Одной из актуальных проблем клинической медицины, имеющих отношение к патологии нервной системы, является переживаемость мозгом тотальных и фокальных ишемических повреждений. Даже в случае относительно краткосрочных (менее 60 с) аноксических и гипоксических эпизодов последствия последних часто оказываются не только клинически значимыми вследствие развития неврологического и когнитивного дефицита, но и фатальными — с развитием глубокой инвалидизации или летального исхода. Клинический и патоморфологический анализ показал гетерогенность постгипоксических церебральных повреждений, в том числе в кардиохирургии. Нейропсихологические и психофизиологические исследования последних лет показали, что после операций на открытом сердце может развиваться различная неврологическая и когнитивная симптоматика, которая не всегда объясняется исключительно микроэмболиями церебральных сосудов. Нередко расстройства церебральных функций носят мультимодальный характер и не соответствуют морфофункциональным нарушениям.
Перед авторами рецензируемого издания стояла сложная задача: систематизировать предшествующий опыт физиологических и клинических исследований кардиохирургических больных, проанализировать взгляды различных научных школ на этиологию, патогенез и клинические проявления церебральной патологии после операции на открытом сердце, оценить эффективность существующих подходов к ее диагностике и терапии. Руководство «Неврология в кардиохирургии» (2007, 2011) — первое за последнее десятилетие систематическое изложение суммы знаний в данной области (после отдельных работ Л.О. Бадаляна, Ю.Л. Шевченко, М.М. Одинака и др.).
Руководство состоит из введения, одиннадцати глав и заключения, а также списка основных терминов и источников литературы.
В первой главе авторы рассматривают ишемию головного мозга в качестве ведущего фактора развития неврологических и психических расстройств у кардиохирургических пациентов. Обсуждается возможность индуцирования осложнениями искусственного кровообращения (неадекватное кровоснабжение, воспалительно-лимфоэмболическое клеточное повреждение, метаболические нарушения) системных патологических эффектов. Подчеркивается, что церебральная патология, реализующаяся наиболее часто в форме острой глобальной ишемии мозга, при искусственном кровообращении обусловлена двумя основными патологическими механизмами: измененной церебральной перфузией и массивной мозговой микроэмболией. Рассматривается также хроническая глобальная ишемия мозга у кардиохирургических больных, обсуждаются общие и частные закономерности распада высших психических функций при сосудистых деменциях. Описаны нарушения поведения у кардиохирургических больных с разной локализацией ишемических очагов при острой глобальной ишемии мозга. Описываются клинические картины мультиинфарктной сосудистой деменции и субкортикальных атеросклеротических энцефалопатий у больных ишемической болезнью сердца.
Вторая глава посвящена стратегии защиты мозга во время операций на сердце. Приводится краткий очерк по физиологии головного мозга, представлены патофизиологические изменения при гипоксии, обсуждаются этиологические и патогенетические аспекты повреждений головного мозга в условиях искусственного кровообращения и стратегии нейропротекции с учетом многолетних исследований, проводимых Новосибирским научно-исследовательским институтом патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина, рассматривается церебральный метаболизм при гипотермии.
В третьей главе приводится клиническая характеристика обследованных больных и использованных методов исследования, которые представляются достаточными по объему и корректными и валидными по отношению к анализируемым группам пациентов. Современны и адекватны также методы статистической обработки.
В четвертой главе рассматриваются послеоперационные расстройства деятельности ЦНС. Выявлена более высокая чувствительность к воздействию острой глобальной ишемии мозга структур, детерминирующих сукцессивную составляющую высших психических функций, особенно левополушарных премоторных областей, а также субкортикальных структур передних отделов больших полушарий. По данным авторов, левополушарная «акцентуация» дисфункции доминирует над правополушарной. Наиболее отчетливо это отмечено в нарушениях динамической составляющей высших психических функций, что соответствует психофизиологическим данным исследований последних лет. Представлены неврологические и нейрокогнитивные расстройства после первичных и повторных операций при приобретенных пороках сердца. Выявленные неврологические и нейропсихологические нарушения отражают признаки морфофункционального разобщения лобных и теменных областей преимущественно в правом полушарии и дефицитарность в работе энергетического блока мозга (по классификации А.Р. Лурия).
