В течение многих лет внимание ученых обращала на себя связь между обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР) и преморбидными особенностями личности. Об этом писали E. Kraepelin [29] и П. Жанэ [6], представители психоаналитической школы предполагали общую этиологию ОКР и ананкастических черт личности [19, 23, 27, 28]. Широко распространено мнение о том, что к факторам риска развития ОКР относятся такие личностные свойства, как повышенное чувство ответственности [26, 44—47, 50] и избыточный перфекционизм [41, 42, 49]. Но указанную связь признают не все психиатры. Так, A. Lewis [33] отрицает значение обсессивно-компульсивных черт характера для развития ОКР.

В исследованиях последних лет обсуждается влияние брезгливости на развитие контаминационного типа ОКР [35, 38, 40, 52, 53]. При этом брезгливость в психологическом аспекте рассматривается в рамках ее связи с одной из базисных эмоций — эмоции отвращения [30, 36, 40]. Однако в клинических исследованиях ОКР [2, 16, 17, 37, 48] феномену брезгливости внимания практически не уделяется. Не выделяется феномен брезгливости как дезадаптивная черта характера и в современных классификациях психических болезней (МКБ-10, DSM-IV-ТR) [12, 22].

Известно, что одним из наиболее тяжелых вариантов ОКР является мизофобия (страх заражения, контаминации) [1, 4, 5, 9—11, 13, 14, 18, 33, 43]. Есть данные [1, 5, 8, 10, 18] о высокой частоте коморбидности мизофобии с шизофренией и ее связи в этих случаях с бредовыми расстройствами, кататонией, дефицитарными расстройствами. Последнее обстоятельство в известной степени затрудняет анализ соотношения конституциональных черт личности и ОКР.

Что касается мизофобии, формирующейся вне шизофрении, то еще L. Loewenfeld [34] писал, что стертые формы мизофобии, представляющие собой случаи избыточной брезгливости, не нарушающей жизненный уклад личности, довольно часто встречаются у женщин (к ним автор относит «манию чистоты» в отношении квартиры, предметов быта, одежды и собственного тела). В исследованиях последних лет (в большинстве эпидемиологических) выявлена достаточная распространенность легких форм ОКР, включая и страх контаминации, в общей популяции [24, 25, 51]. При этом некоторая часть лиц с ОКР не обращаются к психиатрам, либо попадают в их поле зрения в связи с сопутствующими расстройствами [24]. Можно предположить, что легкие формы контаминационных обсессий в большей степени взаимодействуют с личностной патологией, нежели «злокачественные навязчивости» (по Н. Ruеmke [43]).

Цель настоящего исследования — изучение связи между конституциональной брезгливостью, динамикой расстройств личности и формированием ОКР контаминационного типа.

В исследование были включены пациенты с контаминационными обсессиями из числа проходивших стационарное лечение или обратившихся за амбулаторной помощью в Отдел по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (руководитель — академик РАМН А.Б. Смулевич) Научного центра психического здоровья РАМН.

К мизофобии относили ОКР (по критериям МКБ-10), протекающие с преобладанием обсессий загрязнения и/или компульсий очищения. Отбирались пациенты с легкими формами контаминационных навязчивостей, соответствующими следующим критериям: 1) отсутствие влияния обсессивно-компульсивных симптомов на социальный статус; 2) ограниченность проявлений контаминационного ОКР отдельной ситуацией (ритуалы проявлялись только дома в присутствии ребенка, только в отношении еды или какого-либо особенно ценного предмета, и т.п.), сопровождающаяся возможностью в случае необходимости скрывать проявления ОКР; 3) психологическая «понятность» ритуалов в сложившейся жизненной ситуации пациента. Важным критерием включения была возможность сбора объективных сведений. Во всех случаях были опрошены ближайшие родственники (1—2 человека). Уточнены характерологические особенности родственников первой и второй степени родства.

В исследование не включались больные с органическими поражениями ЦНС, тяжелыми соматическими заболеваниями, признаками алкоголизма и зависимости от психоактивных веществ, в возрасте моложе 16 и старше 65 лет.

Изученную выборку составили 56 пациентов, 24 (43%) мужчины и 32 (57%) женщины, средний возраст которых был 29±6 лет.

