Коморбидные тревожные расстройства отмечаются у многих пациентов с синдромом дефицита внимания гиперактивностью (СДВГ): 25—33% по сравнению с 6—10% в общей популяции детского населения, или в 2,1—4,3 раза чаще [7, 14]. По данным литературы [3, 15], чаще всего встречается генерализованное тревожное расстройство (ГТР) детского возраста, за которым следуют социальное и сепарационное тревожные расстройства; у дошкольников и младших школьников с СДВГ нередко наблюдаются простые и специфические фобии. При этом у одного пациента с СДВГ может быть выявлено несколько видов тревожных расстройств. При СДВГ в сочетании с тревожными расстройствами клиническая симптоматика бывает более выраженной. В этих случаях у детей отмечаются также значительные нарушения адаптации, социально-психологического функционирования и трудности школьного обучения [14]. Кроме того, было установлено [11] , что наличие тревожного расстройства видоизменяет основные симптомы СДВГ, в частности, приводит к снижению уровня импульсивности (трудностей торможения импульсивных реакций в условиях психологического тестирования). При этом снижение импульсивности при СДВГ в сочетании с тревожным расстройством обычно сопровождается ухудшением показателей внимания и рабочей памяти [10].

В недавно проведенном исследовании [12] оценивалось влияние сопутствующих тревожных расстройств на способность детей с СДВГ к саморегуляции поведения.

С этой целью с помощью опросника для оценки поведения и управляющих функций проводилось анкетирование родителей 4-х групп детей: с СДВГ в сочетании с тревожным расстройством, только с СДВГ, только с тревожным расстройством, группы контроля без указанных диагнозов. Согласно полученным результатам, имеющиеся симптомы тревожного расстройства не способствуют уменьшению характерных для СДВГ нарушений самоконтроля и поведенческого торможения, которые оказались наиболее значительными в 1-й группе. Одновременно у детей из всех трех групп с клиническими диагнозами были подтверждены сходные нарушения способности к переключению внимания, контроля эмоций и рабочей памяти. Таким образом, было констатировано увеличение трудностей регуляции поведения у пациентов с СДВГ при коморбидных тревожных расстройствах.

Для объяснения коморбидности СДВГ с тревожными расстройствами было предложено [10] несколько концепций: 1) формирование тревоги связано с постоянными неудачами, социально-психологической несостоятельностью пациентов с СДВГ; 2) нарушения внимания развиваются вторично на фоне повышенного уровня тревоги; 3) две формы расстройств имеют различную этиологию (в том числе детерминируются разными генами), но могут развиваться одновременно; 4) сочетание СДВГ и тревожного расстройства может представлять особое, пока не классифицированное расстройство, со своеобразными этиологией (особым сочетанием генов), течением и ответом на терапию.

Для лечения тревожных расстройств применяются препараты, относящиеся к группам транквилизаторов и антидепрессантов. Однако многие из них вызывают нежелательные эффекты, что ограничивает возможность их применения при СДВГ. В исследованиях последних лет показана высокая эффективность монотерапии гидрохлоридом атомоксетина при СДВГ с тревожными расстройствами [5, 9]. В ходе двойного слепого исследования D.Geller и соавт. [9] обследовали 176 пациентов 8—17 лет, которые были рандомизированы на 2 группы. В течение 12 нед пациенты 1-й группы получали терапию атомоксетином, 2-й — плацебо. На фоне лечения атомоксетином отмечен значительный регресс не только симптомов СДВГ, но также проявлений тревожных расстройств, оценивавшихся по специальным шкалам как врачами, так и самими пациентами. Тем не менее, поиск эффективных и безопасных средств для лечения СДВГ с сопутствующими тревожными расстройствами продолжает оставаться актуальной задачей.

Целью настоящего исследования явилась оценка терапевтического действия адаптола, назначавшегося в режиме монотерапии, при СДВГ с тревожными расстройствами у детей и подростков.

Адаптол (2,4,6,8-тетраметил-2,4,6,8-тетраазибицикло (3,3,0) октандион-3,7) относится к анксиолитикам, кроме анксиолитического оказывает вегетостабилизирующее действие, одновременно он обладает ноотропными свойствами и практически не вызывает побочных эффектов [2]. По химическому строению адаптол близок к метаболитам организма: молекула активного вещества состоит из 2 метилированных фрагментов мочевины, входящих в состав бициклической структуры. Адаптол влияет на активность структур, входящих в лимбико-ретикулярный комплекс, в частности, на эмоциогенные зоны гипоталамуса, а также оказывает действие на основные нейромедиаторные системы: ГАМК-, холин-, серотонин- и адренергическую, способствуя их сбалансированности и интеграции. Как показали исследования, адаптол оказывает основное влияние на катехоламинергическую систему, при этом он сочетает свойства дофаминпозитивного средства и своеобразного агониста-антагониста адренергической системы. Препарат не оказывает периферического адреноблокирующего действия.

