Проблема депрессивных расстройств в позднем возрасте остается актуальной в связи с общемировой тенденцией к постарению населения и росту заболеваемости депрессиями [13, 21].

Атипичность симптоматики депрессии в пожилом возрасте, ее хроническое субсиндромальное течение, распространенность маскированных и соматизированных форм, социальная изоляция пожилых людей, а также высокая частота соматических, неврологических заболеваний и деменции усложняют в этих случаях диагностику, приводя к запоздалому началу или отсутствию лечения; депрессия в пожилом возрасте нередко приводит к завершенным суицидам [1, 5, 6, 10, 14, 20].

В отечественной и зарубежной научной литературе существует большое число исследований, посвященных психопатологии депрессивных состояний в пожилом возрасте. Их подавляющее большинство [1, 5, 15, 17] является клинико-описательными или выполненными с ограниченным использованием описательной статистики, и лишь отдельные работы [3, 10, 19, 20] проведены с использованием методов многомерного статистического анализа (факторный, кластерный, дискриминантный). Однако включаемые в анализ данные в таких исследованиях не являются строго клиническими, а отражают количественные показатели соответствующих психометрических шкал. Это снижает научную ценность полученных результатов. Следует также отметить, что многие шкалы у пожилых больных могут давать менее точную оценку состояния [15, 18]. На изучении психопатологии поздней депрессии негативно отразился и кризис нозологического подхода в современной психиатрии [8, 13, 23]. Тем не менее подробное исследование клинико-психопатологических характеристик депрессии пожилого возраста не только важно с научно-исследовательской точки зрения, но и имеет большое практическое значение для дифференцированного подбора максимально индивидуализированного лечения.

Цель настоящей работы — изучение клинико-психопатологических проявлений депрессии у больных пожилого возраста с использованием кластерного статистического анализа, сопоставление полученных психопатологических структур (кластеры симптомов) с известными синдромальными и нозологическими формами депрессии пожилого возраста и разработка рекомендаций по дифференцированному их лечению в каждой группе больных.

Обследовали 229 женщин, в возрасте от 50 до 82 лет (средний — 60,6±8,4 года). Все они проходили стационарное лечение в Клинике психиатрии им. С.С. Корсакова Первого московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова по поводу депрессии.

По МКБ-10 их состояние соответствовало критериям следующих расстройств: биполярное аффективное расстройство, депрессивное состояние (F31.3—F31.5); рекуррентное аффективное расстройство, депрессивный синдром (F33.1—F33.3); депрессивный эпизод (F32.1—F32.3); хронические аффективные расстройства: дистимия (F34.1); органическое аффективное расстройство (F06.3) и хроническое бредовое расстройство (F22.8)^[1].

Более подробно клинические особенности заболевания и демографическая характеристика больных даны в табл. 1.

Таблица1

В исследование не включали больных с деменцией умеренной и тяжелой степени (оценка MMSE менее 20 баллов), наркоманией и алкоголизмом (включая ремиссии), психотическими формами шизофрении или с выраженным дефектом эндогенного генеза, преобладанием в структуре психоза галлюцинаторно-бредовой симптоматики, острой соматической патологией.

Все больные были обследованы соматически и неврологически. В диагностически сложных случаях проводили дополнительное нейропсихологическое обследование. При диагностике органического аффективного расстройства применяли нейровизуализацию (компьютерная рентгеновская томография, магнитно-резонансная томография головного мозга) (см. табл. 1).

Для оценки состояния больных использовали: клинико-психопатологический метод; карту оценки психического статуса, которая была разработана на первом этапе исследования (табл. 2).

Таблица2

]]>

Таблица2

]]>

Упомянутая унифицированная карта оценки психического состояния содержала перечень оцениваемых пунктов (симптомов), максимально охватывающий психопатологические проявления депрессии у больных пожилого возраста. При разработке карты были использованы глоссарии психопатологической симптоматики, составленные отечественными и зарубежными авторами [2, 8, 11, 13, 20]. Следует отметить, что в доступной научной литературе отдельно не представлены глоссарии симптоматики, специфичной для поздней депрессии, а в существующих глоссариях отсутствует ряд симптомов, характерных при описании состояния пожилых депрессивных больных. Вследствие этого большая часть симптомов, внесенных в карту исследования, была отобрана авторами на основе изучения литературы, касающейся депрессии пожилого возраста [1, 5—7, 10, 12, 14, 16, 20, 24].

На втором этапе психическое состояние больных, включенных в исследование, было описано также при помощи разработанной карты. В процессе осмотра последовательно оценивались все симптомы, внесенные в карту; для каждого симптома фиксировались его наличие или отсутствие; при наличии симптома указывалась его тяжесть, оцениваемая по 4-балльной шкале (градации тяжести симптомов приведены в табл. 2). Одновременно проводилось клинико-психопатологическое обследование больных и оценка состояния по упоминавшимся выше шкалам.

Следующий, третий этап исследования включил статистическую обработку полученных данных с применением кластерного анализа [4] симптоматики поздней депрессии. Его задачей являлось выявление тенденций к группированию различных симптомов поздней депрессии разделение полученных групп между собой. Далее проводился поиск и анализ связей полученных групп симптомов (кластеров) с клинико-анамнестическими данными, не учтенными в кластерном анализе. Выявленные клинико-психопатологические феномены (характеристики групп больных, образующих один кластер по психопатологической симптоматике и другим клиническим характеристикам) подробно описывались и сравнивались с синдромальными и нозологическими классификациями поздних депрессий, представленными в научной литературе.

Учитывая требования к входным данным для проведения кластерного анализа (бинарный тип анализируемых признаков), результаты оценки психического состояния больных по унифицированной карте обследования были преобразованы в бинарную форму («симптом есть» или «симптома нет»).

Полученные данные были включены в кластерный анализ иерархического типа, результаты которого представлены в виде «дендрограммы» на рис. 1.

Рис. 1. Классификация симптоматики поздней депрессии методом кластерного анализа (построение дерева классификации определением евклидовых расстояний между частотами встречаемости признаков).

]]>

Дальнейший анализ проводился кластеризацией с применением метода k-средних с целью уточнения первично полученных данных и более подробного анализа полученных групп. Кластеризация проводилась как по признакам (симптомам), так и по отдельным случаям заболевания (cases). Результаты данного анализа представлены в табл. 3,

Таблица3

]]>

Анализ полученных кластеров показал, что данные группы депрессии характеризуются психопатологическими симптомами, которые достаточно сложно однозначно идентифицировать с депрессивными синдромами известных современных классификаций [3, 8, 9, 12, 14].

Первый кластер симптомов объединяет в себе признаки в большей степени сенестоипохондрических, и в меньшей — адинамических, тоскливых и тревожных депрессий на общем астеническом фоне. Такое сочетание позволяет предположить комплексный генез данных состояний: сочетание эндогенной депрессии с психоорганическими или соматогенными включениями.

Второй кластер характеризуется симптоматикой эмоциональной нестабильности, с аффектом скорее печали, чем тоски, пароксизмальной тревогой и паническими атаками и в целом ближе по структуре к тревожным расстройствам и заболеваниям соматоформного круга, чем депрессивным состояниям. Симптомом, логически выпадающим из полученной группы, является снижение или отсутствие критики. Можно предположить, что в данной группе снижение критики связано с особенностями соматоформных расстройств, маскирующих собственно аффективные нарушения и переносящих тяжесть субъективных жалоб больных с психического статуса на соматическое состояние.

Третий кластер объединяет в себе симптоматику тяжелых депрессий, включая апатические и анестетические расстройства, отчетливые суицидальные тенденции, отчуждение витальных функций, тоску, волевые расстройства и тяжелую дезадаптацию с потерей навыков самообслуживания.

Четвертый кластер представлен симптоматикой депрессии средней тяжести, но с частыми включениями симптомов психотического уровня (галлюцинации, бред с неконгруэнтной депрессивному аффекту фабулой); когнитивными расстройствами, психопатоподобным поведением и дисфорическим оттенком настроения. Характерны нарушения мышления в виде идеаторных навязчивостей стереотипного характера на фоне общего обеднения содержания мышления.

С целью проверки выдвинутых предположений о происхождении описанных депрессивных состояний была проанализирована связь каждого из четырех кластеров симптоматики с основными клинико-анамнестическими данными больных, составляющих каждый кластер.

Сравнение тяжести депрессии, оцениваемой по шкале MADRS, выявило достоверные отличия между всеми четырьмя описанными группами депрессий (рис. 2).

Рис. 2. Тяжесть поздней депрессии по MADRS в 4 выделенных кластерах (группах больных).

]]>

Примечание. По оси абсцисс — кластеры, по оси ординат — баллы.

Сравнение возраста больных к периоду начала заболевания представлено на рис. 3.

Рис. 3. Возраст пациентов к периоду начала заболевания (ось ординат) в 4 кластерах (ось абсцисс) больных пожилого возраста с депрессией.

]]>

По факту наличия психотравмирующей ситуации перед началом данного эпизода заболевания достоверных отличий между группами выявлено не было (р=0,181). При разделении психогений на остро возникшие и ситуации хронического стресса обнаружены статистически значимые межгрупповые отличия, представленные на рис. 4.

Рис. 4. Наличие и характер психотравмирующей ситуации до начала текущей депрессии у пожилых больных в четырех группах (кластерах).

]]>

Примечание. * — достоверность отличий между кластерами р<0,05.

Распределение депрессивных синдромов по классификации А.С. Тиганова и соавт. [9] достоверно отличалось между выделенными кластерами (рис. 5).

Рис. 5. Распределение депрессивных синдромов в четырех кластерах (группах) больных.

]]>

Примечание. * — достоверность отличий между кластерами р<0,05. «Другие синдромы» включают следующие типы депрессии: адинамическая, анестетическая, апатическая, дисфорическая.

На рис. 6

Рис. 6. Тип течения депрессивного расстройства в четырех кластерах (группы) больных.

]]>

Примечание. * — достоверность отличий между кластерами р<0,05.

При обобщении результатов проведенного анализа наибольший интерес вызывает следующий факт: группы больных, сформированные на основе кластеризации психопатологической симптоматики, достоверно отличаются между собой по ряду клинико-анамнестических признаков, не включавшихся в кластерный анализ и не связанных непосредственно с психическим статусом больных. На основании этого выдвинуто следующее предположение: каждый из четырех выявленных вариантов психического статуса (кластер психопатологических симптомов) является проявлением отдельного типа депрессивных расстройств пожилого возраста.

Ниже приведено обобщенное описание выделенных четырех типов депрессивных расстройств пожилого возраста.

Первый тип поздней депрессии отличается следующими признаками:

— умеренная гипотимия с жалобами на «печаль», «пессимизм», самоуничижение; сенесто-ипохондрическая симптоматика с мигрирующим характером соматических жалоб, стойкая неглубокая психическая тревога; снижение массы тела и аппетита; запоры; повышение артериального давления; физическая слабость, утомляемость;

— значительная тяжесть депрессии при оценке по психометрическим шкалам (MADRS), вероятно, вследствие наибольшего совпадения оцениваемой симптоматики с пунктами шкалы;

— тяжесть депрессии при клинической оценке — от умеренной до тяжелой;

— синдромы тоскливой, тревожной и ипохондрический депрессии представлены с одинаковой частотой;

— начало эпизода часто после психотравмирующей ситуации;

— течение заболевания — первый эпизод депрессии или рекуррентная монополярная депрессия.

Второй тип поздней депрессии:

— преобладание пароксизмальной тревоги и эмоциональной нестабильности; неглубокая гипотимия, скрытая аффектом тревоги; ускорение мышления; двигательное возбуждение до ажитации; вегетативные расстройства в виде пароксизмов по типу «панических атак» с двигательным возбуждением; полиморфные соматические жалобы с усилением во время вегетативных кризов; негрубая конверсионная симптоматика; демонстративное суицидальное поведение; больные часто субъективно оценивают свое состояние как первично соматическое заболевание («гипертоническая болезнь», «сердечная недостаточность»), осложнившееся депрессией («нервы расшатались»);

— тяжесть депрессии умеренная или легкая (при оценке по MADRS);

— преобладают синдромы тревожной и тоскливой депрессии;

— депрессия нередко развивается на фоне хронической психотравмирующей ситуации;

— течение заболевания — первый эпизод депрессии или рекуррентное аффективное расстройство как моно-, так и биполярного типа;

— тенденция к переоценке клиницистами степени тяжести депрессии (шифр МКБ-10 часто соответствует депрессии психотического уровня), вероятно вследствие высокой частоты госпитализаций после демонстративных суицидальных попыток, а также значительного объема и полиморфного характера жалоб больных.

Третий тип депрессии пожилого возраста:

— гипотимия до «витальной» тоски; тяжелая апатия, ангедония, «болезненная психическая анестезия»; идеи виновности, греховности; замедление мышления и движений до мутизма и ступора; резкое снижение побуждений к деятельности до бытовой беспомощности, имитирующей состояние слабоумия; отчуждение витальных функций с отсутствием чувства сна, насыщения; преобладают жалобы на «слабоумие», «полную потерю памяти», уверенность в наличии «неизлечимой болезни», «невозможности излечения»; типичны истинные суициды;

— клинически тяжелые депрессии; психометрическая оценка часто затруднена из-за депрессивного ступора;

— начало заболевания — в молодом возрасте (около 30 лет);

— ведущий синдром — депрессивно-ипохондрический;

— течение заболевания — первый эпизод депрессии или фазно протекающее хроническое аффективное расстройство биполярного или униполярного типов.

Четвертый тип депрессии пожилого возраста:

— сочетание гипотимии с проявлениями стойкого органического когнитивного снижения (легкая степень), нарушениями мышления и поведения, неконгруэнтными депрессивному аффекту; обеднение содержания и вязкость мышления; раздражительность, дисфория; психопатоподобное поведение с эксплозивностью, нецеленаправленным возбуждением, стереотипной непродуктивной активностью; возможны галлюцинации, конфабуляции, навязчивости, бред элементарного, бытового содержания (идеи обнищания, ущерба, преследования);

— преобладает депрессия умеренной степени выраженности; тяжесть психического состояния определяется не только аффективными нарушениями, но и степенью когнитивного снижения и сопутствующими психотическими расстройствами;

— начало заболевания — в пожилом возрасте (около 60 лет);

— преобладающие синдромы — тревожно-депрессивный и депрессивно-ипохондрический с психотическими элементами, включая параноидную симптоматику;

— психогенный фактор незначим в генезе депрессии;

— течение заболевания — первый эпизод депрессии или хроническое аффективное расстройство на фоне возрастного (сосудистое, атрофическое) органического поражения мозга.

Сопоставление описанных типов депрессивных расстройств с различными вариантами классификаций поздних депрессий, приводимых в литературе, не позволяет однозначно идентифицировать их нозологическую принадлежность.

Так, депрессия первого типа по симптоматике наиболее близка к типичным депрессиям молодого и среднего возраста. Однако у пожилых больных «слишком типичный» набор симптомов приводит к ошибочному смещению оценки тяжести депрессии в большую сторону при использовании стандартизированных психометрических шкал [12, 15]. В отличие от молодых больных значима психогенная провокация депрессии даже при многолетнем рекуррентном течении заболевания. Выраженность астенической симптоматики также является типичной для пожилых больных [1, 5, 6, 12, 14, 20, 23].

Депрессия второго типа значительно пересекается с клиникой соматоформных расстройств, преобладанием соматовегетативных нарушений, конверсии и демонстративности; участием невротических механизмов в генезе заболевания (хроническая психогения) [8, 16, 24]. Объективно неглубокая тяжесть состояния данных больных окрашивается демонстративным и суицидальным поведением и в пожилом возрасте нередко ведет к гипердиагностике соматических и психических заболеваний, клинической переоценке тяжести состояния. Очевидным следствием такого подхода является применение завышенных доз лекарственных препаратов и неоправданная полипрагмазия.

Депрессию третьего типа нозологически можно отнести к тяжелой эндогенной депрессии в рамках фазно протекающих хронических аффективных психозов с би- или униполярным типом течения и ранним дебютом заболевания. Однако ее психопатологическая структура значительно отличается от структуры типичных депрессивных фаз эндогенных аффективных расстройств молодого возраста: преобладают апатоадинамическая симптоматика, депрессивная соматическая деперсонализация, резкое замедление психических функций с субъективной трактовкой идеаторного торможения в виде «потери памяти» [1, 6, 7, 9, 14, 20]. Преобладание жалоб на «слабоумие», «полную потерю памяти», «развал всего организма», стойкая уверенность в «неизлечимости» нередко приводит к квалификации статуса данных больных как депрессивно-ипохондрического, несмотря на отсутствие систематизированной ипохондрической концепции (обсессивная или бредовая). Предположив, что третий тип депрессии является проявлением депрессивных фаз эндогенных аффективных психозов (биполярное или монополярное течение) в пожилом возрасте, следует отметить значительный возрастной патоморфоз симптоматики данного заболевания. Вероятным следствием для больных пожилого возраста будет являться высокий уровень диагностических ошибок при распознавании фазно протекающих аффективных расстройств, что может привести к выбору неверной тактики лечения (отказ от поддерживающей терапии после купирования депрессии, при биполярном течении — неоправданное игнорирование препаратов нормотимической группы).

Депрессия четвертого типа по симптоматике и течению достаточно близка описанной в литературе «органической депрессии» у пожилых больных, развивающейся на фоне возрастных сосудистых и атрофических изменений вещества головного мозга [1, 5—7, 10, 12, 14, 23]. Данная депрессия обычно сопровождается симптоматикой мягких когнитивных расстройств психоорганического генеза, снижением критики к нарушениям памяти и интеллекта (в отличие от депрессии второго и третьего типов, где внимание больных заостряется на интеллектуально-мнестических функциях). На фоне умеренной тяжести собственно депрессии состояние больных нередко осложняется присоединением симптоматики неаффективного спектра (обсессии, персекуторный бред, иллюзии и галлюцинации), что требует применения комплексной психофармакотерапии (антидепрессанты, антипсихотики, сосудистые и ноотропные препараты). Возможности психофармакотерапии данной депрессии ограничены ухудшением переносимости психотропных препаратов на фоне органического поражения мозга.

Таким образом, в результате кластерного анализа психопатологической симптоматики поздней депрессии были выделены четыре основных кластера. Сравнительный анализ клинико-анамнестических данных больных, разделенных на четыре группы по соответствию кластеру симптоматики, показал, что между группами существует ряд достоверных отличий по клиническим и анамнестическим показателям, не входившим в кластерный анализ. Исходя из этого результата предположили, что каждый из кластеров связан с отдельным клиническим типом депрессии пожилого возраста. При описании предполагаемых вариантов депрессии отмечено атипичное сочетание клинических проявлений внутри каждого типа, сравнение с данными литературы не позволяет однозначного определить нозологическую принадлежность данной депрессии. Описание типов депрессии позднего возраста, полученное в данном исследовании, показывает необходимость дальнейшего изучения их клиники и систематики с использованием современных методов анализа данных и научной базы доказательной медицины. Более точная клиническая классификация позволит повысить качество диагностики и проводить дифференцированный подбор терапии у данной категории больных.