Цыганков Б.Д.

Москва

Ялтонская А.В.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, Москва, Россия

Групповая когнитивно-поведенческая психотерапия в лечении депрессивных расстройств

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2012;112(10): 68-74

Просмотров : 990

Загрузок : 55

Как цитировать

Цыганков Б. Д., Ялтонская А. В. Групповая когнитивно-поведенческая психотерапия в лечении депрессивных расстройств. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2012;112(10):68-74.
Tsygankov B D, Yaltonskaya A V. . Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2012;112(10):68-74.

Авторы:

Цыганков Б.Д.

Москва

Все авторы (2)

Введение

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) как система психотерапевтических подходов для лечения психических заболеваний существует уже более 45 лет [4, 7, 14, 45]. Особенностью КПТ является ее тщательно разработанная теоретическая база, которая была сформулирована на основе длительного наблюдения за большим числом пациентов. На сегодняшний день в мире накоплены результаты сотен исследований, метаанализа и систематических обзоров, которые подтверждают эффективность этого метода для лечения аффективных расстройств, расстройств личности, различных видов зависимости, а также некоторых психотических расстройств [3]. КПТ может использоваться как в режиме монотерапии, так и в комбинации с медикаментозной терапией [11—13, 20].

Первыми разработками данного направления была психотерапия депрессии. Было доказано, что при лечении депрессии эффективность когнитивно-поведенческой психотерапии сравнима с эффектом терапии антидепрессантами, при этом эффект психотерапии значительно выше, чем при применении плацебо [26, 33, 41]. Но в этом случае необходимо учитывать тяжесть депрессии. В некоторых исследованиях [24] отмечалась низкая эффективность когнитивной терапии при тяжелых эпизодах депрессии. Но тем не менее существуют данные, в том числе результаты [19, 21, 32] метаанализа, в которых был сделан вывод о том, что эффект КПТ при лечении тяжелого эпизода депрессии сопоставим с эффектом таких антидепрессантов, как имипрамин, нортриптилин и пароксетин. В ряде исследований [16, 31, 35] было показано, что комбинированное медикаментозное лечение и КПТ оказываются более эффективными, чем каждый из этих методов в отдельности.

Помимо доказанной эффективности в отношении редукции симптомов депрессии когнитивно-поведенческая терапия обладает таким важным аспектом действия, как профилактика рецидивов заболевания [22, 28, 32].

Несмотря на приведенные выше данные о высокой эффективности КПТ при депрессии, они все же остаются для многих специалистов в некоторой степени преувеличенными (в том числе с имеющей место предпочтительной публикацией положительных результатов исследований) и поэтому требуют дополнительного всестороннего анализа, что авторы попытались сделать в настоящем обзоре.

История вопроса

Когнитивно-поведенческий подход был разработан для индивидуальной работы с пациентами. Однако уже в 1979 г. в классическом руководстве по лечению депрессии [2] упоминается возможность использования КПТ в групповом формате. Некоторые авторы указывают, что в отношении времени, затраченном психотерапевтом, групповая КПТ на 50% более эффективна, чем индивидуальная. В течение последних 30 лет было проведено много исследований по сравнительной оценке эффективности КПТ в индивидуальном и групповом режиме. Так, S. Hollon, B. Show [30] на небольшой выборке показали, что групповая КПТ эффективнее некоторых других форм психотерапии, однако оказывает меньший эффект на симптомы депрессии, чем КПТ индивидуальная. Результаты последующих исследований показали относительно одинаковую эффективность групповой и индивидуальной КПТ при лечении депрессии [10, 43, 46, 52]. В отношении некоторых тревожных расстройств, как, например, социальная фобия, появились исследования [29, 43], показавшие, что групповая КПТ более эффективна, чем индивидуальная форма работы. Было также установлено [5, 6], что групповая КПТ более эффективна в отношении влияния на симптомы депрессии по сравнению с гештальт-групповой психотерапией. Были опубликованы [10] также данные, что комплексная фармакотерапия и групповая КПТ оказывают значительно более выраженное влияние на результаты лечения, чем каждый из этих методов по отдельности.