Группа из 22 пациентов с СДВГ (19 мальчиков, 3 девочки) в возрасте от 7 до 15 лет была обследована в динамике в ходе лечения адаптолом, назначавшегося амбулаторно. Исследование было построено как открытое динамическое со сравнением 2 возрастных групп пациентов: детей 7—10 лет (13 человек) и подростков 11—14 лет (9).

Критериями включения в исследование были: подтвержденный диагноз СДВГ (рубрика F90 по МКБ 10 [4]); сочетание СДВГ с тревожным расстройством (тревожное расстройство в связи с разлукой в детском возрасте — F93.0; фобическое тревожное расстройство детского возраста — F93.1; социальное тревожное расстройство детского возраста — F93.2; генерализованное тревожное расстройство детского возраста — F93.8); отсутствие значимых сопутствующих соматических заболеваний в период исследования. Критериями исключения являлись: значительное снижение зрения и слуха; проявления хронических соматических заболеваний, анемии, эндокринных заболеваний (сахарного диабета, гипер- и гипотиреоза, др.); психические нарушения, обусловленные умственной отсталостью, аутизмом, аффективными расстройствами, психопатией, шизофренией; наличие неврологического заболевания: эпилепсии, детского церебрального паралича, наследственного заболевания с прогрессирующим течением; прием в течение 2 мес, предшествовавших исследованию, ноотропных, седативных, десенсибилизирующих препаратов, нейролептиков, антидепрессантов или других психоактивных средств; гиперчувствительность к любому из компонентов препарата, отказ пациента или его родителей от участия в исследовании.

Адаптол (АО Олайнфарм) назначался в режиме монотерапии, перорально, в форме таблеток по 500 мг, в суточной дозе 750—1500 мг (25—35 мг/кг массы тела), в 2 приема после еды. В начале лечения проводилось постепенное наращивание суточной дозы в течение 7—14 дней. Продолжительность терапии определялась индивидуально в зависимости от клинической динамики и составила от 1 до 3 мес. У 8 пациентов она составила 2 мес, у 9 пациентов — 3 мес; лишь у 5 пациентов лечение адаптолом было прекращено через 1 мес по желанию родителей, которые расценили его как недостаточно эффективное.

Оценка результатов терапии осуществлялась в процессе терапии с интервалами в 1 мес по сравнению с исходными данными шкалы симптомов СДВГ-IV [8], версия для родителей. Кроме общего балла рассчитывались результаты по 2 разделам: нарушения внимания и признаки гиперактивности—импульсивности. Для оценки проявлений тревожных расстройств применялась шкала детской тревоги SCAS [13], с помощью которой проводилось анкетирование родителей и пациентов; 38 вопросов анкеты характеризуют проявления панического расстройства и агорафобии, тревоги в связи с разлукой, страха физической травмы, социальной фобии, обсессивно-компульсивного расстройства, генерализованного тревожного расстройства. Каждый симптом оценивается по 4-балльной системе (0 — никогда; 1 —отмечается иногда; 2 — часто; 3 — постоянно), после этого рассчитываются оценки по шкалам и суммарный балл. Для определения выраженности симптомов оппозиционно-вызывающего расстройства поведения использовалась шкала оценки деструктивного поведения [1]. В качестве дополнительного метода оценки динамики состояния детей с СДВГ применялась шкала оценки функциональных нарушений, форма для заполнения родителями (WFIRS-P) [16]. Эта шкала разработана для оценки не только симптомов, но и степени выраженности трудностей в различных областях и видах активности. Она позволяет оценить уровень нарушений функционирования в 6 сферах: семья, учеба и школа, базовые жизненные навыки, самооценка ребенка, общение и социальная активность, поведение, сопряженное с риском. Степень нарушений определяется следующим образом: 0 — отсутствие нарушений, 1 — легкая, 2 — умеренная, 3 — значительная степень нарушений. Нарушения в каждой из 6 областей считаются подтвержденными, если хотя бы по двум показателям имеется оценка «2» или хотя бы по одному показателю оценка «3» [16].

При статистической обработке результатов использовали непараметрические методы, в частности Т-тест Вилкоксона для зависимых выборок.

Значимый регресс симптомов СДВГ, определявшийся по снижению общего балла по шкале СДВГ-IV [8] более чем на 25%, был отмечен у 16 из 22 пациентов. При этом у 8 положительный эффект терапии адаптолом был достигнут через 1 мес лечения, у 6 — через 2 мес и у 2 — через 3 мес. Таким образом, в 50% случаев для существенного уменьшения выраженности симптомов СДВГ потребовалась терапия адаптолом на протяжении 2—3 мес.

У 6 пациентов не было достигнуто снижения общего балла по шкале СДВГ-IV более чем на 25%, однако в 5 случаях по желанию родителей прием адаптола был прекращен через 1 мес и в 1 — через 2 мес лечения. Можно предположить, что терапевтический потенциал препарата в этих случаях не проявился полностью из-за недостаточных сроков лечения. Следует отметить, что ухудшения состояния и побочных явлений терапии не было зарегистрировано ни у одного пациента.

