Восстановление речи при афазиях имеет системный характер и большое значение для ряда дисциплин: логопедия и дефектология речи, нейро- и психофизиология, общая психология, структурная лингвистика и др. [8—10]. Медико-социальное значение реабилитации речи требует совершенствования существующих и разработки новых методов реабилитационной практики. Основные методы и средства восстановления речевых функций в большей степени адаптированы к стационарным условиям [3—5]. Системной методологии преемственной реабилитации в постстационарном периоде не сформировано: с одной стороны, недостаточно оцениваются адаптационные резервы пациента в условиях речевой депривации, с другой — не используются латентные речевые возможности, которые могут быть основой для реабилитации речи на данном этапе.

В наших предыдущих работах [6, 7] изучались такие генетически опосредованные факторы, как высокая конкордантность по темпоритмовому каркасу организации речи у монозиготных близнецов и родственников первого порядка; проанализирована эффективность использования семейного речевого климата, т.е. тех речевых элементов, которые из-за высокой частоты встречаемости были переведены на полуавтоматический уровень.

Цель настоящего исследования — отработка методологии восстановления речи при афазиях в постстационарном периоде на основе стартового использования аудиовизуальных образцов речи родственников первого порядка с последующим переводом реабилитации на обратную связь с собственным аудиовизуальным материалом.

Обследованы 53 пациента в возрасте от 22 лет до 71 года (средний — 55,5±7,8 года), проходивших курс нейрореабилитации по поводу афазии (моторная, сенсомоторная и сочетание моторной с элементами подкорковой) различной степени тяжести, связанной с перенесенным инсультом или черепно-мозговой травмой. Больные были разделены на подгруппы в зависимости от тяжести афазии: 28 пациентов с афазией средней степени тяжести, 12 — с афазией легкой степени, 13 — с тяжелой афазией.

Одним из ведущих методов в работе являлся метод компьютерного преобразования речи (КПР): запись речевого материала на цифровой диктофон (Digital Recorder model RVR-R 3650) с последующей обработкой по специальной авторской программе^[1]. Математической обработке подвергалось время, затраченное на произнесение «слова», «паузы», «слово+пауза». Результаты компьютерной обработки представлялись в виде столбиковых диаграмм, где по оси абсцисс откладывались временны`е параметры в секундах, по оси ординат — величины частот в процентах: величина столбцов отражала процент встречаемости определенных частот (0,1; 0,2; 0,3 …Гц).

Метод референтной биоадаптации как эволюционный этап теории и практики биологической обратной связи (БОС) заключался в выделении оптимальных сохранившихся при патологии функциональных резервов мозга, которые использовались для построения реабилитационных программ как морфофизиологические протекторы. Одним из таких функциональных протекторов являлся темпоритмовый каркас речи, который по результатам КПР у родственников первого порядка (отец—сын, мать—дочь, сибсы), как имеющий высокую степень конкордантности, использовался в виде речевых упражнений, записанных на DVD родственниками пациента первого порядка. Осуществлялось обеспечение работы пациента с экранным донорским образцом речи ближайшего родственника, что предусматривало привлечение генетически опосредованных вербальных и невербальных аргументов — мимики, тембра, интонации, жестов и других особенностей, способствующих оживлению выработанных и природно-импринтированных компонентов речевой функции.

Изучался семейный речевой климат пациента — речевой дискурс, воспитанный частотой использования элемента в повседневной практике и имеющий многоуровневый характер организации [1]. Именно такие выработанные «клише», способные быть референтами в реабилитационном процессе, использовались в виде матрицы для монтажа речевых упражнений.

Другим важным фактором при составлении речевых упражнений являлось определение психологических векторов — установок, сформированных в результате нового когнитивно-речевого состояния пациента и наиболее значимых для него в настоящее время [2]. Например, освоение больным простых речевых возможностей, реализуемых при покупке продуктов в магазине, выражении просьб бытового характера, пользовании телефоном и т.д.

Источником оживления вербальной и невербальной активности пациента стал метод привлечения энграмм глубинной (долгосрочная) памяти, примененный с целью оптимизации оперативной памяти и оживления интонационно-жестового оформления речи. Для этого использовались упражнения в виде экскурсий в сюжеты долгосрочной памяти: пациентам нужно было вспомнить и рассказать о наиболее ярких, эмоционально запомнившихся событиях.

В монтаже речевых упражнений широко использовались термины и понятия, связанные с профессией. Особое значение в постстационарном периоде восстановления речи имело помещение пациента в привычную обстановку дома, контакт с родственниками, домашними животными, метафорическими и другими стилистическими фигурами, характерными для речевой экологии семьи. Такая социокультурная обратная речевая связь с индивидуальным вербальным паспортом может рассматриваться как вариант референтной биоадаптации.