Социодемографическая характеристика выборки: в браке состояли 39 (70%) больных, одинокими были 17 (30%); работали или учились 34 (61%), не работали — 22 (39%). Таким образом в выборке преобладали лица с сохранным социальным статусом, подавляющее большинство работали или получали образование, более половины состояли в браке. Среди обследованных инвалидов по психическому заболеванию не было. Приведенные данные косвенно свидетельствуют о достаточно благоприятной динамике обсессивно-компульсивных симптомокомплексов в изученных случаях.

Из отобранных пациентов 12 были обследованы амбулаторно, 44 госпитализированы. Длительность обсессивно-компульсивных расстройств с явлениями мизофобии, уточненная по анамнестическим данным, к моменту обследования составляла в среднем 4,1±2,6 года. Средняя частота госпитализаций в среднем составляла 0,18 в год. Нередко поводом для обращения служили не контаминационные обсессии, а присоединение навязчивостей контрастного содержания, встраивающихся в структуру мизофобии.

В ходе исследования у наблюдавшихся больных было выделено 3 основных типа контаминационных обсессий: 1-й тип — мизофобия (в традиционном понимании термина — «фобия отвращения»), 2-й тип — контаминационные нозофобии, 3-й тип — компульсии очищения.

Мизофобия, или фобия отвращения имелась у 13 больных, 7 мужчин и 6 женщин, средний возраст которых был 28±6 лет.

Клиническая картина ОКР этого типа характеризовалась патологической брезгливостью со страхом контакта с любыми загрязняющими субстанциями, а также стойким избеганием «грязных» объектов и всего, что с ними связано. При данном типе ОКР формируются защитные ритуалы, представляющие собой сложную, специально разработанную систему очистительных мероприятий.

В качестве ведущих характеристик преморбидной личности у пациентов данного типа выступают ананкастические (обсессивно-компульсивное расстройство личности) и тревожные (избегающее расстройство личности) черты. Явления перфекционизма, характерные для всех трех типов в целом, выступают совместно с чертами неуверенности и склонностью к быстрому формированию тревожных опасений. Стремление к повышенному контролю сочетается с опасениями возможной неудачи, неуверенностью в своих силах. Чрезмерная педантичность и скрупулезность в делах во многом основана на страхе допустить ошибку и опасениях, что эта ошибка приведет к каким-либо неблагоприятным последствиям. Почти во всех наблюдениях обследованные с детства демонстрировали склонность к сомнениям, а в половине случаев — бытовым «перепроверкам» и/или ритуалам «загадывания на удачу». Последние, однако, субъективно рассматриваются не как болезненные проявления, а скорее, как способ лучшего контроля над ситуацией.

Формирование клинически очерченной мизофобии в большинстве случаев происходит на фоне длительно существующей психогении: некомфортные условия проживания, уход за тяжелобольным родственником, хроническое инфекционное заболевание у кого-то из домашних, появление в доме новорожденного ребенка, проблемы с пищеварением (например, явления синдрома раздраженной толстой кишки). В качестве триггерного фактора выступает объективная необходимость придерживаться повышенных мер гигиены, сопряженная с тревожными опасениями допустить оплошность, не выполнить необходимое в полном объеме. Для данного типа контаминационных обсессий характерна их известная парциальность — как правило, объектом чрезмерных опасений становится жилье пациента, в то время как пребывание на улице или в общественных местах не расценивается как критическая ситуация.

Длительность наблюдающихся обсессивно-компульсивных проявлений на момент исследования составляла до 10 лет (в среднем 4,7 года), что нередко превосходило период указанной неблагоприятной внешней обстановки.

Контаминационные нозофобии^[1] — были выявлены у 35 наблюдавшихся — 14 мужчин и 21 женщины, средний возраст 29±5 лет.

Они характеризуются страхом проникновения в организм определенных патогенных микроорганизмов, стойким избеганием контакта с пугающими субстанциями или их возможными переносчиками и формированием системы защитных ритуалов в форме очистительных мероприятий.

