Как ретроспективные, так и проспективные исследования показывают, что большинство психических расстройств у взрослых, в том числе шизофренического спектра, берут свое начало в детском и подростковом возрасте. Е. Kreapelin (цит. по [10]) полагал, что по крайней мере в 3,5% случаев болезнь дебютирует в возрасте до 10 лет, а еще в 2,7% в интервале между 10 и 15 годами. По мнению Е. Bleuler и J. Lutz (цит. по [19]), около 4% шизофренических психозов начинается до 15-летнего возраста, а 0,5—1% — в возрасте до 10 лет. В общей популяции, по их данным, у 1 ребенка из 10 000 развивается шизофрения. При этом у детей моложе 12 лет психотические состояния относительно редки, и лишь после 13 лет отмечается их отчетливое увеличение.

Если первоначально психиатры пытались отграничить так называемую детскую шизофрению от шизофрении взрослого возраста, то в последующем все большее признание получает представление [10, 11] о наличии континуума между шизофреническим психозом с началом в детском возрасте и шизофренией у взрослых. В то же время длительные катамнестические исследования случаев раннего начала заболевания немногочисленны. Это связано с рядом особенностей шизофрении у больных разного возраста и различиями в классификационных подходах отдельных исследователей, что требует остановиться на этих вопросах более подробно.

Шизофрения с началом в детском возрасте протекает в целом менее доброкачественно, чем у взрослых. H. Remschmidt и соавт. [19] приводят данные I. Weiner (1982), показывающие, что хотя полные ремиссии у больных шизофренией подростков и у взрослых формируются приблизительно с одинаковой частотой (соответственно 23 и 25%), частичной ремиссии удается добиться лишь у 25% детей сравнительно с 50% взрослых. Хроническое течение имеет место у 52% подростков и лишь у 25% взрослых больных. В 1990 году M. Krausz и T. Muller-Thomsen [16] завершили 11-летнее катамнестическое исследование 61 больного шизофренией, на момент первой госпитализации находившихся в возрасте 14—18 лет. У 43% пациентов (отчетливо чаще у мужчин, чем у женщин) болезнь имела хроническое течение, у 16% — эпизодическое, 10% — находились в ремиссии, 21% — не обнаруживали психопатологических симптомов.

Ch. Eggers и D. Bunk [11] приводят данные 42-летнего проспективного прослеживания 44 больных шизофренией с манифестацией процесса в возрасте 6—14 лет. Бредовая и галлюцинаторная симптоматика обычно не фиксировались в возрасте до 9 лет. При раннем начале болезни (до 12 лет) отмечался худший прогноз и более выраженная социальная несостоятельность во взрослом возрасте.

У 25% больных на момент катамнеза констатирована полная ремиссия, у стольких же — частичная, у половины больных — ремиссии плохого качества с выраженными резидуальными симптомами или хроническим психотическим состоянием. Непрерывные варианты течения болезни чаще дебютировали в возрасте до 11—12 лет и соотносились с худшим прогнозом, чем острые рекуррентные. Так, 33,3% больных с приступообразным течением достигли полной ремиссии, и только у 40% она была низкого качества, при хроническом же варианте не отмечалось ни одного случая полной ремиссии, а 82% ремиссий были плохого качества.

Сравнительно с другими психозами шизофрения с началом в детско-подростковом возрасте ассоциируется с отчетливо худшими симптоматическими и социальными исходами, которые характеризуются хроническим течением болезни и грубыми нарушениями социальных контактов, неспособностью к независимому существованию. В частности, менее благоприятные исходы при детской шизофрении в сравнении с биполярным расстройством отмечает J. Werry и соавт. [20].