Большинство опубликованных работ по групповой КПТ имеет существенный недостаток. Он заключается в том, что многие протоколы, касающиеся изучения, лечения были составлены на базе литературы по индивидуальной КПТ, и соответственно группа в них рассматривалась как формальный набор индивидов, одновременно получающих лечение. В них не учитываются особенности групповой работы и терапевтические возможности самого группового процесса. Только в немногочисленных источниках описаны технологии взаимодействия с группой как с некой целостной структурой, стратегии взаимодействия с участниками, их активного вовлечения в процесс когнитивной психотерапии и взаимодействия друг с другом. При этом ряд авторов [8, 50] пришли к выводу, что реализация КПТ в формате группы представляет собой уникальную терапевтическую возможность, эффект от которой может наступать не только от освоения когнитивных техник, но и усиливаться в результате группового терапевтического процесса. Например, на начальном этапе групповой КПТ участники с большой готовностью распознают мыслительные ошибки, допущенные другими участниками, что в дальнейшем способствует более эффективной работе со своими собственными. С другой стороны, во время проведения групповой встречи у участников возникает больше ярких актуальных примеров связи между мыслями и чувствами, чем при индивидуальном контакте с психотерапевтом [29, 30]. Кроме того, сами процессы межличностного взаимодействия, взаимной поддержки, группового сплочения в ситуации групповой терапии способствуют лечебному эффекту [51]. Сказанное выше делает необходимым более подробное рассмотрение этого вопроса.

Вклад факторов группового процесса в эффективность КПТ

Корни группового психотерапевтического движения уходят к психодинамической школе психотерапии, к формату экспериментальных психодинамических групп, что, казалось бы, противоречит структурированному и директивному подходу когнитивно-поведенческой психотерапии. Действительно, в течение многих лет группы КПТ рассматривались в качестве так называемых «структурированных» групп, в которых основной фокус внимания лежит на содержательной составляющей и специфических терапевтических стратегиях, реализуемых в процессе сессий [10]. Данный вид групп противопоставлялся группам, сфокусированным на процессах, происходящих «здесь и сейчас», и межличностном взаимодействии как механизме изменений.

В 1985 г. в журнале «Behavioral Therapist» была опубликована статья S. Rose и соавт. [47], в которой авторы подчеркивали, что групповые процессы в рамках групповой КПТ, играя особую роль, значительно влияют на ее эффективность. В последующем это отмечали и другие авторы [10]. Например, такой феномен, как «самораскрытие» своих негативных мыслей, страхов, интерпретаций событий и поведения людей, столь необходимый для эффективной когнитивной работы, возможен только в условиях значительного уровня групповой сплоченности и доверия. В некоторых исследованиях [12, 27] также было показано, что пациенты воспринимают групповые процессы как важный терапевтический опыт, и что факторы группового процесса существенно влияют на динамику улучшения состояния членов терапевтической группы.

Ряд американских исследователей [8] групповой КПТ в своем труде «Когнитивно-поведенческая психотерапия в группах» приводят подробное описание того, как классические факторы группового процесса могут быть использованы для повышения эффективности групповой КПТ.

Опираясь на терапевтические групповые факторы, выделенные I. Yalom в книге «Групповая психотерапия: теория и практика» [55], P. Bieling и W. Kuyken [7] демонстрируют их значимость для групповой КПТ и акцентируют следующие из них:

1) Внушение надежды и сообщение информации. Как правило, проведение КПТ в группах начинается с предоставления пациентам когнитивной модели психического расстройства, например когнитивной модели депрессии. Особое внимание уделяется обнадеживающим положениям, что с помощью психотерапии каждый из них обучится приемам, с помощью которых он сможет менять свое мышление на более адаптивное, что в свою очередь положительно повлияет на его эмоциональное состояние и будет способствовать редукции симптомов депрессии. Кроме того, практически все существующие на сегодняшний день протоколы групповой КПТ включают в себя психообразовательный компонент, благодаря которому пациенты получают достоверную информацию о своем заболевании, особенностях его течения и способах лечения. Это способствует развеиванию существующих «мифов» о психическом расстройстве, снижению уровня самостигматизации и формированию адекватной внутренней картины заболевания.

