Гемипаретическая форма детского церебрального паралича (ДЦП) формируется интранатально — под воздействием асфиксии и нарушений мозгового кровообращения либо в период новорожденности в результате черепно-мозговой травмы или нейроинфекции. У пациентов данной группы в первую очередь происходит повреждение пирамидного и экстрапирамидного пути. Особенностью данной формы ДЦП является более грубое нарушение мышечного тонуса и развития крупной и мелкой моторики верхней конечности. Традиционно пациентам данной группы проводят реабилитационные мероприятия в виде физиотерапии, массажа, систематических занятий лечебной физкультурой (ЛФК) [2] и медикаментозной терапии, включающей ноотропы и препараты, улучшающие церебральную гемодинамику. В результате систематических лечебных мероприятий пациенты с гемипаретической формой ДЦП хотя и дефектно, но начинают ходить. Однако движения верхней конечности восстанавливаются плохо, формируются сгибательные контрактуры — пальцы паретичной руки сжаты в кулак, I палец приведен, стойко повышен тонус мышц сгибателей плеча и предплечья, а разгибатели гипотрофированы [10]. В результате практически не развиваются навыки крупной и мелкой моторики пораженной верхней конечности.

В последние годы в реабилитации пациентов, страдающих ДЦП, применяются методы лечения, не только корректирующие мышечный тонус и рефлекторную деятельность, но также оказывающие непосредственное влияние на восстановление функций головного мозга за счет активации процессов миелинизации и формирования дендритного дерева с восстановлением межнейрональных связей [2]. Для развития двигательных навыков у пациентов с ДЦП активно используются микротоковая рефлексотерапия (МТРТ) и отечественный нейропротектор кортексин. МТРТ проводится с воздействием на биологически активные точки (БАТ) постоянным и переменным током микроамперного диапазона с целью стимуляции восстановительных процессов, нормализации корково-подкорковых функциональных взаимоотношений и коррекции тонуса мышц опорно-двигательного аппарата. Оказание лечебного воздействия на БАТ краниоспинальной области способствует стабилизации рефлекторной деятельности стволовых структур головного мозга [6, 8]. Воздействие на зоны скальпа методом краниоакупунктуры током микроамперного диапазона повышает функциональную активность моторных зон коры головного мозга [7]. Воздействие на триггерные зоны спастичных мышц постоянным отрицательным электрическим током микроамперного диапазона позволяет снижать повышенный мышечный тонус. Воздействие на мышцы, находящиеся в состоянии гипотрофии, стимулирующим переменным током активизирует трофические процессы и механизмы реиннервации в паретичных мышцах [4].

Отечественный нейропротектор кортексин является базовым препаратом в комплексном лечении ДЦП. Баланс между содержанием входящих в состав кортексина возбуждающих (глутаминовая кислота, аспартат) и тормозных аминокислот-нейромедиаторов (глицин, таурин, фрагменты ГАМК, серин) определяет эффект снижения мышечного тонуса при патологии центрального мотонейрона [14]. Препарат проникает через гематоэнцефалический барьер и оказывает трофическое органоспецифическое действие, обладает способностью активизировать дендритное ветвление [11].

Указанные свойства МТРТ и нейропротектора кортексин дают основание ожидать, что их сочетанное применение позволит оказывать комплексное воздействие как на периферическое, так и центральное звенья патогенеза двигательных нарушений, корректирующее рефлекторную деятельность и тонус поперечнополосатых мышц, а также повышающее функциональную активность моторных зон головного мозга, пострадавших от гипоксии. В связи с тем, что кортексин оказывает положительное влияние на процессы электрогенеза головного мозга [5], его сочетанное применение с МТРТ может повысить потенциальную активность нервных клеток коры головного мозга и их функциональный ответ на электрическую стимуляцию БАТ.

Цель данной работы — изучение эффективности реабилитационного метода лечения, сочетающего в себе курсовое применение МТРТ и кортексина у больных с гемипаретической формой ДЦП для коррекции двигательных нарушений.