С этими данными согласуются и результаты электроэнцефалографического исследования. Выявленные на основании проведенных психофизиологических тестов нейродинамические нарушения, в большей степени выраженные у повторно оперируемых больных, указывают на дисфункцию премоторных зон мозга и их связей с глубинными стволовыми структурами, ретикулярной формацией. Безусловный интерес представляют данные о расстройствах сознания у пациентов, перенесших кардиохирургические операции в условиях экстракорпорального кровообращения и способы их коррекции.
В пятой главе анализируются факторы операционного риска и приводится неврологическая характеристика пациентов в раннем послеоперационном периоде. Показано негативное влияние длительного (особенно более 180 мин) искусственного кровообращения (ИК) на церебральные функции больных. Оригинальным представляется выявление с помощью факторного анализа диагностического значения неврологических симптомов в зависимости от длительности ИК и среднего артериального давления (АД). Обоснованным является вывод о преобладании в условиях длительного ИК негативного воздействия эпизодов падения среднего АД на левополушарные и глубинно-стволовые структуры с характерными неврологическими и когнитивными расстройствами.
В шестой главе рассмотрены синдромы гипоксической энцефалопатии в кардиохирургии: энцефалопатический, судорожные, внутричерепной и церебральной венозной гипертензии, замедленного восстановления сознания при гипоксической и метаболической энцефалопатиях. Особый интерес представляют выделенные в рамках гипоксической энцефалопатии синдромы деменции, которые должны учитываться при решении вопросов экспертно-медицинского характера.
В седьмой главе рассматривается патогенез церебрального инсульта у кардиохирургических больных. Подчеркивается негативная роль (как частой причины нарушений мозгового кровообращения) церебральных эмболий кардиального происхождения при септическом эндокардите, наличии искусственных клапанов сердца.
В восьмой главе авторами подробно рассмотрена дифференцированная интенсивная терапия церебральных осложнений в кардиохирургии: указываются показания и противопоказания к применению различных методов лечения, сроки их назначения, требуемое материально-техническое обеспечение, описание методов интенсивной терапии, а также анализ эффективности последних.
Представляется оригинальной девятая глава, посвященная вопросу экстракорпоральной детоксикации в лечении гипоксических энцефалопатий. Делается важный вывод, что методом выбора в лечении острой почечной/полиорганной недостаточности, сопровождающейся развитием или угрозой отека мозга, является постоянная заместительная почечная терапия, способствующая разрешению энцефалопатий не менее чем в 60—65% случаев.
В десятой главе рассмотрены возможности церебральной оксиметрии, транскраниальной допплерографии, электроэнцефалографии и метода вызванных потенциалов мозга в кардиохирургии. Особо важными представляются используемые в последние годы и рассмотренные в данной главе психофизиологические методы исследования в кардиохирургии, поскольку с их помощью удается объективизировать особенности и характер когнитивного дефицита, что в свою очередь позволяет индивидуализировать реабилитационную программу пациентов.
Наконец, в одиннадцатой главе рассматриваются некоторые теоретические аспекты и перспективные направления исследований в кардиохирургической неврологии. Исключительно интересной является попытка авторов показать ассоциативную и фрактальную реакцию мозга на действие факторов острой глобальной ишемии мозга.
В руководстве не только подведен итог 30-летних исследований авторов, но и раскрыты перспективы для будущих научных неврологических разработок в кардиохирургии.
Руководство написано доступным, хорошим литературным языком, богато иллюстрировано таблицами, схемами, рисунками и фотографиями. К сожалению, тираж руководства невелик — 500 экземпляров, что делает его библиографической редкостью.
В заключение следует отметить, что рецензируемое руководство, отражая формирование нового направления в клинической неврологии и других нейронауках, представляет значительный интерес для неврологов, реаниматологов, кардиохирургов, врачей функциональной диагностики, психиатров, нейропсихологов и психофизиологов.
Проф. В.В. Шпрах (Иркутск)