В качестве ведущих характеристик преморбида у пациентов данного типа выступают ананкастические (обсессивно-компульсивное расстройство личности) и нарциссические (в некоторых случаях истерические) черты. Явления перфекционизма (в отличие от пациентов, отнесенных к первому типу) во многом связаны с завышенной самооценкой, стремлением не столько к чрезмерному контролю над ситуацией, сколько к достижению «идеального» результата. Повышенное внимание к деталям, педантизм во многом основан на собственных представлениях о том, как должно выполняться то или иное дело. Другой стороной личностного склада является повышенная впечатлительность, богатое воображение в сочетании с реактивной лабильностью, склонностью к формированию транзиторных тревожных реакций в ответ на психогенные вредности. У некоторых пациентов, отнесенных к данному типу, регистрируются психогенные (чаще, ипохондрические) фобии, хотя и носящие кратковременный характер, но сопровождающиеся яркими образными представлениями и выраженным аффектом тревоги.

Как правило, эпизоды контаминационных нозофобий развиваются остро, зачастую после психогенной провокации (просмотренная телепередача, известие о тяжелой болезни кого-то из знакомых, контакт с потенциальным источником заряжения и т.п.). В некоторых случаях повторные обострения характеризуются новым денотативным комплексом, как правило, связанным с содержанием соответствующего психогенного фактора. Обсессии рассматриваемого типа протекают в виде очерченных во времени эпизодов с преобладанием тревоги, их длительность в среднем составляла 1,5±0,9 года.

Среди ритуалов при ОКР 2-го типа преобладают действия, направленные на обеззараживание: используются дезинфицирующие и защитные (маски, перчатки) средства в борьбе с инфекцией или для предотвращения попадания в организм вредных субстанций. Как правило, содержание опасений отражает страх заражения определенными контагиозными, особенно опасными заболеваниями (СПИД, гепатит, бешенство, вирусный энцефалит и др.).

Следует отметить, что в отличие от ипохондрических фобий, пациенты не склонны обнаруживать у себя признаки пугающих их заболеваний, внимание направлено вовне, на поиск возможных внешних источников опасности. В подавляющем большинстве случаев они мало осведомлены о клинической картине инфекционной болезни и не предпринимают попыток специфического лечения предполагаемых расстройств.

Нередко случаи контаминационной нозофобии осложнялись встраиванием в их структуру навязчивостей контрастного содержания. Так, к опасениям заражения венерической болезнью присоединяется страх потери контроля над своими поступками, намеренном заражении себя и своих близких.

Как и при 1-м типе ОКР, уклад жизни больных при этом типе навязчивостей не полностью подчинен страхам и ритуалам. Нередко они умело скрывают проявления ОКР на публике, продолжают, несмотря на максимальную выраженность расстройств, посещать работу, учебу, ходить в рестораны, хотя в то же время в домашней обстановке могут отказываться от еды из страха заражения, и посвящать большую часть свободного времени выполнению ритуалов.

Компульсии очищения имелись в 8 наблюдениях, у 5 мужчин и 3 женщин, средний возраст которых был 25±4 года.

В изученных наблюдениях речь идет о двигательных навязчивостях, представленных повторными актами очищения, выполняемыми вне связи с какими-либо фобическими образованиями.

В качестве ведущих характеристик преморбида у пациентов данного типа выступают ананкастические (обсессивно-компульсивное расстройство личности) и шизоидные черты. Пациенты из этой группы наблюдений наиболее полно соответствуют классическому описанию ананкастического расстройства личности [48]. Пациентам свойственны утрированный консерватизм, ригидность, приверженность строгим, давно определенным правилам поведения, склонность к монотонной активности, трудности переключения с одного вида деятельности на другой. Перфекционизм не связан ни с повышенным уровнем тревоги, ни с нарциссическим стремлением к идеалу, в его основе лежит тенденция к четкому и правильному следованию устоявшемуся стереотипу поведения. В качестве еще одной характерной преморбидной черты можно назвать склонность к формированию двигательных ритуалов (пациенты особым образом переступают через порог, трещины на асфальте и пр.).

Развитие обсессивно-компульсивных проявлений 3-го типа, в отличие от обсессий 1-го и 2-го типа, происходит, как правило, аутохтонно. В изученных наблюдениях речь идет о компульсиях, представленных повторными двигательными актами очищения. Потребность в их выполнении сопряжена с «сенсорным феноменом» (по A. Okasha [39]) — трудноописуемым телесным ощущением, неопределенным чувством незавершенности, неполноты, недостаточно правильного выполнения действия. Компульсивные движения продолжаются вплоть до особого ощущения правильного и точного выполнения действия — just right феномен [31, 32]. Потребность в повторе действия возникает при выполнении любого двигательного акта — мытье рук, одевание, включение и выключение электроприборов. Пациенты, как правило, не способны вербализовать причину побуждения к повторным действиям. В составивших данную группу наблюдениях преобладало повторное мытье рук (реже — всего тела либо каких-либо предметов: техники, посуды и т.д.). При том, что повторные компульсивные акты могут затрагивать почти любую сферу деятельности больных, именно очистительные и гигиенические процедуры становились наиболее критичными. Иными словами, речь идет о многообразных двигательных навязчивостях, среди которых явно доминируют компульсиии, связанные с очищением.

