Сахарный диабет (СД) — одна из наиболее актуальных медицинских и социальных проблем. В 2010 г. в мире, по данным ежегодного доклада ВОЗ, число больных с СД составило более 250 млн [15]; в Российской Федерации —3,16 млн [12]. К 2030 г. в мире ожидается увеличение количества больных СД до 380 млн человек [15]. Одним из частых осложнений СД является диабетическая полинейропатия (ДПН). На момент первичной диагностики СД клинические признаки ДПН выявляются у 8—12% пациентов, спустя 20 лет — у 50%, а при применении электронейромиографии (ЭНМГ) исследования вегетативных функций и количественной оценки чувствительности — у 90% [5].

Факторы риска ДПН делятся на немодифицируемые (пожилой возраст, генетическая предрасположенность — полиморфизм генов альдозоредуктазы, длительность СД, высокий рост) и модифицируемые (уровень гипергликемии, артериальная гипертензия, дислипидемия, курение и злоупотребление алкоголем) [19]. Важнейшую роль в патогенезе ДПН играет гипергликемия, ее значимым звеном является ишемия нервных волокон, связанная с микроангиопатией, определенную роль играют также иммунные нарушения (повышенная продукция провоспалительных цитокинов) и генетическая предрасположенность [5, 19].

Существует несколько форм ДПН. Наиболее частая — дистальная полинейропатия, характеризующаяся преимущественным поражением нижних конечностей. Клинически она проявляется чувствительными расстройствами по типу носков или чулок, позднее могут присоединяться двигательные и вегетативные нарушения. Наличие диабетической дистальной полинейропатии (ДДПН) повышает риск развития синдрома диабетической стопы. Нейропатический болевой синдром при ДДПН, по данным различных исследований [18, 20], выявляется в 3—32% наблюдений, характеризуется разнообразными проявлениями и значительно снижает качество жизни пациентов.

Основными препаратами для лечения болевого синдрома при ДДПН являются антидепрессанты, антиконвульсанты, опиоиды и местные анестетики [3]. Антидепрессанты (в первую очередь с трициклической структурой) высокоэффективны [16], но их применение ограничено рядом побочных эффектов: кардиотоксическим, ортостатической артериальной гипотензией, нарушением аккомодации, изменениями состава крови и др. При лечении амитриптилином число больных, которых нужно пролечить, чтобы получить эффект у одного пациента (NNT), колеблется от 2,1 до 2,4, при этом число больных, которых нужно пролечить, чтобы получить побочный эффект у одного пациента (NNH), в среднем составляет 2,7. Наряду с медикаментозными методами для лечения боли при ДДП применяют немедикаментозные: рефлексотерапию, бальнеотерапию, магнитотерапию, чрескожную электронейростимуляцию и электростимуляцию спинного мозга [5].

Одним из методов купирования болевого синдрома, применяющимся в клинической практике уже несколько десятилетий, являются внутрикостные блокады (ВКБ) [6—8, 11]. Они зарекомендовали себя как безопасный и эффективный метод при лечении поясничного, шейного и грудного остеохондроза, заболеваний суставов [7, 9], лечении пациентов с вертеброкардиальным синдромом [2], тригеминальной невралгией [4] и после операций на позвоночнике [10]. Предполагается, что клиническая эффективность ВКБ связана со снижением внутрикостного давления за счет микроостеоперфорации компактного вещества кости и блокированием местным анестетиком внутрикостных рецепторов. Другими факторами, способствующими лечебному эффекту, могут быть раскрытие запустевающих резервных сосудов лекарственным раствором, введенным под давлением, рефлекторное расширение постоянно функционирующих сосудов, воздействие анестетика на окружающие кость мягкие ткани через систему венозных анастомозов и регенерация в результате микроостеоперфорации с улучшением локальной микроциркуляции на протяжении 4—6 нед после блокады [17].

Цель исследования — сравнение эффективности внутрикостных блокад и амитриптилина в комплексном лечении болевого синдрома у пациентов с ДДПН.