2) Универсальность. Зачастую факт объединения в группу пациентов с одинаковым психическим расстройством позволяет участникам впервые осознать, что другие люди также страдают этим заболеванием и имеют сходную симптоматику. Для многих членов группы возникает редкая возможность поделиться своими глубинными переживаниями, которые до этого они стеснялись высказывать или встречали непонимание со стороны членов семьи или друзей. Кроме того, нередко уже после первого знакомства участники испытывают удивление и чувство облегчения от того, что люди самого разного пола, возраста, социального положения столкнулись с той же проблемой и обратились к идентичным способам лечения. Возникшее чувство сплоченности создает благоприятную атмосферу для применения собственно когнитивных и поведенческих техник и способствует развитию взаимопомощи, поддержки, альтруизма между членами группы.

3) Альтруизм. После того как члены группы освоили базовые когнитивные приемы (мониторирование «автоматических мыслей», оценка доказательств «за» и «против» их истинности, поиск альтернативного адаптивного ответа на негативные автоматические мысли), они, как правило, охотно помогают другим членам группы в их применении. Задавая вопросы в ключе диалога другим участникам, члены группы приобретают навык задавать эти вопросы самому себе. Выслушивая разнообразные мнения членов группы по поводу одного вопроса, участники учатся смотреть на ситуацию с разных точек зрения. Кроме того, благодаря активному вовлечению в работу у членов группы возникает чувство «собственной значимости», способности «помогать», что способствует укреплению «Я»-концепции, повышению самооценки и улучшению психического состояния.

4) Развитие социализирующих приемов, имитационное поведение, интерперсональное влияние. Само по себе участие в группе представляет собой набор активизирующих поведенческих методов, предполагающих активное вовлечение в интерактивную работу группы. Кроме того, группа предоставляет уникальную возможность для отработки поведенческих навыков как в ролевых играх, так и в реальном межличностном общении. Наблюдая за групповыми процессами и взаимодействуя с другими участниками, члены группы могут перенимать успешные стратегии совладания со стрессовыми ситуациями. Группа дает возможность получать в безопасной поддерживающей обстановке обратную связь в отношении той или иной формы поведения или информацию, опровергающую или поддерживающую автоматические мысли и убеждения пациентов. Совместно с другими участниками и терапевтом пациенты учатся вырабатывать стратегии выхода из сложных жизненных ситуаций.

5) Групповая сплоченность. Сплоченность, как возникающее чувство доверия и поддержки между участниками группы, является важным фактором, влияющим на эффективность групповой КПТ. В своем роде групповая сплоченность в группе является аналогом терапевтического альянса между психотерапевтом и пациентом при индивидуальной работе. Для групповой КПТ высокий уровень сплоченности является важным в связи с необходимостью в процессе работы наличия высокого уровня самораскрытия участников, высокой потребности пациентов в эмпатии и принятии.

Особенности проведения групповой КПТ

G. Burlingame и соавт. [10] в своих трудах обращают внимание на важность соблюдения определенных правил при проведении групповой КПТ. Эти правила включают в себя положения, касающиеся структуры сессий, критериев включения в группу пациентов-участников и особенностей позиции ведущего групп. Каждый из этих пунктов был объектом научного исследования, в результате которого были сформулированы характеристики, способствующие повышению эффективности групповой КПТ. Остановимся на каждом из соответствующих положений.

Структура групповых сессий (занятий) как правило определена в лечебных протоколах. Однако существует ряд ее особенностей, которым не уделяется достаточно внимания. Группы КПТ должны быть закрытыми, т.е. состав участников должен быть постоянным и новые больные не могут присоединиться после проведения первой сессии. Это связано прежде всего с тем, что процесс КПТ предполагает обучение когнитивным приемам и приобретение пациентами навыков в строго последовательном порядке при частоте встреч не реже 1 раза в неделю длительностью от 60 до 120 мин. Это также связано с тем, что обучение когнитивным техникам может происходить только при относительно небольшом перерыве между сессиями, но длительность сессий должна оставаться ограниченной по времени; число участников в группе не должно превышать 8—10 человек. После окончания этапа проведения интенсивной еженедельной психотерапевтической работы важно продолжить проведение более редких поддерживающих сессий. Эти сессии необходимы для поддержания результата и профилактики рецидива. Заметим, что ряд авторов [34, 38] считают, что более эффективными поддерживающими сессиями являются индивидуальные.