Анамнестические сведения показали наличие преморбидных черт брезгливости у пациентов всех 3 групп (с 3 типами ОКР), что определялось субъективными и объективными указаниями на повышенную чувствительность при контакте (как непосредственный, так и ассоциативный) с объектами или ситуациями, вызывающими чувство отвращения, и тенденцией к их избеганию. Пациенты описывают «непереносимость» целого спектра неприятных предметов и объектов, переживаний, безнравственных ситуаций.

У значительной доли пациентов брезгливость выявлялась на протяжении нескольких предшествующих поколений (как правило, по одной линии), о которых удается собрать сведения.

В трех изученных группах выявлены разные варианты сочетания брезгливости с личностными характеристиками.

У пациентов с мизофобией (1-й тип) феномен брезгливости неразрывно связан со склонностью к тревожным опасениям. С детства они уделяют повышенное внимание потенциально опасным для организма объектам и ситуациям: следят за свежестью продуктов питания, испытывают чувство отвращения к незнакомым видам пищи; предпочитают избегать риска радиоактивного облучения даже в небольших дозах, например, по возможности стараются избежать рентгенодиагностических манипуляций, выезда в неблагоприятную местность. Развитие мизофобии в изученных случаях идет по механизму усиления преморбидно свойственной брезгливости. В качестве основного клинического проявления выступает хроническая тревога, чувство незавершенности и недостаточности действий, что способствует увеличению количества стимулов, вызывающих брезгливость, и усилению склонности к избеганию и защите от них. Таким образом, динамика обсессивно-компульсивных расстройств по типу мизофобии характеризуется постепенным амальгамированием психопатологических проявлений (повышенная тревожность и настороженность к соблюдению гигиенических норм) с конституционально свойственными чертами брезгливости. Пациенты формально признают необоснованность своих опасений, но не испытывают существенного дискомфорта от избыточных гигиенических мероприятий. Стойкое персистирование обсессий этого типа не приводит к выраженным изменениям в адаптации.

Феномен брезгливости в группе контаминационных нозофобий связан с повышенной впечатлительностью и реактивной лабильностью. С детства возможное загрязнение или заражение возводится в ранг катастрофы, им сопутствуют яркие образные представления последствий — некрасивый внешний вид вследствие загрязнений и отсутствие образцовой чистоты окружающей обстановки ведут к представлениям о собственной несостоятельности, негативном отношении и осуждении со стороны окружающих; малейшие повреждения кожи или косвенные указатели на нарушение целостности телесной оболочки (внешний вид ран и крови, сцены убийства в кино, вид свежего мяса) вызывают образы тяжелых болезней и смерти. Эмоция отвращения возникает в ответ на стимулы, не соответствующие эстетическим представлениям пациентов, которые вследствие перфекционизма нередко оказываются утрированными.

В отличие от обсессий 1-го типа, развитие обсессивно-компульсивного синдрома не сопровождается усилением конституционально обусловленной брезгливости и расширением спектра вызывающих ее стимулов, а сопряжено с формированием новых форм защитно-ритуального поведения (направленные на предотвращение контактов с пугающими субстанциями и ритуалами очищения). По минованию ограниченных во времени эпизодов ОКР формируется ремиссия, в структуре которой выявляется лишь свойственная пациентам с детства конституциональная брезгливость.

Феномен брезгливости в группе компульсий очищения сопряжен с определенными ригидными установками, как правило, берущими начало в семейных традициях, с четким соблюдением давно устоявшихся правил гигиены и ведения домашнего хозяйства, часть из которых уже заведомо имеет характер ритуалов по типу «моторного перфекционизма» [7]. Так, например, выделяется список «особенно грязных» дел, после которых руки необходимо мыть несколько раз, у каждого члена семьи имеется собственная посуда, разрабатываются особые правила хранения продуктов. Нередко уборка по дому происходит в виде особого ритуала — формируется строгая последовательность действий, не позволяющая упустить из виду ни одного загрязненного предмета, тщательнейшим образом обрабатывается посуда и другие предметы, связанные с приемом пищи, а также сантехника.

