По данным эпидемиологических исследований, 80% больных с различными заболеваниями имеют те или иные нарушения функции вегетативной нервной системы (ВНС). Клинически они проявляются в виде вегетососудистой дистонии, вегетососудистой дисфункции (ВСД) [7], сосудистых поражений головного мозга [8].

Вегетативная дистония (вегетососудистая дистония) — синдром, включающий разнообразные по происхождению и проявлению нарушения соматических (вегетативные) функций, обусловленные расстройством их нервной регуляции. Любые вегетативные нарушения возникают в случае, если исчерпаны адаптационные возможности организма [10], и рассматриваются как ранние проявления патологии. Среди больных с цереброваскулярной патологией уже на амбулаторном этапе выявляются пациенты с ранними проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга. При цереброваскулярных заболеваниях (ЦВЗ) на каждом структурно-функциональном уровне сосудистой системы и головного мозга закономерно формируется своеобразный и сложный комплекс адаптивных, деструктивных и репаративных изменений с присущими каждому заболеванию особенностями ответной реакции сосудов, ткани мозга и соответствующими клиническими эквивалентами [6]. При ЦВЗ нарушается нормальное вегетативное обеспечение всех уровней регуляции, достигая минимального диапазона адаптационных реакций после перенесенных инсультов [17, 21]. Одним из основных патогенетических факторов, ведущих к возникновению цереброваскулярной патологии, является дисфункция надсегментарных вегетативных образований [11], приводящая к развитию функциональной венозной гипертензии и церебральной ангиодистонии в результате дисрегуляции тонуса сосудов мозга гипер-, гипотонического или смешанного характера.

Клинические проявления ВСД многообразны. По данным А.М. Вейна [9], нарушение функционирования надсегментарных вегетативных аппаратов и, следовательно, церебральные симптомы, наблюдаемые при ЦВЗ, феноменологически могут быть отнесены к синдрому вегетативной дистонии. Субъективные жалобы на головную боль, раздражительность, утомляемость, нарушение сна, головокружение, шум в голове и ушах, склонность к обморокам, дискомфорт в грудной клетке, тревогу, чувство внутреннего напряжения являются основными у лиц с нарушенной адаптацией к различным психо- и физиогенным факторам, что существенно снижает качество жизни пациентов и приводит к стойкой дезадаптации.

Несмотря на достижения в области изучения патофизиологических механизмов сосудистой энцефалопатии [19] и коррекции вегетативных нарушений [1], сохраняется актуальность проблемы диагностики и применения нелекарственных методов лечения вегетососудистых расстройств. Проблема оценки качества жизни и функциональных резервов организма человека, ранней диагностики, прогноза заболеваний и мониторинга состояния выходит на приоритетное место. Причем на первый план выступает задача превентивной диагностики, позволяющей на ранних стадиях отслеживать отклонение состояния здоровья от нормы и проводить его коррекцию. Состояние церебральных вегетативных эрго- и трофотропных систем изучается методом компьютерной кардиоинтервалометрии, что обосновано концепцией о сердечно-сосудистой системе как индикаторе регуляторной функции гипоталамических структур, определяющих адаптационную деятельность организма [3, 14, 16].

Вариабельность сердечного ритма (ВСР) — один из неинвазивных методов, позволяющих оценить адаптационно-приспособительные реакции организма, состояние вегетативной нервной системы и степень вегетативной защиты при различных заболеваниях [18]. Проведение исследования ВСР позволяет судить не только об исходной вегетативной реактивности, но и реактивности организма в целом [12]. Проводится исследование у пациентов в состоянии покоя и при нагрузках. Вегетативная реактивность отражает состояние вегетативной нервной системы при переходных состояниях, а вегетативное обеспечение — оптимальный уровень функционирования вегетативной нервной системы при различных нагрузках.

С помощью кардиоинтервалометрии ВСР проводится изучение симпатико-парасимпатических, сегментарно-надсегментарных соотношений (особенности), связи перманентной вегетативной дисфункции с клиникой заболевания, специфических взаимоотношений вегетативных и нейрофизиологических расстройств.

Для уточнения количественной оценки периодических процессов в сердечном ритме используется спектральный анализ — метод изучения общей активности регуляторных систем, состояние сегментарных и надсегментарных структур, адаптационных реакций организма при развитии болезни. Анализ ВСР может быть применен для оценки как состояния ВНС (так называемый симпатовагусный баланс), так и функционального состояния организма в целом. Изменение ритма сердца может рассматриваться как достаточно объективный индикатор адаптационных реакций [4]. Исследование вариабельности ритма сердца имеет важное прогностическое и диагностическое значение, поскольку позволяет количественно оценить адекватность реагирования нервной системы на изменения функционального состояния организма и активность автономной нервной системы, учитывать индивидуальные особенности нейрогуморальной регуляции при проведении лечения [4, 20].

