4,8±2,1 года при ХГБ. Среди возможных причин трансформации ГБ (по мнению пациентов) 58% пациентов с ЛИГБ отметили следующие события, предшествовавшие хронификации ГБ: острый стресс - в 11,6% случаев, хроническая стрессовая ситуация - в 23%, смена работы и/или ненормированный рабочий день - в 11,6%; травма головы - в 4,6%; изменение гормонального фона (прием оральных контрацептивов) - в 4,6%; предположительно инфекционное заболевание - в 2,3%. Ни один из пациентов в группе с ЛИГБ не указал на возможную связь хронификации и изменения головной боли с приемом анальгетиков. В группе с хронической ГБ без злоупотребления только 26% указали на возможную связь хронификации ГБ с предшествовавшими стрессовыми ситуациями в жизни, остальные пациенты не смогли указать на какие-либо причины ее трансформации.

Клиническая картина болевого синдрома при ЛИГБ и ХГБ была сходной. Боль носила смешанный характер, будучи приступообразной, напоминающей мигрень или ГБН-подобной. Достоверных различий по качественным характеристикам боли при наличии или отсутствии зло­употребления анальгетиками выявлено не было.

Провоцирующие факторы (как и сопровождающие симптомы) статистически значимо не различались в обеих группах с хронической ГБ, причем большая часть пациентов (74% - с ЛИГБ и 60% - с ХГБ) отмечали множество факторов-провокаторов; у 23% - с ЛИГБ и 35% - с ХГБ головная боль усиливалась при обычной, повседневной физической и/или эмоциональной нагрузке, что значительно снижало качество жизни пациентов.

Одинаково высокой была представленность коморбидных расстройств в обеих группах с хронической ГБ по сравнению с пациентами с ЭМ (рис. 1).

Пациенты с ЛИГБ принимали анальгетики практически ежедневно, однако их количество значительно различалось, ввиду чего мы разделили основную группу на три подгруппы в зависимости от количества таблеток, принимаемых в месяц: легкий (до 30 таблеток в месяц); средний (31-90) и тяжелый (более 91 таблетки в месяц) абузус. Отмечено, что у пациентов с ЛИГБ (табл. 3) по мере увеличения длительности злоупотребления и формирования хронической ГБ увеличивается количество принимаемых анальгетиков, усложняется злоупотребление и нарастает степень социальной дезадаптации (2 человека со средним и 4 - с тяжелым абузусом не работали по причине ГБ).

По результатам проведенного обследования пациентов с применением инструментов количественной оценки признаков (табл. 4) отмечено, что пациенты с хронической ГБ, независимо от наличия или отсутствия злоупотребления анальгетиками, по качественным характеристикам болевого синдрома, интенсивности ГБ по ВАШ, опроснику МакГилла, выраженности аллодинии, степени нарушения качества жизни, выраженности коморбидных нарушений (вегетативная дистония и нарушения сна) достоверно между собой не отличались.

В группах с хронической цефалгией - ЛИГБ и ХГБ были отмечены высокий уровень тревожности по тесту Спилбергера-Ханина, умеренно выраженная депрессия по шкале Бека, выраженные вегетативные нарушения, выраженное снижение качества жизни. У пациентов с ЭМ данные расстройства выражены в меньшей степени (р<0,05). Пациенты с ХГБ имели алекситимическиий тип личности.

По признаку акцентуации личности, согласно опроснику Леонгарда, между группами ХГБ и ЛИГБ достоверных отличий не получено (рис. 2).

Достоверные отличия между пациентами с ЛИГБ и обеими группами сравнения получены исключительно по выраженности лекарственно-поведенческой зависимости. Минимальной она была у пациентов с ХГБ без зло­употребления - 13,7 балла, с ЭМ - 17,4 балла, с ЛИГБ - 31,7 балла, причем степень выраженности зависимости нарастала по мере «утяжеления» абузусного фактора: 27,2-32,6-35,6 балла при легком, умеренном и тяжелом абузусе соответственно (р=0,056).