Характеристики пациентов (участников) и их индивидуальные особенности. Согласно G. Burlingame и соавт. [10], такие характеристики являются важными факторами, влияющими на результаты психотерапевтической работы. Как правило, группы КПТ набираются по основному психиатрическому диагнозу (например, группа КПТ для лечения текущего эпизода рекуррентного депрессивного расстройства, панического расстройства, социальной фобии и т.д.), поскольку для работы с конкретными расстройствами разработаны соответствующие специфические лечебные психотерапевтические протоколы. При этом не предполагается включение в группу пациентов с коморбидными расстройствами. Однако в практической деятельности этого не всегда удается избежать. Так, например, в группы регулярно попадают пациенты с коморбидной личностной патологией, которая существенно влияет на групповой процесс, а именно на способность участников к активному вовлечению в работу группы, способность распознавать и выражать мысли и эмоции, проявлять эмпатию, выполнять домашние задания и т.д. Пациенты с коморбидными психическими расстройствами предъявляют отличные от основной массы участников жалобы, симптомы, мысли, чувства, работа с которыми может потребовать применения специфичных техник, не отвечающих потребностям основной массы участников. Такая ситуация вынуждает не только ведущего, но и членов группы к проявлению достаточной гибкости и терпения в процессе проведения сессии. В связи с этим для групповой КПТ вопрос предварительного диагностического скрининга и жестких критериев включения больных в группу является крайне важным.

Наряду с важностью тщательного подбора членов группы согласно их основному диагнозу, J. Safran и Z. Seagal [51] предлагают оценивать индивидуальное соответствие пациентов с помощью специального интервью, позволяющего установить, насколько КПТ подходит для данного конкретного пациента — Suitability for Short-Term Cognitive Therapy (SSCT) Interview. В случае, если метод КПТ не является подходящим для пациента, ему рекомендуются иные формы терапии.

Важными факторами успешного и эффективного лечения методом групповой КПТ являются мотивация пациентов к психотерапии и готовность к изменениям. Многие авторы отмечают большое значение подготовительного этапа перед началом групповых сессий, во время которого пациент получает информацию о методе и форме работы, общее представление о своих задачах и ответственности как участника группового процесса. В ряде случаев рекомендуется применять техники мотивационного консультирования для формирования достаточного уровня мотивации для работы в группе [49].

Позиция терапевта в групповом когнитивно-поведенческом процессе в целом сходна с таковой при индивидуальной форме работы. Для группового терапевта также важно проявлять эмпатию, выстраивать партнерские отношения с пациентами и направлять их к осознанию собственных мыслительных искажений с помощью диалога. Но на этом задачи группового когнитивного терапевта не заканчиваются. В литературе его сравнивают с «дирижером оркестра» или «режиссером фильма», т.е. с человеком, который активно способствует осуществлению творческого действия, но в то же время не являясь его участником [54]. Роль терапевта состоит в том, чтобы на протяжении всего занятия сохранять баланс между вниманием к когнитивным приемам и групповому процессу, активно вовлекать членов группы в работу, подчеркивать взаимосвязь между ними, следить за равным распределением внимания между участниками, направлять разрешение сложившихся трудностей совместно с группой и т.д.

Эффективность групповой КПТ при депрессии

Научные публикации, касающиеся вопросов именно групповой КПТ депрессии, пока еще малодоступны, хотя можно отметить, что число публикаций в данном направлении постепенно растет. Свидетельством тому является факт, что 90% из доступных в сети Интернет публикаций о групповой КПТ относятся к 2010—2011 гг.