В 2000 г. C. Hollis [14] проанализировал психическое состояние и возможности социальной адаптации 93 больных спустя в среднем 11,5 года после первичного обращения в госпиталь по поводу первого психотического эпизода (средний возраст на момент обращения — 14,2 года). У 51 больного была диагностирована шизофрения, у 42 — психозы нешизофренической природы (аффективные, шизоаффективные). На момент катамнеза только 12% больных шизофренией находились в полной ремиссии в сопоставлении с 52% с другими психозами. У них же оказались более выраженными негативные и позитивные симптомы. Лишь 20% больных шизофренией (в сравнении с 50% в «нешизофренической» группе) проживали отдельно от родителей. Среди больных шизофренией 22% (в сопоставлении с 12% при других психозах) провели большую часть катамнестического периода в учреждениях психиатрического профиля. 60% больных шизофренией, начавшейся в подростковом возрасте, окончили школу, не получив формальной аттестации, и не прошли дальнейшего обучения. Они же значительно меньшее время имели трудовую занятость.

Клинико-социальные показатели у подростков, больных шизофренией, значительно хуже приводимых в отношении взрослых контингентов, в последних выздоровление и наличие трудовой занятости может отмечаться более чем в 50% случаев [9, 13—15, 17, 18].

Цель проведенного нами катамнестического исследования — выявление основных закономерностей клинической динамики детской шизофрении с акцентом на вопросах социальной адаптации больных к возрасту совершеннолетия и факторах, ее определяющих.

Работа была выполнена в Отделе по изучению проблем подростковой психиатрии (руководитель — доктор мед. наук, проф. Н.А. Мазаева) Научного центра психического здоровья РАМН (директор — акад. РАМН, проф. А.С. Тиганов).

Обследовали больных, обслуживаемых психоневрологическим диспансером (ПНД) №21 Москвы (глав. врач — Л.А. Бурыгина). Из общего количества детей 1990—1992 года рождения — 544 человека, 414 (76,1%) мальчиков и 130 (23,9%) девочек, в процессе катамнестического прослеживания отбирались те, которым на этапе детско-подросткового возраста был поставлен диагноз шизофрении. Таковых оказалось 60 человек, в том числе 46 (76,7%) мальчиков и 14 (23,3%) девочек. В последующем 2 больных сменили место жительства и выпали из исследования. Остальные 58 (45 мальчиков и 13 девочек) были прослежены вплоть до достижения совершеннолетия. К моменту завершающего катамнестического обследования, проведенного в 2010—2011 гг., средний возраст больных составлял 19,7 года, длительность катамнеза — 9,49±4,46 года (от 4,2 до 15,8 года).

Предметом анализа явились преморбидные факторы, семейная отягощенность, ранние органические (включая перинатальные) воздействия, клиническая динамика заболевания, особенности социальной адаптации к моменту достижения взрослого (паспортного) возраста.

Основным методом исследования был клинико-катамнестический с привлечением данных психологических обследований, проведенных патопсихологами в детском периоде и на этапе совершеннолетия наших пациентов.

Для ранжирования больных по достигнутому уровню социального функционирования в катамнестическом периоде (18—21 год), использовались: 1) Карта регистрации навыков и умений пациента подростково-юношеского возраста, составленная нами в рабочих целях на основе предложенной ВОЗ «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья. Детско-подростковая версия. 2007» (1СР-СУ) рубрики «Активность и участие»; 2) методика «Социограмма» Х.С. Гюнцбурга; 3) Шкала навыков, необходимых для социальной адаптации (D. Norris, P. Williams, 1975). В соответствии с последней оценивались умения/навыки, сведенные в разделы: 1. «Ориентация» — способность ориентироваться в собственной личности, окружающем пространстве и времени; 2. «Наличие базовых знаний (чтение, счет, письмо) и их применение»; 3. «Способность к планированию и контролю повседневной деятельности»; 4. «Общение» — наличие и степень затруднений при вербальном, невербальном общении, использовании сложных техник общения (умение получать совет, выслушивать замечания, вести беседу в группе); 5. «Межличностные взаимодействия и отношения в микросоциуме» — способность поддерживать взаимоотношения с родителями, сибсами, сверстниками и др.; 6. «Самообслуживание»; 7. «Бытовая жизнь»; 8. «Успешность в главных сферах жизни» — в том числе, уровень полученного образования, трудовой прогноз, перспективы создания собственной семьи. Несостоятельность в применении навыков или их недоразвитие оценивались по 4-балльной шкале: 0 — отсутствие навыка и умения его применить, 1 — выраженные затруднения в использовании навыка или его недоразвитие, 2 — умеренные затруднения, 3 — легкие, 4 — навык развит в соответствии с возрастом и используется в полном объеме. Высчитывался средний балл в каждом разделе (для оценки диспропорции в развитии отдельных навыков у больного), а также определялся общий средний балл по всем разделам (для оценки общего уровня недоразвития социальных умений пациента).