В последнее время в лечении цереброваскулярных заболеваний активно используются немедикаментозные методы воздействия, но подход к их назначению до сих пор остается эмпирическим и субъективным. Поэтому изучение состояния вегетативной регуляции на основе спектрального анализа ВСР позволит разработать четкие показания к использованию немедикаментозной терапии у больных с цереброваскулярными заболеваниями. В данном случае использовался метод озонотерапии. Доказаны противогипоксическое действие озоно-кислородной смеси [15], нормализация перекисного окисления липидов [23], гипокоагуляторный эффект [2]. Ранее проведенными исследованиями [5] показано, что применение озонотерапии в восстановительном лечении больных ишемическим инсультом и дисциркуляторной энцефалопатии повышает эффективность реабилитационных мероприятий на 18—22%, при этом более ⅓ пациентов отмечают улучшение самочувствия уже после проведения первых процедур. Озонотерапия оказывает многоуровневое вегетомодулирующее действие. Отдельными исследователями установлено, что критерием эффективности вегетотропного действия озонотерапии может служить нормализация вегетативной реактивности при проведении кардиоваскулярных проб [13]. Однако необходимо изучить корреляционные связи между показателями вегетативной регуляции при разных формах хронических цереброваскулярных заболеваний и их динамику в процессе лечения.

Цель исследования — с помощью анализа вариабельности сердечного ритма оценить характер нейровегетативных изменений состояния пациентов с хроническими цереброваскулярными заболеваниями и изучить возможность их коррекции методом озонотерапии.

В исследование были включены 48 пациентов, 14 мужчин, 34 женщины, средний возраст которых был 57±7,1 года. 15 пациентов перенесли ишемический инсульт (в правом, левом каротидном, вертебробазилярном бассейнах) и 33 — были с дисциркуляторной энцефалопатией. Всем пациентам сначала проводили стандартную медикаментозную терапию. Они составили контрольную группу. После проведения стандартной медикаментозной терапии этим же пациентам проводилась озонотерапия и они составили основную группу.

Критериями для диагностики состояния церебральных вегетативных эрго- и трофотропных систем при дисциркуляторной энцефалопатии явилось сочетание двух субъективных жалоб (церебральные симптомы) и более, существующих длительно или часто повторяющихся, при наличии основного сосудистого заболевания (артериальная гипертензия, атеросклероз, вегетативная дистония), объективно выявляемые нейропсихологические и неврологические симптомы, а также инструментально подтвержденные признаки поражения мозговых сосудов или вещества мозга.

У всех обследуемых отмечались проявления синдрома вегетативной дисфункции в виде церебральных симптомов: цефалгий, инсомний, астении и т.д. Диагноз устанавливали на основании неврологического осмотра, параклинического обследования: магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга, осмотра глазного дна, электроэнцефалографии, ультразвуковой допплерографии, лабораторных показателей крови. Согласно рекомендациям А.М. Вейна [9], в исследовании для выявления вегетативных расстройств использовались специализированные анкеты Всероссийского центра вегетативной патологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова. Это анкетирование позволило выявить признаки функциональных изменений и нарушений ВНС и произвести их количественную оценку в баллах. Опросник для выявления признаков вегетативных изменений заполнялся обследуемыми. Предварительное заключение по функциональному состоянию ВНС выносилось по количественной оценке имеющихся признаков: при наличии изменений ВНС общая сумма баллов превышала «15». «Схема исследования для выявления признаков вегетативных нарушений» заполнялась исследователем. Предварительное заключение по функциональному состоянию ВНС выносилось по количественной оценке имеющихся признаков; общая сумма баллов превышала «25». Для оценки преобладания симпатических либо парасимпатических функций ВНС были использованы критерии А.М. Вейна и А.Д. Соловьевой [7].