Обследовали 6 детей, страдающих гемипаретической формой ДЦП по классификации К.А. Семеновой [10], в возрасте от 2 до 7 лет. Лечение проводили в амбулаторных условиях детского отделения неврологии и рефлексотерапии Самарского терапевтического комплекса «Реацентр».

Критерии включения пациентов в исследование: наличие информированного добровольного согласия законного представителя пациента на участие в исследовании; возраст от 2 до 7 лет; установленный диагноз ДЦП гемипаретической формы; отсутствие: 1) контрактур, 2) микроцефалии, 3) эпилептических приступов в течение как минимум 12 мес до начала исследования на фоне продолжения приема основной противосудорожной терапии, 4) аллергических реакций к компонентам кортексина.

Все больные получали базовую унифицированную терапию, включающую повторные курсы массажа и комплексы лечебных физических упражнений. Методом рандомизации дети были разделены на 2 группы по 30 человек в каждой. В 1-й группе пациентам назначали МТРТ в сочетании с кортексином, во 2-й — монотерапию повторными курсами МТРТ.

Клинико-неврологическое обследование включало пальпаторное исследование мышечного тонуса (МТ), исследование объема пассивных движений по методике Фелпса, наблюдение за двигательной активностью ребенка в привычной обстановке для выявления патологических установок и оценки объема активных движений в конечностях, нарушений развития навыка ходьбы и крупной и мелкой моторики рук. При оценке МТ и объема активных и пассивных движений в суставах была использована 8-балльная шкала: 7 баллов — МТ повышен грубо, пассивные и активные движения в суставе невозможны; 6 баллов — МТ повышен грубо, пассивные движения затруднены, активные движения в суставе невозможны; 5 баллов — МТ повышен, полный объем пассивных движений, объем активных движений резко ограничен; 4 балла — МТ повышен, активные движения осуществляет только по просьбе, не в полном объеме; 3 балла — МТ умеренно повышен, полный объем активных движений в суставе, но требуется приложение усилия; 2 балла — МТ умеренно повышен, повышается при эмоциональной нагрузке, полный объем движений в суставе; 1 балл — МТ без особенностей, объем движений не ограничен, но сохраняется привычное положение конечности; 0 баллов — МТ без особенностей, объем движений не ограничен. При оценке неврологического статуса особое внимание уделялось развитию крупной и мелкой моторики паретичной верхней конечности.

Обследование проводили непосредственно перед началом первого курса лечения и по окончании реабилитационной программы, спустя 6 мес с момента включения в нее. 48 пациентам проведено дополнительное обследование через 6 мес после окончания реабилитационной программы.

У всех 60 пациентов до начала исследования при неврологическом осмотре были выявлены характерные патологические установки конечностей и туловища: приведение плеча, сгибание и пронация предплечья, сгибание и ульнарное отклонение кисти, приведение I пальца руки, сколиоз позвоночного столба, эквиноварусная или вальгусная деформация стопы, установка стопы на передний край, сгибание в коленном и тазобедренном суставах. Патологические установки в руке у всех пациентов были выражены больше, чем в ноге. Наибольшая степень выраженности патологических установок с атрофией и значимым отставанием в росте паретичных конечностей была выявлена у детей в возрасте от 5 до 7 лет. Не владели навыком самостоятельной ходьбы 34% пациентов из группы, они передвигались лишь с помощью родителей с поддержкой за одну руку. Овладение данным навыком затруднялось недостаточностью равновесия и невозможностью использования паретичной руки для защиты при падении. 54% пациентов практически не пользовались пораженной верхней конечностью в быту и при игровой деятельности, хотя минимальный объем движений, выполняемых по просьбе врача, был возможен. У 32% детей активные движения в дистальных отделах конечности были невозможны, у 14% — двигательные навыки в верхней конечности были частично сформированы и они могли самостоятельно раскрывать кисть, брать предметы, разгибать и супинировать предплечье, но данный объем движений был доступен в положении лежа или сидя, в то время как в положении стоя и при ходьбе мышечный тонус и выраженность патологических установок нарастали, и объем активных движений резко ограничивался.