Для обработки данных использовались статистические функции программы Еxel.

Все 554 больных при включении в исследование обследовались амбулаторно в условиях детских районных поликлиник, на базе которых располагаются кабинеты детских психиатров, работающих в структуре психоневрологического диспансера. По достижении 15 лет больные (катамнестическая группа — 58 пациентов) наблюдались в подростковом кабинете ПНД №21.

В катамнестической группе больных (58 человек) семейная отягощенность психической патологией была выявлена у 49 (85,7%) пациентов, и лишь у 7 (12,5%) она отсутствовала, у 1 пациентки, с 2 лет воспитывавшейся в интернате, необходимых сведений не оказалось.

Родственники разной степени родства с наличием психических расстройств выявлялись у детей с непрерывнотекущей шизофренией относительно чаще (98 у 40 пробандов) в сравнении с пациентами, страдавшими приступообразными формами (33 у 18 пробандов). Наиболее часто наследственность пробандов была отягощена личностной патологией родителей — у 35 (59%) пробандов, причем у 13 (22%) из них личностные аномалии прослеживались как у матери, так и отца (отягощение по двум линиям).

Случаи заболевания шизофренией родственников регистрировались у 21 (36%) пробанда, почти у половины из них (9 больных) — в первой линии родства, в том числе у 1 пациента оба родителя болели шизофренией. Двусторонняя отягощенность шизофренией отмечена у 3 детей, только по материнской линии — у 10, только по отцовской — у 8. У 16 (27%) пробандов родственники страдали невротическими и аффективными расстройствами, у 11 (19%) — были алкоголизм и наркомания.

Учитывая повысившийся в последние десятилетия интерес к ранним неблагоприятным воздействиям, в том числе акушерским осложнениям, сезону рождения, возрасту наступления отцовства и материнства как факторам риска развития шизофрении, нами были проанализированы некоторые из этих показателей.

Наибольшее количество пациентов были рождены в зимние (20 человек — 34,5%) и весенние (19 человек, 32,7%) месяцы, наименьшее (8 человек, 13,8%) осенью; летом родились 11 (19%) пациентов.

Средний возраст родителей в момент зачатия приближался к 30-летию: матерей — 27,93±6,55 года; отцов — 32,47±8,85 года. Разброс возрастных показателей отцов оказался значительнее, чем матерей. Половина (53%) отцов и менее половины (38,6%) матерей были старше 30 лет. Только две матери в период беременности не достигли возраста 18 лет, среди отцов таковых не имелось.

В среднем несколько старше были родители больных приступообразной шизофренией (средний возраст матерей — 30,58±6,4 года; отцов — 36,86±11,96 года), чуть моложе — непрерывными прогредиентными и злокачественными формами (средний возраст матерей — 28,24±6,81 года; отцов — 32±9,4 года), самыми молодыми — у больных с вялым течением заболевания (средний возраст матерей — 25,15±5,3% года; отцов — 29,9±4,5 года). Таким образом, в нашем исследовании не было случаев позднего или сверхраннего отцовства, что исключало возможность анализа ассоциации между развитием шизофрении у детей и возрастом отцовства, упоминание о которой можно встретить в зарубежной печати.

Ассоциирующиеся с гипоксией плода осложнения беременности и родов у матери (нефропатия, повышение тонуса матки с угрозой выкидыша, инфекционные заболевания, гипотония и др.), регистрировались у 73,6% обследованных нами больных. При этом если они фиксировались у большинства пациентов с вялым течением процесса (80%) и его непрерывными средне- и грубо прогредиентными формами (79%), то в случаях приступообразного течения наблюдались относительно реже — у каждого второго.