Кардиоинтервалографию ВСР проводили на аппаратном комплексе ВНС-Микро (метод анализа Поли-спектр), ООО «Нейрософт», Иваново. Исследование ВНС включало определение исходного вегетативного тонуса больных, реактивности и обеспечения деятельности. Определение типа регуляции вегетативного гомеостаза проводили по статистическим параметрам. Для оценки вегетативной регуляции использовали метод математического анализа ВНС по критериям, рекомендованным Европейским кардиологическим и Северо-Американским электрофизиологическим обществом [22] и группой российских экспертов [12]. Основная размерность спектральных компонентов выражалась в мс²/Гц. Для исследования исходного вегетативного тонуса сердечно-сосудистой системы использовали интегративный показатель — оценку общей ВСР (SDNN). Для оценки вегетативного обеспечения деятельности использовали нагрузочные пробы: ортостатическую и дыхательную. При исследовании были выявлены две группы с различным вегетативным реагированием — симпатико- и эйтоническим. Парасимпатикотонический тип вегетативной регуляции в группу исследования не вошел. Исследование ВСР осуществляли временны`м и спектральным анализом на указанном выше аппарате ВНС-Микро по стандартам [20] и следующим параметрам: высоко- (HF), низко- (LF) и очень низкочастотные колебания (VLF), баланс симпатических и парасимпатических влияний (LF/HF), реактивность вегетативной системы и вегетативное обеспечение деятельности по функциональным пробам, индекс централизации (IC) и показатель активности подкорковых нервных центров (SNCA). Анализ вариабельности сердечного ритма позволил получить объективную информацию о состоянии различных звеньев вегетативной регуляции. Оценка неврологического статуса проводилась при обращении пациента в больницу в день поступления, а также после проведенного курса лечения (5—8 процедур стандартной медикаментозной терапии или дополнительно с применением внутривенного озонированного физиологического раствора). Для оценки результатов действия озонотерапии использовали следующие оценочные критерии: а) увеличение показателей HF — защитно-восстановительное действие; б) изменение мощности спектра сердечного ритма в диапазоне LF — влияние на сосудистый тонус; в) изменение мощности спектра сердечного ритма в области VLF — энергометаболические и кортикальные влияния. Проводился анализ основной и контрольной групп пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭП) и перенесших ишемический инсульт (ИИ). В контрольной группе на фоне сосудистой терапии пациентам вводился плацебо-физиологический раствор. У пациентов с ДЭП вегетативную реактивность проверяли с помощью ортостатической пробы (ОП). У пациентов с ИИ был выявлен только эйтонический тип вегетативной регуляции. Им дополнительно проводили пробу с дыхательной нагрузкой (ДП).

Применяли аппарат для озонотерапии — УОТА-60-01 «Медозон», Москва. Стерильный физиологический раствор в количестве 200,0 мл предварительно озонировался путем пропускания через него озонокислородной смеси до достижения концентрации озона в жидкости — 2—4 мг/л, после чего вводился внутривенно пациентам со скоростью 3—7 мл в минуту. Озонирование физиологического раствора производилось непосредственно перед введением пациенту. Растворы для инфузий использовались комнатной температуры. Время барботажа инфузионного раствора составляло 5 мин. После проведения инфузии пациент 3—5 мин находился в состоянии покоя. Внутривенное введение озононасыщенного раствора проводилось по 8—10 процедур на курс лечения в течение 2 нед ежедневно по 5 процедур в неделю с перерывом 2 дня, затем снова 5 процедур.

У пациентов с хроническими цереброваскулярными заболеваниями до лечения было выявлено нарушение вегетативного гомеостаза в виде снижения показателей временно`го анализа (SDNN, RMSSD), избыточного показателя вегетативного обеспечения LF/HF и преобладания VLF и LF показателей спектрального анализа.

Таким образом, у пациентов с хроническими цереброваскулярными заболеваниями характерна следующая динамика показателей ВСР, отраженная в табл. 1—4.

Таблица1

Таблица2

]]>

Таблица3

]]>

Таблица4

]]>

По полученным данным, у пациентов с ДЭП выявлено преобладание гуморально-метаболического вегетативного реагирования над рефлекторным (VLF>LF+HF). Это отражено в табл. 1: увеличение по абсолютным и относительным показателям у эйтонического типа реагирования как в покое, так и в ОП, и у симпатикотонического — в ОП. У пациентов, перенесших ИИ, также отмечалось превалирование надсегментарных эрготропных влияний над сегментарными в основной и контрольной группах (см. табл. 3, 4). В процессе лечения озонотерапией у таких пациентов отмечался регресс церебрального эрготропного влияния в вегетативной регуляции как при относительных, так и абсолютных показателях до уровня рефлекторного вегетативного реагирования. В контрольной группе этот баланс после лечения не изменился. По параметрам временно`го анализа (SDNN, RMSSD) оценивался вегетативный тонус. Так, после лечения в основной группе (см. табл. 1) у пациентов с ДЭП отмечалось увеличение вегетативного тонуса. На это указывает повышение значений ритмограммы SDNN и парасимпатических влияний ВСР со степенью достоверности у эйтонического типа реагирования по ритмограмме RMSSD. В контрольной группе (см. табл. 1) у пациентов с ДЭП вегетативный тонус не изменился. В этой группе у пациентов с ДЭП отмечалось снижение показателей временно`го анализа. У пациентов, перенесших ИИ, существенных сдвигов показателей не было ни в основной, ни в контрольной группах (табл. 3).