Состояние биоэлектрической активности головного мозга определяли с помощью комплекса Нейрон-Спектр-4/ВПМ. При проведении ЭЭГ у 63% пациентов были выявлены признаки дезорганизации корковой ритмики, у 40% — замедления темпов развития биоэлектрической активности мозга, у 83% — дисфункции срединно-стволовых структур, у 17% — снижение порога судорожной готовности.

МТРТ проводили с использованием аппарата МЭКС (регистрационное удостоверение ФСР 2008/02226 от 17.03.08) тремя курсами, состоящими из 15 процедур длительностью 40—50 мин. Курсы лечения проводили с перерывами: 1 мес между 1-м и 2-м курсами лечения и 2 мес между 2-м и 3-м курсами. Методика лечения МРТРТ заключалась в последовательном воздействии на БАТ краниоспинальной области, зоны краниоакупунктуры, мышц-антагонистов. Воздействие осуществляли в двух режимах: торможения — постоянный отрицательный ток, силой 80 мкА; возбуждения — переменный ток, с частотой смены полярности 0,5 Гц, силой 80 мкА. Время воздействия на каждую БАТ — 60 с. Режим торможения применяли при воздействии на корпоральные БАТ классических меридианов краниоспинальной области (GB20, GB21, GB12, BL11, LI15) и локальные БАТ, находящиеся в области проекций спастичных мышц (m. gastrocnemius, m. soleus, m. biceps femoris, m. gluteus maximus, m. brachioradialis, m. biceps brachii, m. pronator teres, m. flexsor digitorum, m. flexsor carpi radialis, m. pectoralis major) [9]. Режим возбуждения применяли при воздействии на зоны краниоакупунктуры [12] (моторная зона — височно-теменная область скальпа (СкВТ), психомоторная зона — СкВТ, моторно-чувствительная зона — теменная область скальпа (СкТ)) и локальные БАТ, находящиеся в центре проекций паретичных мышц на кожный покров (m. tibialis anterior, m. peroneus longus, m. extensor digitorum, m. triceps, m. deltoideus). При проведении процедур МТРТ пациенты находились в состоянии спокойного бодрствования в положении лежа.

Кортексин назначали в виде внутримышечных инъекций в дозе 10 мг, содержимое флакона растворяли в 2,0 мл 0,5% раствора новокаина или изотонического раствора натрия хлорида. Лечебный курс состоял из 10 инъекций однократно через день в первой половине дня. Медикаментозное лечение проводили двумя курсами (продолжительность каждого — 20 дней), после окончания 1-го и 3-го курсов МТРТ.

Статистическую обработку результатов исследования выполняли с использованием пакета программ Statistica 7.0.

По окончании курса реабилитационной программы у всех 60 больных была выявлена положительная динамика в виде снижения тонуса спастичных мышц пораженных конечностей и увеличения в них объема активных и пассивных движений. Большинство пациентов к окончанию реабилитационной программы приобрели навык самостоятельной ходьбы: в 1-й группе — 29 (97%), во 2-й группе — 27 (90%). Степень нарушения мышечного тонуса паретичной нижней конечности на момент начала реабилитационной программы в группах практически не различалась (3,30±0,45 балла в 1-й и 3,33±0,44 балла — во 2-й группе). После окончания реабилитации величина данных показателей в 1-й группе составила 1,43±0,49 балла, во 2-й — 1,53±0,50 балла.