Постнатальные вредности (черепно-мозговые травмы, операции под общим наркозом, инфекции с нейротоксическим действием) в раннем анамнезе имели место у 48% пациентов. Так же как и неблагоприятные перинатальные воздействия, постнатальные вредности чаще регистрировались у наблюдаемых с вялым течением болезни (у 12 из 20), реже — с непрерывным прогредиентным заболеванием (у 11 из 24) и еще реже — у больных приступообразной шизофренией (у 5 из 14).

Росто-весовые показатели при рождении были сопоставимы с нормативными, несколько различаясь в зависимости от формы течения шизофрении. Так, более низкие показатели массы тела при рождении отмечались у больных вялотекущими (средний вес 3025,6±649 г при длине 49,9±4,3 см (здесь и далее: среднее арифметическое ± стандартное отклонение) и непрерывными прогредиентными (3210±573,8 г при длине 50,6±2,8 см) формами шизофрении в сравнении с больными приступообразной шизофренией (3402±778,5 г при длине 50,91±1,97 см).

Своевременное моторно-речевое развитие до года наблюдалось у 18 (31%) пациентов: 12 мальчиков и 6 девочек. Однако только у 4 из них (1 мальчик, 3 девочки) отсутствие задержки развития моторики и речи сочеталось с гармоничным личностным развитием.

Наиболее часто встречающимся типом дизонтогенеза было задержанное развитие — 30 (52%) человек, 26 мальчиков, 4 девочки. Из них у 13 пациентов было вялое течение заболевания, у 12 — непрерывное и у 5 — приступообразное. В этих случаях имела место задержка формирования моторных и речевых навыков, выявлявшаяся уже на первом году жизни. Асинхронное и опережающее раннее развитие регистрировалось реже — у 10 (17%) больных, при этом оно не встречалось у пациентов с вялым течением болезни.

Этот фактор оценивался ретроспективно по данным анамнеза, поскольку первое обращение к психиатру запаздывало в среднем на 3 года (средний возраст к началу заболевания 5,35±4,07 года, на момент первичного обращения 8,59±4,44 года). При приступообразном течении болезни этот интервал был короче — менее 2 лет (средний возраст к началу заболевания 8,49±4,64 года, на момент первичного обращения 10,46±4,62 года), при непрерывном течении — более продолжительным, около 4 лет (средний возраст к началу заболевания 3,94±2,88 года, при первичном обращении 7,74±4,13 года) Эти данные представлены на рис. 1.

Рис. 1. Распределение больных по возрасту к началу заболевания (ряд 1), первичному обращению к психиатру (ряд 2) и первичному оформлению инвалидности (ряд 3).

Примечание. По оси абсцисс — годы жизни (возраст). Цифры по рядам уточняют число больных в каждой возрастной группе.

При первичном обращении нозологическая принадлежность болезненных расстройств квалифицирововалась по МКБ-10 в различных рубриках: шизофрения и шизотипическое расстройство — у 14 больных, детский аутизм — у 13, иные психические расстройства, в том числе органические — у 9, аффективные и невротические нарушения — у 8, диссоциированные задержки развития — у 6, личностные аномалии — у 6, нарушение поведения в детстве — у 2.

После включения в исследование и до его завершения 50 (86%) больных прошли стационарное обследование и лечение, в том числе однократно госпитализировался 21 (36%) пациент, столько же были госпитализированы по 2—3 раза, 8 (14%) больных поступали в стационар от 4 до 10 раз. Только у 8 (13%) детей лечение было амбулаторным, 7 из них страдали непрерывной шизофренией со среднепрогредиентным и вялым (ограничивающееся неврозоподобным регистром симптомов) течением, 1 приступообразно-вялой формой болезни. В то же время ни один из больных с приступообразно-прогредиентной и рекуррентной формами заболевания не избежал стационирования.