Явления повышенной брезгливости, регистрируемые задолго до манифеста заболевания, как и при 2-м типе, не претерпевают существенных изменений и проявляются в картине компульсий в результате преобладания ритуалов очищения. В данных наблюдениях взаимосвязь конституциональной брезгливости и обсессивно-компульсиных феноменов реализуется исключительно на денотативном уровне.

При анализе связи между преморбидными личностными особенностями пациентов с конституциональной брезгливостью и последующим развитием контаминационных обсессий был выявлен полиморфизм личностных проявлений. Несмотря на то что во всех случаях обнаружены некоторые черты ананкастического склада (явления утрированного перфекционизма, ригидность, повышенная потребность в контроле, консерватизм, склонность к сомнениям), в целом преморбидные особенности больных с разными типами контаминационных обсессий характеризуются различными личностными характеристиками — проявлениями тревожного (избегающее), истерического (нарциссическое) и обсессивно-компульсивного расстройств личности.

Черты брезгливости стойко сохраняются в клинической картине во всех изученных случаях. Они не имеют тенденции к изменению (2-й и 3-й типы), либо изменяются лишь количественно (1-й тип).

Было установлено, что формирование обсессивно-компульсивных расстройств происходит при участии конституциональной патологии. При этом клинические характеристики ОКР во многом соотносятся с преморбидным личностным складом, а денотативный комплекс — с конституциональным феноменом брезгливости. Следует также отметить, что уровень взаимодействия обсессивно-компульсивных проявлений с феноменом конституциональной брезгливости неодинаков: при 1-м типе (мизофобия) формируются коморбидные связи с образованием общих симптомов, при 2-м и 3-м типах — перекрывание только на уровне денотата навязчивостей.

Можно предположить, что брезгливость — это не патохарактерологический склад, а стойкая конституциональная личностная особенность, вносящая вклад в развитие контаминационных обсессий.

Нозологическая квалификация изученных случаев показала, что в большинстве наблюдений (46 больных; 82%) речь идет не об эндогенном заболевании, а динамике личностной патологии. В пользу этого свидетельствует благоприятное течение расстройств, не сопровождающееся стойкими нарушениями в адаптации пациентов, а также то, что по миновании обострений не наблюдается формирования каких-либо негативных симптомов. В этих случаях можно говорить о динамике по механизму развития личности: развитие с выявлением обсессий по П.Б. Ганнушкину [3], расстройство личности со склонностью к выявлению позитивных психопатологических феноменов по А.Б. Смулевичу [15].

Однако в 10 случаях (1 — мизофобии, 2 — обсессий экстракорпоральной угрозы, 7 — компульсий очищения) состояние было квалифицировано в рамках вялотекущей (психопатоподобная) шизофрении. В пользу такой квалификации свидетельствует отчетливая динамика патохарактерологических нарушений — нарастающий эгоцентризм, тенденции к грубому манипулятивному поведению [20]. Эмоциональные реакции у больных этой группы были шаблонны, гипертрофированы, сопровождались позерством и манерностью, а изменения личности в целом в значительной степени характеризовались расстройствами шизоидного спектра. Среди последних на первый план выступало обеднение внутреннего мира, отсутствие глубоких интересов и интеллектуальной продукции с нарастанием аутизма, астенизации, расстройств мышления и редукцией энергетического потенциала [21]. Тем не менее не было выявлено грубых дефицитарных изменений, свойственных шизофрении, протекающей по типу «злокачественной болезни навязчивостей» [43], а также нарастания и утяжеления собственно обсессивно-компульсивной симптоматики. В связи с этим можно говорить о том, что в изученных случаях речь идет о течении, реализующемся преимущественно в сфере личностной патологии («шизофрения — развитие» в противовес «шизофрения — процесс», как это наблюдается при злокачественных навязчивостях).

Таким образом, брезгливость является чертой личности, конституционально обусловленной, на основе которой формируются обсессивно-компульсивные феномены, входящие в структуры патологического развития личности.