Наблюдали 44 пациента (37 женщин и 7 мужчин), страдавших СД 2-го типа с болевой формой ДДПН. Больные были разделены на 2 группы по 22 человека в каждой. Пациенты основной группы (3 мужчины и 19 женщин) с целью купирования болевого синдрома получали ВКБ в комплексе с внутривенным введением пентоксифиллина и внутримышечным — тиамина. В этой группе для лечения СД диетотерапию применял 1 пациент, пероральные гипогликемические средства — 11, инсулинотерапию — 6, комбинированное лечение (инсулинотерапия + пероральное гипогликемическое средство) — 4. Пациенты контрольной группы (4 мужчины и 18 женщин) получали амитриптилин внутрь в дозе 50 мг/сут в течение 1 мес в комплексе с внутривенным введением пентоксифиллина и внутримышечным — тиамина. Лечение СД у этих больных включало диетотерапию — у 1 больного, пероральные гипогликемические средства — у 12, инсулинотерапию — у 6, комбинированное лечение (инсулинотерапия + пероральное гипогликемическое средство) — у 3.

Основная и контрольная группы пациентов были сопоставимы по возрасту, уровню гликированного гемоглобина, длительности течения и проводимому лечению СД (табл. 1).

Таблица1

Диагноз болевой формы ДДПН подтверждали неврологическим осмотром с оценкой по опроснику для диагностики нейропатической боли DN4 (Douleur Neuropathique en 4 questions) [14], исследованием вибрационной чувствительности градуированным камертоном с частотой 64/128 Гц и ЭНМГ-обследованием. Степень тяжести ДДПН оценивали по шкале общего счета симптомов TSS (Total Symptoms Score) [13]. Оценку выраженности болевого синдрома проводили с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ); также по ВАШ в баллах изучали его отдельные характеристики: жжение, стреляющие, ноющие боли, покалывание и судороги; кроме того, по ВАШ оценивали выраженность аллодинии, динамической и статической гипералгезии (при наличии).

При проведении ВКБ 8,0 мл 1% раствора лидокаина вводили в губчатое вещество следующих костных образований: внутренняя и наружная лодыжки, проксимальный эпифиз большеберцовой кости, головка малоберцовой кости, задняя верхняя подвздошная ость. Места для блокад выбирали в зависимости от клинических проявлений болевой ДДПН и анатомических особенностей конкретного пациента. ВКБ, как правило, выполняли через день. Курс лечения включал 2—8 блокад, по 1—4 блокады в указанные костные образования правой и левой нижней конечности. Эффективность ВКБ оценивали путем анализа динамики неврологических проявлений, показателей ВАШ и шкалы TSS до и после курса терапии.

Статистический анализ полученных данных проводили с помощью программы SPSS 11.0. Применяли критерий Колмогорова—Смирнова для проверки нормальности распределения, критерий Стьюдента для независимых и для зависимых (парных) выборок.

В основной группе при лечении болевого синдрома методом ВКБ (всего выполнено 118 ВКБ) осложнений не было.

В обеих группах при поступлении пациенты предъявляли жалобы на жжение, жгучие, стреляющие и ноющие боли в стопах, покалывание в стопах и голенях, судороги в икроножных мышцах и бедрах. Боли, жжение и судороги усиливались в покое и ночью. До курса лечения в основной группе средний балл по опроснику нейропатической боли DN4 составил 7,4±1,4, в контрольной — 7,1±1,2 (группы сопоставимы по выраженности нейропатического компонента боли); средний балл по шкале TSS также не различался между группами и до лечения составил в основной группе — 10,96±4,43, в контрольной — 9,90±2,51, что соответствовало ДДПН тяжелой степени выраженности. В основной группе аллодиния была выявлена у 8 (36,4%) пациентов и составляла 5,8±1,0 балл, динамическая гипералгезия — у 6 (27,3%) — 5,5±1,5 балла, статическая гипералгезия — у 3 (13,6%) — 4,7±1,5 балла. В контрольной группе аллодиния была диагностирована у 3 (13,6%) пациентов и составляла 6,3±1,3 балла, динамическая гипералгезия — у 4 (18,2%) — 7,5±1,1 балла, статическая гипералгезия — у 2 (9,1%) — 5,5±0,5 балла. При анализе отдельных характеристик боли по ВАШ у всех пациентов болевой синдром сопровождался ощущениями сильного жжения и покалывания, выраженными ноющими и стреляющими болями, а также болезненными сокращениями икроножных мышц и мышц бедер (судорог) (табл. 2).

Таблица2

]]>

После курса лечения в обеих группах было отмечено достоверное (p<0,05) улучшение состояния больных. Наблюдалось уменьшение степени тяжести ДДПН при оценке среднего балла по TSS; при этом в основной группе итоговый балл составил 3,90±2,46 (легкая степень), в то время как в контрольной — 6,36±2,33 (средняя степень) (р=0,001).