Распределение больных на этапе катамнестического наблюдения согласно нозологическим критериям МКБ-10 оказалось следующим: детская форма шизофрении — у 28 (48,3%), шизотипическое расстройство — у 18 (31%), параноидная форма — у 9 (15,5%), иные формы шизофрении — у 3 (5,2%). Приступообразное течение болезни имело место у 18 (31%) больных, непрерывное — у 40 (69%). Распределение больных на конец катамнестического периода по формам течения болезни с учетом сложившихся в отечественной психиатрии классификационных подходов [1, 3, 7, 8] отражено в табл. 1.

Таблица1

]]>

За период наблюдения нозологическая трактовка состояний претерпела определенные изменения. Диагноз шизофрении либо детского аутизма процессуального генеза был верифицирован у 27 (46,5%) больных при первичном обращении, у остальных — выставлялся через 1 мес — 12 лет после обращения.

Диагностика приступообразных форм шизофрении оказалась наиболее своевременной: у половины больных этот диагноз был установлен уже при первичном обращении, у остальных — в среднем через 3,17±3,3 года. Поздняя диагностика нередко объяснялась отсутствием обращений к психиатрам по поводу первых подострых приступов. В этих случаях манифестные состояния определялись ретроспективно уже при формировании более тяжелых и очевидных для родителей рецидивов болезни.

Диагностика непрерывных прогредиентных и злокачественных форм шизофрении у половины больных также происходила при первичном обращении; однако у остальных она значительно запаздывала (в среднем на 6±5,1 года). С наибольшим опозданием диагностировались формы заболевания, манифестировавшие в раннем детстве диссоциированными задержками развития, специфическими нарушениями поведения (аутистический, шизотипический круг), которые длительное время не являлись предметом озабоченности родителей, а при обращении к специалистам расценивались как умственная отсталость или задержанное развитие вследствие органических расстройств.

Диагностика вялотекущих форм также запаздывала — происходила в среднем через 5,18±3,6 года от начала наблюдения и только у ¹/5 больных — при первичном обращении.

Установленный на этапе развернутой клинической картины диагноз в дальнейшем нередко пересматривался, в частности в сторону облегчения в старшем подростковом возрасте, у 6 (10,3%) пациентов: 3 — с неврозоподобного шизотипического расстройства на шизотипическое личностное в связи с редукцией неврозоподобной симптоматики. Двум пациентам с первоначальным диагнозом детской шизофрении с очерченными однократными обострениями в возрасте от 5 до 12—13 лет диагноз был видоизменен в пользу шизоидного личностного расстройства у одного из них и практического выздоровления (ввиду успешной социальной адаптации) у другого. Еще одному подростку диагноз шизотипического личностного расстройства было пересмотрен на органическое астеническое (в реабилитационных целях). Следует отметить, что в описанных 3 случаях снятия диагноза шизофрении в подростковом возрасте правомерность констатации этой болезни в детстве не вызывала сомнений, очевидным был и благоприятный исход заболевания.

У 18 больных по ходу болезни подверглась видоизменению оценка формы ее течения. 3 пациентам диагноз параноидной шизофрении был установлен после наблюдения по поводу шизотипического личностного расстройства (2) и острого психотического состояния (1). Ввиду формирования грубого эмоционально-волевого дефекта и наличия выраженного диссоциированного инфантилизма в подростковом возрасте у 3 больных, ранее расцененных как страдающих шизотипическим (2) и шизоаффективным (1) расстройством, был констатирован детский тип шизофрении. Наиболее часто (12 пациентов) происходило смещение диагноза в сторону детской шизофрении у больных, с раннего детства наблюдавшихся по поводу детского аутизма процессуального генеза.

К достижению совершеннолетия у больных катамнезируемой когорты наблюдались практически все основные типы состояний шизофренического генеза, встречающиеся в подростковом возрасте [2, 4, 6]:

1) детская злокачественная шизофрения с остающейся прогредиентной динамикой, массивной психопатологической симптоматикой (преимущественно кататоно-гебефренной), уже сформировавшимся умеренным/тяжелым дефектом олигофреноподобного типа — 3 человека (2 юноши, 1 девушка).