Ключевой работой в области сравнительного анализа эффективности индивидуальной и групповой КПТ депрессивных расстройств среди взрослых является метаанализ, проведенный P. Cuijpers и соавт. [15] на основании результатов 15 рандомизированных клинических исследований. В данном обзоре упомянутые исследователи исходят из положения, что эффективность психотерапии при лечении депрессии является доказанной, однако предпочтительная форма работы (индивидуальная или групповая) до сих пор не определена. Во всех вошедших в метаанализ исследованиях было проведено сравнение эффективности психотерапии при ее проведении в индивидуальном и групповом формате, и дополнительно проводилось сравнение этих методов с индивидуальным психологическим консультированием, с методом интерперсональной терапии и другими психотерапевтическими приемами. В целом число обследованных в 15 исследованиях составило 673 человека, из них 276 получали индивидуальную психотерапевтическую помощь, а 397 — психотерапию в групповом формате. Общее число сессий составляло от 8 до 20, в среднем 12 сессий продолжительностью от 45 до 90 минут. Критериями включения в исследования был установленный диагноз депрессивного расстройства согласно критериям используемых классификаций (МКБ-10 или DSM-IV), а также данные диагностических инструментов (шкала депрессии Бека, шкала депрессии Гамильтона). Было установлено, что индивидуальная когнитивно-поведенческая психотерапия оказывается по непосредственным (кратковременным) результатам более эффективной, чем групповая (р<0,01). Кроме того, число пациентов, покидающих групповую психотерапию, больше, чем индивидуальную, что, вероятно, связано с более низким уровнем сплоченности внутри группы, нежели уровнем доверия, возникающим в отношениях терапевт—пациент. Однако при анализе эффективности по данным катамнестического наблюдения — через 6 мес, различий между индивидуальной и групповой КПТ выявлено не было. Но авторами подчеркивается, что в связи с небольшим количеством включенных в анализ исследований требуется проведение дальнейших целенаправленных исследований.

Ранее подобный метаанализ был проведен L. Robinson и соавт. [46]. Он включал 16 исследований, в которых применялся индивидуальный формат КПТ, 15 исследований посвящено групповому формату работы. Авторы установили, что средняя величина эффекта для индивидуальной и групповой психотерапии примерно одинакова.

Группой японских исследователей [40] был проведен анализ влияния групповой КПТ на социальное функционирование пациентов с резистентной к лечению депрессией, 43 пациента с такой депрессией легкой и умеренной степени тяжести получали комплексное лечение, включавшее 12 еженедельных сессий групповой КПТ с элементами психообразования в комбинации с медикаментозной терапией. Оценка эффективности проводилась до начала, по окончании лечения и 12 мес спустя. Состояние больных оценивалось по целому ряду известных шкал. У 50—55% пациентов по окончании лечения была констатирована ремиссия, и у половины пациентов наблюдалось значительное улучшение состояния. Авторы отмечают, что в процессе работы группы участники оказывали друг другу взаимную поддержку, активно отрабатывали когнитивные и поведенческие навыки в предложенных упражнениях, а также приобретали навыки социального взаимодействия. По их мнению, именно это и оказало значительный эффект на психосоциальное функционирование пациентов, принявших участие в курсе групповой КПТ. 20 пациентов удалось обследовать катамнестически спустя 12 мес: во всех случаях у пациентов сохранялись значительные улучшения в психическом состоянии, в том числе в психосоциальном функционировании. Авторы пришли к выводу о выраженном положительном влиянии групповой КПТ в комбинации с медикаментозным лечением на симптомы депрессии и социальное функционирование у пациентов с резистентной к лечению депрессией легкой и умеренной степени тяжести.

Международной группой исследователей под руководством P. Cuijpers и R. Munoz [17] был проведен также обширный метаанализ эффективности структурированного когнитивно-поведенческого психообразовательного вмешательства для профилактики и лечения депрессивных расстройств. Это вмешательство было названо «Преодоление депрессии» («Coping with depression»). В анализ было включено 25 рандомизированных контролируемых исследований, проведенных в течение последних 30 лет в разных странах мира. Была оценена эффективность данного вмешательства как в отношении профилактики, так и лечения депрессивных расстройств. Курс «Преодоление депрессии» представляет собой структурированное когнитивно-поведенческое вмешательство, в основу которого положен психообразовательный подход. Работа с пациентами осуществляется с использованием стандартизированного лечебного протокола, в основном в групповом формате. Основу этого курса составляет набор упражнений, объединенных в тематические блоки, с помощью которых пациенты обучаются различным приемам, помогающим им в преодолении депрессии. В блоках сконцентрированы задания, направленные на развитие социальных навыков, навыков когнитивного реструктурирования негативных мыслей и навыков поведенческой активации. Теоретической базой перечисленных выше блоков являются работы A. Bandura [1] по теории социального научения, A. Ellis и R. Harper [25] по когнитивной и рационально-эмотивной психотерапии депрессии, а также работы P. Lewinson [39] по подходу поведенческой активации. Рассматриваемый курс имеет ряд версий, ориентированных на разные возрастные группы пациентов (версии для подростков, для пожилых пациентов), версии для профилактики депресии, для групповой КПТ, для матерей и их детей и др.