При оценке неврологического статуса отмечалось снижение мышечного тонуса пораженной верхней конечности, увеличение объема активных и пассивных движений и приобретение новых двигательных навыков. Так, если до начала лечения степень нарушения мышечного тонуса паретичной верхней конечности в группах практически не различалась (5,37±0,62 балла в 1-й группе и 5,27±0,60 балла — во 2-й), то к окончанию реабилитационной программы отмечалось более значимое снижение мышечного тонуса: в 1-й группе — 3,06±0,49 балла, во 2-й — 3,93±0,48 балла. В 1-й группе положительная динамика в виде развития простых двигательных навыков (раскрытие кисти, захват и удержание предмета, супинация предплечья) отмечалась у 19 (63%) пациентов, во 2-й — у 14 (47%). Развитие сложной манипулятивной деятельности паретичной верхней конечности (удержание и поднесение ко рту ложки или стакана, перемещение игрушек во время игры) и появление автоматизированной сочетанной работы двух рук (в процессе одевания или складывания кубиков) отмечалось в 1-й группе в 2,2 раза чаще — у 11 (37%) больных, чем во 2-й — лишь у 5 (17%). Развитие мелкой моторики паретичной верхней конечности с использованием указанных новых двигательных навыков в быту отмечалось у пациентов в возрасте от 2 до 5 лет.

По результатам ЭЭГ, после окончания курса лечения были отмечены положительные изменения, выражавшиеся в уменьшении представленности синхронно-билатеральной медленноволновой активности, характерной для дисфункции срединно-стволовых структур, увеличении частоты основного ритма, появлении и увеличении представленности α- и β-ритма в соответствующих областях коры головного мозга. Данные изменения были выявлены в 1-й группе у 21 (71%) пациента, во 2-й группе — у 16 (53%). Частота выявления пароксизмальной активности при проведении рутинной ЭЭГ после окончания реабилитационной программы снизилась в 1-й группе до 10%, во 2-й — до 13%: эпилептиформные паттерны (острая—медленная волна, группы острых волн) сохранялись у 3 пациентов 1-й группы и 4 — 2-й.

При динамическом наблюдении за пациентами (72% от всех пролеченных больных) в течение 6 мес после окончания лечения оказалось, что достигнутая положительная динамика в виде снижения мышечного тонуса и увеличения объема пассивных и активных движений пораженных конечностей носила стойкий характер у всех пациентов из 1-й и 16 — 2-й группы (66%). У 7 (29%) пациентов 1-й группы отмечался эффект последействия — дальнейшее усложнение навыков мелкой моторики, выработанных в процессе реабилитационной программы, с использованием их в бытовой и игровой деятельности. Указанный эффект отмечался только у пациентов 1-й группы в возрасте от 2 до 5 лет.

В заключение можно сделать вывод, что применение МТРТ в реабилитации пациентов с гемипаретической формой ДЦП способствует нормализации мышечного тонуса, формированию навыка самостоятельной ходьбы, развитию простых двигательных навыков. Для повышения эффективности реабилитационных мероприятий целесообразно применять сочетание МТРТ с введением кортексина, что способствует развитию не только крупной, но и мелкой моторики с дальнейшим усложнением манипулятивной деятельности верхней конечности.

Однако для развития сочетанной автоматизированной деятельности обеих рук и манипулятивной деятельности пораженной верхней конечности с приобретением бытовых навыков более целесообразно применение комплексного лечения у детей в возрасте с 2 до 5 лет.

Анализ результатов применения МТРТ в сочетании с кортексином у пациентов с гемипаретической формой ДЦП на фоне базовой терапии в виде ЛФК и массажа для восстановления двигательных функций показал, что высокая эффективность данного метода связана с возможностью оказывать воздействие на центральный и периферический механизмы патогенеза, с постепенным снижением патологической рефлекторной деятельности стволовых структур, а также нормализацией мышечного тонуса. Проведенное исследование выявило высокую эффективность сочетанного применения МТРТ и кортексина у детей с гемипаретической формой ДЦП, в частности в отношении восстановления двигательной функции пораженной верхней конечности.

Таким образом, комплексное лечение МТРТ в сочетании с нейропротекторной терапией целесообразно применять при реабилитации пациентов с нарушением двигательных функций для развития навыка самостоятельной ходьбы и восстановления манипулятивной деятельности паретичной верхней конечности.