2) умеренно прогредиентные формы (параноидная, гебефренная, кататоническая) с непрерывным или приступообразным течением, легким олигофреноподобным дефектом, эмоциональной нивелированностью и негрубыми апатоабулическими проявлениями, дисгармонией личности (диссоциированный инфантилизм, шизоидность и др.), сохраняющие активность и требующие дальнейшей терапевтической коррекции — 16 человек (14 юношей, 2 девушки);

3) относительно стабильные постпроцессуальные состояния после ранних детских приступов, картина которых определяется преимущественно негативной симптоматикой: явлениями аутизма, чудаковатости, инфантилизма, легкого неравномерного интеллектуального дефицита, низкой продуктивностью в основных сферах жизнедеятельности (за исключением сферы сверхценных интересов) в сочетании с остающейся на субклиническом уровне резидуальной продуктивной симптоматикой — 14 человек (10 юношей, 4 девушки);

4) рано начавшиеся малопрогредиентные формы, которые к совершеннолетию также сопровождались формированием специфического (апатоабулический) дефекта, — 20 человек (17 юношей, 3 девушки);

5) шизофренические психозы разной степени прогредиентности с началом непосредственно в пре- и пубертатном возрастах, при которых в силу относительно малой продолжительности болезни, несмотря на наличие выраженной продуктивной симптоматики, проявления дефекта ограничивались астеническими и апатоабулическими, характерологическим сдвигом (психический инфантилизм, чудаковатость, своеобразие интересов) — 5 человек (2 юношей, 3 девушки).

Таким образом, спустя почти 10 лет от начала болезни говорить о полной ремиссии практически не представлялось обоснованным.

Частичная ремиссия констатирована нами у 14 (24%) больных. Хроническое безремиссионное течение — у 44 (76%). В периоде совершеннолетия без лечения обходились 26 больных, 6 из которых прекратили посещать диспансер, что свидетельствовало об относительной стабилизации их состояния, но не всегда означало наступление ремиссии. Зачастую избегали наблюдения и лечения некомплаентные пациенты, в психическом состоянии которых можно было отметить элементы резидуальной активности эндогенного процесса (психопатоподобное поведение, бредовая настроенность, подозрительность).

В целом клинический прогноз детской шизофрении к совершеннолетию оказался малоутешительным.

Низкий уровень социального функционирования у заболевающих шизофренией в раннем возрасте отмечают практически все исследователи, занимающиеся этой проблемой [5, 12, 14, 17].

Сошлемся на результаты 12-летнего катамнестического прослеживания 96 больных (возраст к моменту первой госпитализации 11,5—17,9 года) [17]. Подавляющее большинство больных на протяжении этого периода были стационированы повторно, 55% — по меньшей мере 3 раза. На момент катамнеза лишь 26% больных покинули службы психического здоровья, остальные получали амбулаторную помощь по месту жительства. В целом ²/3 больных принимали нейролептическую терапию. Если в общей популяции в Германии только 15% взрослых к возрасту 25—29 лет продолжают проживать с родителями, то среди заболевших шизофренией в подростковом периоде этот показатель оказался в 3 раза выше. Лишь 16% вели личную жизнь. Большинство не были трудоустроены и в финансовом отношении зависели от государственной помощи или поддержки родных. Основная часть больных осилили только начальную школу, 18% не получили никакого аттестата, только 29% (в сравнении с 66% общей популяции) смогли закончить старшие классы и имели соответствующий диплом. Не лучше обстояли дела и с профессиональным обучением, которое оказалось непосильным для половины больных. 9 больных из 28 с регулярной занятостью выполняли работу более низкого уровня, не соответствовавшего их образованию. Лишь 29% больных работали в обычных условиях, 23% — в лечебно-трудовых мастерских и жили вне клинического окружения, еще 23% — выполняли работу за очень низкую плату или бесплатно в условиях клиники, 25% — вообще не работали.