После курса лечения в основной группе аллодиния была выявлена у 4 (18,2%) пациентов и составляла 1,4±1,7 балла, динамическая гипералгезия — у 3 (13,6%) — 1,0±1,5 балла, статическая гипералгезия — у 1 (4,6%) — 0,3±0,6 балла. В контрольной группе аллодиния была выявлена у 2 (9,1%) пациентов и составляла 2,3±2,5 балла, динамическая гипералгезия — у 3 (13,6%) — 3,3±2,4 балла, статическая гипералгезия — у 2 (9,1%) — 4,5±0,7 балла. Изучение выраженности аллодинии и гипералгезии по ВАШ показало уменьшение выраженности этих симптомов в обеих группах после курса лечения. У больных, в схему лечения которых входила ВКБ, уменьшение выраженности аллодинии и гипералгезии было более выражено, однако, учитывая малое число наблюдений, статистически значимых различий между группами получено не было.

После курса лечения у пациентов в группах получавших как ВКБ, так и амитриптилин отмечался достоверный (p<0,05) регресс количественных и качественных проявлений нейропатического болевого синдрома (см. табл. 2). При этом в основной группе по сравнению с контрольной выявлено достоверно (p<0,05) более выраженное уменьшение интенсивности болевого синдрома, жжения, стреляющих и ноющих болей, покалывания и судорог.

Считается, что один из значимых патофизиологических механизмов формирования болевого синдрома при ДДПН — поражение тонких ноцицептивных волокон, входящих в состав периферических нервов [1]. При выполнении ВКБ происходит блокирование лидокаином внутрикостных рецепторов (ВКР). Показано, что раздражение ВКР способствует формированию болевого синдрома, мышечно-тонических и ангиоспастических реакций в соответствующих областях тела [10]. В частности, при ДДПН мышечно-тонические реакции могут проявляться судорогами в икрах или бедрах. Ангиоспастические реакции при ДДПН усугубляют ишемию аксонов, что приводит к усилению болевого синдрома и выраженности неврологических расстройств. Уменьшение гиперафферентации от ВКР происходит за счет локального блокирующего воздействия анестетика на рецепторы и медленнопроводящие нервные волокна, которые преимущественно представлены в костной ткани. В результате уменьшается интенсивность боли, выраженность и частота возникновения судорог. При этом эффект сохраняется длительное время, хотя период полувыведения лидокаина при болюсном введении не превышает 3 ч.

При микроостеоперфорации происходит снижение внутрикостного давления (ВКД), вероятно, повышенного при болевой форме ДДПН. Ранее данный вопрос в литературе не освещался (опасение возникновения остеомиелита при длительном нахождении иглы в кости при СД при попытке измерения ВКД). Однако при многих других заболеваниях показана ведущая роль повышенного ВКД в поддержании болевого синдрома [9]. Кроме того, нами во время проведения ВКБ у пациентов с болевой ДДП отмечено увеличение столбика крови в муфте иглы, что косвенно могло подтверждать повышенное внутрикостное давление.

Очевидно, введенный внутрикостно лидокаин распределяется в окружающих кость мягких тканях и вызывает расширение сосудов, в результате чего улучшается кровоснабжение нервных волокон. Микроостеоперфорация также вызывает рефлекторное расширение сосудов нижних конечностей в ответ на введение иглы в кость, в результате может уменьшаться выраженность повреждения нервных волокон и нейропатическая боль. После проведения ВКБ в костной ткани остается отверстие от иглы (микроостеоперфорация), которое зарастает в течение 4—6 нед. Одновременно в этот период происходит стимуляция восстановительных процессов, отмечается неоангиогенез, локально улучшаются микроциркуляция и кровоснабжение нервных волокон, что может уменьшать ишемию аксонов и снижать выраженность болевого синдрома. Также, возможно, уменьшается и ишемия внутрикостных нервных окончаний, недостаточность кровоснабжения которых, вероятно, приводит к гиперафферентации от ВКР и усилению болевого синдрома [17].

Таким образом, внутрикостные блокады являются эффективным и безопасным методом в комплексном лечении болевого синдрома при диабетической дистальной полинейропатии. Использование ВКБ привело к более значительному регрессу болевого синдрома и его отдельных характеристик, чем применение амитриптилина. Полученные результаты позволяют рекомендовать дальнейшее применение ВКБ и изучение механизмов их влияния на выраженность болевого синдрома при ДДПН. В частности, важным представляется исследование продолжительности обезболивающего эффекта после курса лечения с применением ВКБ и установление связи их обезболивающего действия с тяжестью диабета и полинейропатии, а также изучение влияния ВКБ на динамику показателей ЭНМГ.