У всех обследуемых пациентов отмечалась повышенная лабильность основных вегетативных показателей. На фоне лечения уменьшение вегетативной реактивности расценивалось как увеличение адаптационных резервов организма. На фоне лечения в основной группе (см. табл. 2) у пациентов с ДЭП отмечалось снижение LF/HF. У пациентов с ИИ (см. табл. 3) также отмечалось снижение LF/HF. В контрольной группе LF/HF показатель снижался лишь у пациентов с эйтоническим типом реагирования вегетативной регуляции при ДЭП и ИИ (см. табл. 1, 3). Вегетативный баланс оценивали по IC и SNCA. Снижение IC и SNCA может свидетельствовать о нормализации регуляторных процессов, осуществляемых ВНС. Так, у обследуемых пациентов отмечалась несостоятельность вегетативного баланса: у пациентов с ДЭП в основной группе происходило снижение IC у симпатотоников (с 2,7 до 0,8 y.e.) и эйтоников (с 4,8 до 2,3 y.e.). В контрольной группе у симпатотоников отмечалось повышение IC (с 2,6 до 7,1 y.e.), что говорит о несостоятельности автономной регуляции. У эйтоников также снижалось IC (с 4,8 до 3,4 y.e.), однако незначительно. У пациентов с ОНМК в основной группе отмечалось достоверное снижение IC у эйтоников (с 6,05 до 0,9 y.e.), в контрольной группе оно было незначительным (с 6,05 до 3,4 y.e.). Снижение показателя SNCA отмечалось только в основной группе с ИИ (c 0,7 до 0,6 y.e.). Баланс отделов ВНС по параметрам спектрального анализа рассматривался у пациентов с симпатико- и эйтоническим типом вегетативной регуляции. Оценка функционального состояния сердца была представлена ОП и ДП. Эти пробы позволили оценить реактивность вегетативной системы и вегетативного обеспечения деятельности. При ДЭП у пациентов в основной группе с эйтоническим типом реагирования вегетативной системы относительные показатели вегетативного баланса (VLF, LF и HF) существенно не изменились, однако абсолютные показатели (VLF, LF, HF) достоверно увеличились (р<0,05): LF+HF над VLF как в покое, так и при ОП, что характеризовало повышение вегетативных адаптационных резервов. У пациентов с симпатикотоническим типом реагирования на фоне озонотерапии по абсолютным показателям отмечалось снижение LF в сторону активации HF в покое и при ОП, а также относительным показателям при ОП, что характеризовало увеличение состояния их вегетативной адаптации. При ДЭП у пациентов в контрольной группе сохранялось преобладание VLF как в покое, так и при ОП. У пациентов с ДЭП на фоне озонотерапии отмечались увеличение оценки общей ВСР, повышение парасимпатических влияний на ВСР, снижение мощности LF и VLF, снижение отношения LF/HF, что является благоприятным прогнозом течения заболевания. У пациентов с ИИ на фоне лечения озонотерапией отмечалось снижение мощности VLF, что характеризовалось переходом с гуморально-метаболического на рефлекторный уровень вегетативного реагирования и возможностью более быстрого обеспечения гомеостаза.

Таким образом, при наличии у больных цереброваскулярной патологии в 69,7% случаев выявляются нарушения вегетососудистой регуляции в виде преобладания эрготропных симпатических влияний. При озонотерапии происходит отчетливое смещение вегетативного баланса в сторону усиления парасимпатического тонуса (HF), при этом снижается активность вазомоторного центра (LF) и активность центрального контура регуляции (VLF), что говорит об увеличении мощности защитных механизмов, связанных с нормализацией вегетативного баланса. Анализ адаптационных резервов организма по динамике показателя LF/HF позволяет оценить баланс симпатического и парасимпатического отделов ВНС. Динамика этих показателей в основной группе у пациентов с ДЭП свидетельствует о повышении адаптационных резервов и уменьшении напряжения стресс-реализующих систем.

Результаты проведенных исследований позволяют сделать вывод о том, что озонотерапия положительно действует на механизмы вегетативной регуляции, ускоряя процесс их нормализации. Под влиянием озонотерапии снижается напряжение стрессорных реакций и растет активность защитных механизмов. Именно этим можно объяснить хороший клинический эффект лечения.