В целом 80% больных обнаруживали выраженную социальную несостоятельность. Такой неблагоприятный социальный исход авторы связывают не только с выраженностью позитивных синдромов, но и низким уровнем социальной компетентности у лиц, заболевших в детско-подростковом возрасте. Согласно данным других исследователей, способными заработать себе на жизнь оказываются не более 22—26% таких больных.

Относительно недавно немецкие исследователи Ch. Fleischhaker и соавт. [12] сообщили о результатах ретроспективного исследования 81 больного с рано начавшейся шизофренией, возраст которых при первой госпитализации составлял 11—18 лет, длительность катамнеза — в среднем 9,5 года. У 40% из них был установлен эпизодический тип течения шизофрении, со средним числом регоспитализаций 2,9. Шизофренические психозы с более ранней манифестацией имели худший прогноз. Лишь 10% больных (в сравнении с 28% в общей популяции) сумели получить законченное школьное образование длительностью 12—13 лет. 29,5% не осилили его вовсе (в общей популяции 3%). Менее ¹/3 больных приспособились к труду вне лечебно-трудовых мастерских. Более половины смогли работать только в особо созданных условиях при больнице или в лечебных мастерских. 18% пациентов не работали. 87% больных на момент катамнеза были одинокими, и лишь 5% — имели собственную семью. 9% обследованных проживали с родственниками. Общий уровень социального функционирования признан хорошим или очень хорошим у 20% больных, посредственным или плохим — у 38% и очень плохим или в высшей степени нарушенным — у 42%. Указанные авторы пришли к заключению, что с благоприятным социальным прогнозом коррелируют четыре основных фактора: острое начало болезни; короткая продолжительность первого эпизода (менее 6 мес); более старший возраст к моменту манифестации шизофрении (старше 14 лет) и принадлежность к женскому полу.

Более половины больных — 36 (62%), включенных в наше исследование, уже в детском возрасте получили инвалидность по психическому заболеванию; из них большинство составляли лица мужского пола — 30 (52%) человек, тогда как девочек было в 5 раз меньше — 6 (10%). У не имевших инвалидности детей и подростков (22 человека, 38%) гендерные различия оказались не столь выражены — 15 мальчиков и 7 девочек.

Первичное оформление инвалидности обычно было отставлено от момента манифестации болезни и происходило через 10 мес — 15 лет от начала заболевания. Увеличение показателей первичного вывода на инвалидность (см. рис. 1) соотносилось как с периодами экзацербации болезни, так и видоизменением социальной активности (начало обучения в школе, получение профессионального образования и трудоустройство).

Подавляющее большинство — 31 из 36 человек, имевших инвалидность в детстве, продолжили получать пособие во взрослом возрасте: I группа была оформлена 9 больным; II — 22. 5 инвалидов детства по достижении 18 лет не обратились за продлением пособия (4 — отказались по собственной инициативе, лишь одному решение об отсутствии оснований для направления на бюро медико-социальной экспертизы было вынесено комиссионно, после амбулаторного обследования). Из 22 пациентов, не имевших статуса «ребенок-инвалид», 18 в периоде совершеннолетия обошлись без группы инвалидности взрослого возраста; 3 получили II, 1 — III группу взрослой инвалидности.

Подавляющее большинство (57) включенных в исследование вплоть до завершения катамнестического периода продолжали постоянно проживать в родительской семье. Только 1 пациент женился и 5 имели сексуальных партнеров.

Основные показатели социального статуса больных на этапе совершеннолетия отражены в табл. 2.