По мере нарастания тяжести абузуса выявлено достоверное увеличение выраженности ситуационной тревожности по тесту Спилбергера-Ханина (44:46:54 балла соответственно в указанных выше подгруппах) и депрессии по шкале Бека (13:17:22 балла); также отмечено (р<0,05) ухудшение качества жизни и нарастание степени лекарственно-поведенческой зависимости.

Структура злоупотребления наркотиков в нашем исследовании отличалась от таковой в зарубежных работах, что объясняется различной распространенностью отдельных анальгетических препаратов в разных странах и влиянием культуральных факторов. Так, J. Pascual и соавт. [24] описали следующую структуру злоупотребления: простые анальгетики - 34,7%, комбинированные - 27,8%, триптаны - 22,2%, опиоиды - 12,8%, эрготамина тартрат - 2,7%. M. Bigal и соавт. [8] выявили более высокую долю опиоидов (31%) и низкую - триптанов (9%). J. Zidwerc-Traykovich и соавт. [28] «сложный» абузус констатировали у 45% пациентов с ЛИГБ, самыми популярными среди препаратов были простые и комбинированные анальгетики (ими злоупотребляли более 80%), опиоиды принимали 3%. В нашем исследовании 47,6% пациентов злоупотреб­ляли комбинированными анальгетиками, 7,2% - НПВС, 11,9% принимали триптаны и у 33,3% был «сложный абузус». Следует отметить, что в тех случаях, когда пациенты принимали кодеин- и барбитурат-содержащие анальгетики, их доза оказалась недостаточной для развития наркотической зависимости.

Были получены сходные клинико-психологические профили пациентов с хронической ГБ, как злоупотребляющих, так и не злоупотребляющих анальгетиками: головная боль была практически ежедневной, носила смешанный характер, не различалась достоверно по качественным характеристикам, факторам-провокаторам и дополнительным симптомам. Одинаково высокой была представленность и коморбидных расстройств (аффективные нарушения, тревожно-депрессивное расстройство, нарушение сна, вегетативные нарушения, болевые синдромы различной локализации и мышечная дисфункция).

Пациенты с ЛИГБ чаще не работали (14%) по причине головной боли, что при условии одинаковой выраженности ГБ и коморбидных расстройств в группе сравнения с ХГБ без абузуса свидетельствует о более тяжелом течении заболевания и личностной значимости феномена ГБ в жизни пациентов с ЛИГБ.

Многими исследователями отмечено, что очень часто пациенты указывают на наличие в анамнезе стрессовых событий, предшествовавших злоупотреблению анальгетиками и хронизации ГБ [3, 7, 21, 27]. В нашем исследовании 12% пациентов с ЛИГБ отметили острую стрессовую ситуацию и 23% - наличие хронической стрессовой ситуации, предшествовавших хронификации ГБ, 33% - другие возможные причины ее хронификации.