Алгоритм речевой реабилитации был следующим. Первый этап — работа в режиме БОС с аудиовизуальным образцом речи родственника первого порядка, составленного с учетом речевых возможностей пациента, семейного речевого климата и интент-анализа психофизиологической установки. При отсутствии родственника проводилась работа по аудиовизуальным речевым упражнениям, записанным у здорового человека с учетом семейного речевого климата и интент-анализа пациента. По мере успешности выполнения первого этапа (от 7 до 14 дней) производилась запись на DVD-диск собственной речи пациента, и начинался второй этап реабилитации в режиме БОС с собственным аудиовизуальным образцом речи. Продолжительность этого этапа составляла от 14 до 21 дня, с наращиванием сложности речевых упражнений по мере успешности их выполнения и при необходимости в этом. Занятия с записями проводились пациентами 2 раза в день; обязательным условием при этом было наличие хорошего самочувствия. Контроль динамики реабилитационного процесса производился путем записи на цифровую видеокамеру в начале и конце лечения.

Статистическая обработка полученных данных выполнялась с помощью программы SPSS 19.0. Достоверность полученных различий в сравниваемых группах определялась с помощью t-критерия Стьюдента; значимость различий относительных показателей в группах наблюдения оценивали при помощи непараметрического критерия &khgr;² Пирсона с поправкой на непрерывность. Различия считались статистически значимыми при р<0,05.

Математической обработке подвергались наиболее существенные для нарушения речи при афазиях элементы: литеральные и вербальные парафазии и персеверации, поиск первого звука, трудности использования глаголов и местоимений, послоговое произношение, а также невербальные компоненты речи (интонационное и кинестетическое оформление). Ниже приведены наиболее показательные результаты динамики восстановления.

По окончании курса постстационарной реабилитации речи в общей группе пациентов значительно (на 35,8%) уменьшилось число больных, у которых литеральные парафазии встречались часто (5 раз и более за занятие), а число пациентов с редко встречающимися литеральными парафазиями (не более 4) выросло с 20,8 до 45,3% (рис. 1, а).

Рис. 1. Динамика регресса парафазий.

Примечание. а — литеральные, б — вербальные. Здесь и на рис. 2—4: темные столбцы — до проведения курса реабилитации, светлые — после. По оси абсцисс: редко встречаются — частота парафазий не более 4 раз за занятие; часто встречаются — частота парафазий 5 раз и более за занятие. По оси ординат: количество пациентов.

Еще более заметной оказалась динамика регресса литеральных персевераций (рис. 2):

Рис. 2. Динамика регресса литеральных персевераций.

]]>

Поиск первого звука в речевой деятельности (стартовая инициация речи) является универсальным затруднением для всех видов афазий и в известной степени может служить отражением динамики реабилитационного процесса. Выявленное в настоящем исследовании достоверное (p<0,001) улучшение по данному показателю можно связать с мобилизацией всех речекомпетентных аргументов в интегративном процессе организации речевой деятельности. Число пациентов с отсутствием этого речевого затруднения после проведения курса реабилитации увеличилось на 26,4% (рис. 3).

Рис. 3. Динамика регресса поиска первого звука.

]]>

В результате постстационарной реабилитации показательной оказалась динамика улучшения невербальной составляющей речи — интонационное и кинестетическое оформление (мимика, жесты) (рис. 4, а, б).

Рис. 4. Динамика невербальной составляющей речи.

]]>

Примечание. а — интонационное окрашивание; б — кинестетическое оформление.

Подводя итог исследования эффективности метода речевого донорства у пациентов с афазией в постстационарном периоде, следует отметить, что результаты реабилитации в группе тяжелой афазии были хуже, чем у пациентов со средней и легкой степенью. Это обстоятельство объясняется прежде всего невозможностью полноценного включения в схему реабилитации дискурсивных и интенциональных факторов по причине минимальной речевой возможности. Положительное влияние может оказывать лишь БОС с темпоритмовой коррекцией и невербальными аргументами речи. Реабилитационные возможности в данном случае определяются традиционной медикаментозной терапией, социальной адаптацией и лечением у логопедов. Для пациентов с афазией средней и легкой степени тяжести постстационарная реабилитация речи методом речевого донорства показала эффективность, обеспечив больным относительно уверенное состояние коммуникативной речи в бытовых условиях. Приведенный материал теоретически и практически обосновывает целесообразность использования метода речевого донорства при афазиях в постстационарном периоде.