Таблица2

]]>

С учетом уровня социального функционирования, достигнутого в катамнестическом периоде, оцененного по Карте регистрации навыков и умений пациента подростково-юношеского возраста, больные были подразделены на три подгруппы: 1. Не получившие никакого образования/закончившие коррекционную школу/обучавшиеся на дому и индивидуально по программе средней школы, оказавшиеся не способными к самостоятельному проживанию и нуждавшиеся в постоянной заботе и контроле со стороны опекающих лиц (общий средний балл от 0 до 1,99) — 14 (24,1%) человек (10 юношей, 4 девушки). 2. Получившие коррекционное или общее среднее образование, обучавшиеся, как правило, в коллективе сверстников, овладевшие базовыми навыками самообслуживания, проживания в социуме, способные к ограниченному общению, приобретению простых профессиональных умений и потенциально способные к труду в специально созданных условиях (общий средний балл от 2 до 2,99) — 24 (41,4%) человека (21 юноша, 3 девушки). 3. Способные к самостоятельному проживанию и трудоустройству, получившие среднее и профессиональное образование (общий средний балл от 3 до 4) — 20 (34,5%) человек (14 юношей, 6 девушек).

Больные шизофренией обнаруживали наибольшую несостоятельность в сфере «общение» (преимущественно нарушенными оказались невербальное общение, сложные техники общения). Навыками из разделов «самообслуживание» и «бытовая жизнь» пациенты хотя и владели, но фактически реализовывали их редко, после стимуляции, напоминания. Умеренные и тяжелые затруднения больные испытывали в овладении навыками, включенными в раздел «Межличностное взаимодействие и отношения в микросоциуме». Характерной была диссоциация в использовании простых и сложных навыков в повседневной жизни (выполнялись сложные и не усваивались простые). Эти данные отражены на рис. 2.

Рис. 2. Степень овладения основными социальными навыками больными шизофренией в средних баллах по карте регистрации навыков и умений пациента подростково-юношеского возраста (ось ординат).

]]>

Примечание. По оси абсцисс — навыки: 1 — ориентация; 2 — наличие базовых знаний; 3 — способность к планированию и контролю повседневной деятельности; 4 — общение; 5 — межличностные взаимодействия и отношения; 6 — самообслуживание; 7 — бытовая жизнь; 8 — успешность в главных сферах жизни; 9 — норма.

Проведенный в катамнестическом периоде анализ клинического состояния и социальной приспособленности больных детской шизофренией показал, что наибольшее негативное влияние на адаптационные возможности оказывала сохраняющаяся активность эндогенного процесса. Среди дезадаптированных было 70% больных с признаками прогредиентной динамики эндогенного процесса (10 из 14); среди частично адаптированных таких оказалось только 10 (42%) из 24, среди адаптированных — 3 (15%) из 20 чел. Существенное значение имел и характер определявшей клиническую картину психопатологической симптоматики: у грубо дезадаптированных больных преобладали кататоно-гебефренные расстройства, у остальных — бредовые и гебоидные.

Проведенное нами катамнестическое исследование невыборочной когорты больных с началом шизофрении в детском возрасте позволяет считать ранние дебюты шизофрении прогностически малоблагоприятными как в клиническом, так и социальном отношении. Показатели инвалидности в этой группе остаются практически стабильными вплоть до достижения совершеннолетия, а случаи снятия инвалидности по медицинским показаниям единичны. Обращает на себя внимание низкий уровень социальной приспособляемости больных, которые в большинстве своем продолжают нуждаться в помощи близких лиц и государства спустя много лет от начала заболевания даже в случаях компенсации их психического состояния и относительной стабилизации болезни. В некоторых зарубежных работах приводятся более оптимистические данные в отношении числа случаев отсутствия психопатологической симптоматики при длительности катамнеза в 20—30 лет: почти у ¹/4 больных шизофренией с началом в детском возрасте. Это позволяет предположить возможность улучшения психического состояния у обследованных нами пациентов в последующем, т.е. при увеличении длительности катамнеза.

При сопоставлении полученных данных с приводимыми в литературе в разные временные периоды нельзя не отметить тот факт, что на протяжении десятилетий, несмотря на интенсивное использование биологических методов терапии, прежде всего психофармакотерапевтических, появление психотропных препаратов с мощным антипсихотическим действием, не удается добиться кардинальных сдвигов в исходах детской шизофрении.

В определенной ?