В результате проведенного метаанализа были получены следующие результаты: было показано, что курс эффективен в отношении профилактики развития депрессивных расстройств у пациентов, имеющих субдепрессивную симптоматику или находящихся в группе риска по развитию депрессии. У пациентов, прошедших курс, на 38% процентов меньше шансов развития депрессивного расстройства по сравнению с группой контроля (р<0,05). В отношении лечения депрессий была также показана эффективность данного курса. Однако средняя величина эффекта, по данным проведенного метаанализа, оказалась сравнительно небольшой. Этот факт, казалось бы, должен говорить о невысокой эффективности курса «Преодоление депрессии» по сравнению с другими психотерапевтическими подходами. Однако в 6 исследованиях, направленных на непосредственное сравнение данного курса с иными формами КПТ, результатов, свидетельствующих о его меньшей эффективности, получено не было. Напротив, разницы в средней величине эффекта не было или она была крайне незначительной. Авторы объясняют низкие цифры средней величины эффекта курса «Преодоление депрессии» тем, что большинство исследований, включенных в метаанализ, проводились на выборке из социально неблагополучных людей (мигранты, группы социальных меньшинств, лица, не обращающиеся за помощью, и т.д.). Этот факт, вероятно, повлиял на снижение уровня эффективности обсуждаемого курса на данной выборке. В заключение авторы отмечают, что курс «Преодоление депрессии» является одним из наиболее доступных, удобных и эффективных психообразовательных программ для пациентов с депрессивными расстройствами. Он может быть применен в разных целевых группах, но с учетом того, что в социально неблагополучных слоях населения эффект от данного курса может быть несколько ниже, чем в среднем в популяции. Авторы рекомендуют курс для широкого использования как для профилактики, так и лечения депрессии, в самостоятельном виде или в комбинации с медикаментозной терапией.

В продолжение обзора рандомизированных клинических исследований по оценке эффективности когнитивно-поведенческого курса «Преодоление депрессии» приведем данные, полученные в исследованиях, выполненных на европейских выборках. Одно из них было проведено под руководством C. Dorwick и соавт. [23]. Оно имело название ODIN (Outcome for Depression in Europe). Одним из компонентов этого крупного эпидемиологического исследования была оценка эффективности модифицированных версий курса «Преодоление депрессии», а именно курса по групповой КПТ депрессии [44]. Данное исследование показало, что большая эффективность курса по сравнению с группой контроля отмечалась только спустя 6 мес после его проведения, а через 12 мес статистически достоверной разницы между основной группой и группой сравнения выявлено уже не было.

Еще одно исследование было проведено под руководством O. Dalgard [18]. В нем также исследовалась эффективность курса «Преодоление депрессии», проводимого в групповом формате (еженедельно с длительностью сессий по 2,5 ч каждая в течение 8 нед). Кроме того, было проведено 3 поддерживающих сессии через 1, 2 и 4 мес после окончания курса. Число участников в группе составляло от 8 до 10 человек. Курс проводился как на базе психиатрических клиник квалифицированными врачами психиатрами, так и на базе амбулаторных учреждений подготовленным средним медицинским персоналом. Критерием включения в курс был диагностированный эпизод униполярной депрессии согласно МКБ-10, наличие депрессивной симптоматики средней и тяжелой степени тяжести, выявляемой по шкале депрессии Бека, а также желание получать медико-психологическую помощь. Критериями эффективности считалось снижение показателей по указанной шкале на 6 баллов и более, снижение ниже уровня 10 баллов свидетельствовало о полном выздоровлении. Исследование проводилось в два этапа. На первом этапе было проведено сравнение показателей до начала лечения с результатами, полученными спустя 6 мес после его окончания, а также сравнение результатов с группой контроля (пациенты, ожидающие лечения). На второй стадии лечение было предложено лицам из контрольной группы, и было проведено сравнение результатов до начала лечения и через 6 мес после его окончания, без группы сравнения. По окончании второго этапа исследования были получены результаты, свидетельствующие о том, что в среднем у пациентов спустя 6 мес после проведения курса уровень депрессии по шкале депрессии Бека снизился на 4,42 балла. Полученные данные говорят о меньшей эффективности данного курса на втором этапе по сравнению с первым, где улучшение составило в среднем более 6 баллов. Средняя величина эффекта данного вмешательства в этом исследовании соответствует среднему уровню эффективности. Помимо прочего, не было выявлено статистически значимой разницы в эффективности данного курса в группах, получавших лечение квалифицированным врачом-психиатром или средним медицинским персоналом, что говорит о возможности практического привлечения среднего медицинского персонала к данному виду деятельности. В заключение авторы приходят к выводу об эффективности данного курса и возможности его применения как в специализированных психиатрических больницах, так и в условиях амбулаторной сети, при его проведении как высококвалифицированными специалистами в области психического здоровья, так и обученным средним медицинским персоналом.