Динамика балльных оценок по шкале симптомов СДВГ-IV представлена на рисунке.

Показатели шкалы симптомов СДВГ-IV в процессе лечения адаптолом, баллы.

Общая балльная оценка по шкале симптомов СДВГ-IV уменьшалась от исходной (31,9±1,6 балла) до 26,4±1,7 балла через 1 мес лечения адаптолом, 20,6±2,1 балла — через 2 мес и 19,2±3,4 балла — через 3 мес (все изменения достоверны по сравнению с показателем до начала терапии, p<0,01).

Динамика симптомов тревожности по шкале детской тревожности SCAS [13] по данным анкетирования родителей и самих пациентов (суммарные баллы) приведена в табл. 1.

Таблица1

]]>

Следует подчеркнуть, что наряду с симптомами СДВГ и тревожности у включенных в исследование пациентов оказались достаточно выраженными проявления оппозиционно-вызывающего расстройства поведения. Поэтому особо значимым представляется регресс поведенческих нарушений, оценивавшихся по Шкале деструктивного поведения [1], который проявился уже через 1 мес лечения и далее становился достоверным через 2 и 3 мес терапии адаптолом.

Положительные изменения по шкале оценки функциональных нарушений WFIRS-P [16] (табл. 2)

Таблица2

]]>

Л.С. Чутко и соавт. [6], изучая эффективность адаптола в лечении пациентов 10—14 лет с СДВГ в течение 1 мес, установили, что при применении дозы 500 мг 2 раза в сутки за этот период происходит снижение гиперактивности и импульсивности при отсутствии значимых изменений внимания и времени реакции (авторы подчеркивают важность этого фактора, в отличие от побочного действия на сферу внимания у бензодиазепиновых транквилизаторов). Было сделано заключение, что адаптол можно использовать при лечении СДВГ в режиме монотерапии в случаях преобладания гиперактивности/импульсивности и в комплексной терапии при других типах заболевания, особенно в случаях сочетания СДВГ и тревожных расстройств.

В настоящем исследовании оценивалось терапевтическое действие адаптола, назначавшегося в виде монотерапии детям и подросткам с СДВГ в сочетании с тревожными расстройствами, в условиях более продолжительных сроков терапии — до 2—3 мес. При этом подтверждено положительное влияние адаптола на основные симптомы СДВГ. Уже в течение 1-го мес лечение приводило к достоверному регрессу симптомов гиперактивности и импульсивности, в дальнейшем этот эффект становился еще более выраженным. Клинические проявления нарушений внимания существенно уменьшались чуть позднее — на 2—3-м месяцах приема адаптола. Анксиолитическое действие препарата начинало проявляться с 1-го мес его приема и усиливалось во 2—3-й мес. Важно подчеркнуть, что одновременно у пациентов с СДВГ прослеживался заметный регресс проявлений оппозиционно-вызывающего расстройства поведения. Лечение адаптолом не сопровождалось побочными явлениями.

В результате через 2—3 мес терапии адаптолом у пациентов с СДВГ в сочетании с тревожными расстройствами достигалось улучшение показателей социально-психологического функционирования: через 2 мес — уменьшение трудностей в таких сферах, как учеба и школа, базовые жизненные навыки, общение и социальная активность, а также поведение, сопряженное с риском, через 3 мес — улучшение внутрисемейной ситуации.

Дополнительные сложности внутрисемейной, школьной и социальной адаптации у пациентов с СДВГ могут быть связаны с формированием сопутствующих (или коморбидных) расстройств, которые нередко развиваются на фоне СДВГ как основного заболевания. Известно, что развитие коморбидных расстройств у многих пациентов приводит к утяжелению клинических проявлений СДВГ, ухудшению отдаленного прогноза и снижению эффективности проводимого лечения [3].

Коморбидные расстройства при СДВГ могут быть отнесены к нескольким видам: экстернализированные (оппозиционно-вызывающее расстройство, социальное расстройство поведения), интернализированные (тревожные расстройства, расстройства настроения), когнитивные и двигательные нарушения. Как показало проведенное исследование, именно интернализированные (тревожные) расстройства часто в течение долгого времени не воспринимаются в полной мере или вообще не замечаются родителями пациентов, которые, в основном, обращают внимание на симптомы СДВГ и экстернализированных (поведенческих) нарушений. Поэтому врачу, занимающемуся обследованием пациента с СДВГ, важно не пропустить имеющихся эмоциональных нарушений, о которых не сообщают родители. Сочетание СДВГ с тревожными расстройствами требует специальных терапевтических подходов. При выборе средств фармакотерапии следует отдавать предпочтение тем препаратам, которые при назначении в режиме монотерапии могут оказывать положительное действие как на основные проявления СДВГ, так и на эмоциональные и поведенческие нарушения. К числу таких лекарственных средств относится адаптол, что получило дополнительное подтверждение в настоящем исследовании.