При анализе анамнестических данных выявлено, что 70% пациентов с ЛИГБ в анамнезе имели мигрень без ауры или ее сочетание с ГБН (14%), инициальная ГБ у них раньше дебютировала (15,4 года) и более длительное время оставалась эпизодической (24,8 года по сравнению с 15,1 года при ХГБ). Пациенты с ХГБ, наоборот, чаще страдали ГБН и другими формами эпизодической ГБ, которая дебютировала в более позднем возрасте (22,3 года) и быстрее приобретала хронический характер. Полученные данные могут свидетельствовать о хронификации ГБ по причинам, не связанным с приемом анальгетиков, и что абузус - не причина, а следствие хронификации ГБ. Можно полагать, что различный удельный вес мигрени и ГБН в патогенезе абузусной головной боли и различные темпы хронификации под влиянием злоупотребления связаны прежде всего с патогенетическими особенностями этих первичных форм ГБ и соответственно разным поведением пациентов при приступе ГБ. Так, в возникновении боли при мигренозном приступе важную роль играют механизмы как периферической сенситизации (нейрогенное периваскулярное воспаление в результате активации тригемино-васкулярной системы), так и центральные (сенситизация тригеминальных нейронов и нарушение нисходящего контроля боли). Анальгетики, купируя развитие периферической сенситизации, препятствуют развитию центральной, таким образом играя профилактическую роль в хронификации ГБ, также способствуя формированию у пациентов определенного стереотипа поведения, направленного на ранний прием (как можно ближе к началу приступа ГБ) анальгетика. Этот стереотип поведения сохраняется и в дальнейшем способствует профилактическому приему анальгетиков, даже несмотря на их низкую эффективность. При ГБН ведущими являются центральные механизмы, а периферические (напряжение перикраниальных мышц) - выражены в меньшей степени или могут вовсе отсутствовать, поэтому анальгетики изначально малоэффективны и реже используются пациентами. Полученные данные требуют дальнейшего подтверждения. В пользу нашего предположения свидетельствуют и данные, опубликованные американскими учеными по результатам эпидемиологического исследования AMPP (American Headache Prevalence and Prevention Study) [9]: прием барбитуратов и опиатов в 2 раза повышает риск хронизации мигрени, прием триптанов не приводит к трансформации мигрени; данные по НПВС неоднозначны - они защищают от хронизации мигрени при малой частоте приступов и приводят к ней при частом приеме.

Отмечено, что пациенты с хронической ГБ, независимо от наличия или отсутствия абузуса, не отличались между собой по результатам проведенных нами психометрических исследований, за исключением выраженности лекарственно-поведенческой зависимости. Количественная оценка феномена поведенческой зависимости проведена нами впервые, особенности развития и течения лекарственно-поведенческой зависимости при ЛИГБ, а также при других формах цефалгии нуждаются в дальнейшем изучении. По-видимому, лекарственная зависимость (еще раз отметим, что пациенты принимали в основном комбинированные анальгетики в сочетании с триптанами и НПВС, поэтому речь не идет о наркотической зависимости) - это особый вид нарушения поведения, который требует и особых методов исследования для понимания причин его формирования. Для оценки выраженности поведенческих нарушений у пациентов с головной болью, связанных с приемом препаратов, мы предлагаем использовать разработанный нами «Субъективный опросник лекарственно-поведенческой зависимости», позволяющий объективизировать (количественно оценить) наличие и степень выраженности лекарственно-поведенческой зависимости, а также динамику данного показателя в процессе лечения.

В исследовании показано, что по мере увеличения длительности злоупотребления анальгетиками и хронической ГБ увеличивается количество принимаемых препаратов и их разнообразие (пациенты начинают принимать препараты различных групп: комбинированные анальгетики, триптаны, НПВС), нарастает степень социальной дезадаптации (увеличение числа неработающих пациентов по причине головной боли). Отмечено также, что по мере «утяжеления» злоупотребления появляется и становится практически облигатным феномен профилактического приема препаратов (он был отмечен и другими исследователями [7]). Наряду с этим было выявлено достоверное увеличение аффективных нарушений тревожно-депрессивного характера, других коморбидных расстройств, выраженности лекарственно-поведенческой зависимости, а также снижение качества жизни.

D. Saper и соавт. [26, 27] и A. Lake [20, 21] предложили разделение ЛИГБ на «простой» и «сложный» типы (на основании выраженности злоупотребления и коморбидных расстройств). Данное разделение, на наш взгляд, позволяет выбрать правильную тактику лечения таких пациентов и правильно распределить профилактические ресурсы.

В аспекте рассматриваемой проблемы особенно важно понимание причин формирования особого поведения пациентов с ЛИГБ. Такое понимание должно способствовать более качественному лечению этих пациентов и профилактике рецидивов заболевания после успешно проведенной терапии. Основным в терапии пациентов с ЛИГБ является не только правильно подобранное профилактическое лечение (с учетом наличия хронической ГБ и коморбидных расстройств), но и когнитивно-поведенческая терапия. Последняя может способствовать формированию поведения пациента, направленного на сокращение приема анальгетиков, использование патогенетически обоснованных лекарственных препаратов и, что особенно важно, избегание их профилактического приема.