Интересным опытом адаптации протокола групповой КПТ депрессии для использования ее в определенной целевой группе является работа L. Kohn и соавт. [36], которые адаптировали стандартный протокол для использования его в группах афроамериканских женщин, столкнувшихся с социальными трудностями. Авторами также была проведена оценка сравнительной эффективности новой версии по сравнению со стандартной. Групповая терапия включала в себя 16 сессий длительностью по 90 мин каждая. Количество участников в группе от 8 до 10. Инструментами измерения была шкала депрессии Бека, а критерием эффективности являлось значительное изменение показателей до начала и после окончания лечения. В связи со сравнительно малым общим числом участников исследования (n=18) и некоторой атипичностью картины депрессии у афроамериканских женщин (симптомы депрессии проявляются скорее в виде раздражения, а не грусти) авторы воздержались от общей оценки эффективности терапии, но они пришли к выводу, что целесообразно использовать адаптированные для определенной популяции версии протоколов групповой КПТ. Однако исследования на более широкой выборке являются необходимыми.

В литературе также описан опыт датских исследователей [37] в разработке протокола групповой КПТ депрессии для местного населения. В результате был создан протокол на датском языке, учитывающий культурные особенности местного населения и рассчитанный на проведение 12 еженедельных сессий по 2 ч каждая. Проведено 10 лечебных курсов, в результате которых первоначальный протокол был исправлен и доработан. Предварительная оценка результатов показала его сравнительно высокую эффективность, что дало возможность авторам рекомендовать разработанный протокол для внедрения его в практику психиатрических клиник Дании.

В 2008 г. группой австралийских ученых [53] был проведен анализ влияния половой принадлежности участников групповой КПТ на результаты лечения. Согласно результатам лечения групповых КПТ 56 мужчин и 105 женщин с большой депрессией (по критериям DSM-IV), различий между ними выявлено не было.

Согласно данным итальянских исследователей [42], от 38 до 60% персонала, работающего с тяжелыми психическими больными, страдают депрессией. Они установили значительное улучшение состояния больных в данной группе после проведения групповой КПТ (58,3%) и после занятий в группах взаимной поддержки (45,4%).

Два исследования [9, 48] были выполнены на выборке подростков, страдающих депрессией. Они показали значительный эффект групповой КПТ в сравнении с групповой интерперсональной терапией, а также более высокий эффект групповой КПТ депрессий в случаях, если пациент самостоятельно обращается за помощью, по сравнению с группой пациентов, направленных на лечение врачом.

Заключение

Обзор зарубежной литературы показывает, что метод групповой КПТ эффективен в отношении лечения и профилактики депрессивных расстройств. Использование группового формата позволяет оказывать помощь большему числу пациентов, что становится особенно актуальным в условиях ограниченных финансовых, временны`х и человеческих ресурсов современной медицины. Групповая КПТ депрессий позволяет также обеспечить пациентов психотерапевтическими методами лечения с доказанной эффективностью, при этом не оказывая значительной финансовой нагрузки на систему здравоохранения.

Обзор литературы наглядно демонстрирует, что в настоящее время возрастает интерес к исследованиям рассматриваемого направления психотерапии, хотя ощущается недостаток специализированной литературы, позволяющей полностью оценить и внедрить в практику наиболее удачные и эффективные разработки в области групповой КПТ. Одним из самых распространенных инструментов групповой КПТ на сегодняшний день является психообразовательный курс «Преодоление депрессии», который был адаптирован для разных целей, модифицирован для применения в самых разных группах больных и используется во многих странах.

Однако данные, полученные в обзоре, подчеркивают важность адаптации этого курса к определенной культуре и потребностям целевой аудитории, что позволит дать адекватную оценку его эффективности для каждой конкретной популяции.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail