На сегодняшний день, по данным разных авторов [5, 7, 8], удельный вес больных с острыми отравлениями психофармакологическими средствами (ПФС) составляет 42—52% от общего числа токсикологических больных. Общей особенностью отравлений ПФС является токсическое поражение нервной системы. Но в механизмы действия ПФС включаются также такие факторы, как гипоксия и обменные нарушения, являющиеся причиной формирования необратимых повреждений в различных функциональных системах организма и проявляющиеся в синдроме несостоятельности гомеостаза [1, 2, 4, 6].

Известно, что успех интенсивной терапии при критических состояниях зависит от того, насколько сохранена способность к восстановлению функциональных систем организма для достижения адекватного метаболического и кислородного обеспечения. Поэтому совершенствование интенсивной терапии критических состояний при острых отравлениях ПФС, направленной на коррекцию нарушений тканевого метаболизма, в первую очередь связанных с гипоксией, остается актуальным, особенно в практике детского врача.

Цель исследования — изучение эффективности препарата метаболического действия реамберина в комплексном лечении формирующихся функциональных расстройств у детей в токсикогенной фазе острых отравлений ПФС.

Наблюдали 43 больных в возрасте 1—3 лет с отравлением ПФС, которые составили 2 группы.

В 1-ю группу вошли 20 пациентов, получавших традиционную комплексную терапию (форсированный диурез с применением глюкозо-солевых растворов, гастроэнтеросорбция). Больным 2-й группы, состоявшей из 23 детей, в лечебный комплекс был включен сбалансированный изотонический инфузионный раствор на основе янтарной кислоты N-метиламмония натрия сукцината, т.е. реамберина. Реамберин назначали парентерально из расчета 10 мл/кг массы в сутки со скоростью введения раствора 4 мл в мин, курсом от 3 до 5 дней. В 2 случаях на фоне введения реамберина у детей отмечалось покраснение кожных покровов, однако при снижении скорости инфузии эта реакция купировалась самостоятельно без дополнительной медикаментозной коррекции.

Во всех случаях при поступлении в стационар на 1-е и 3-и сутки болезни проводилась динамическая оценка функционального состояния центральной нервной системы (ЦНС), а также запись ЭКГ, исследование газового состава и кислотно-основного состояния капиллярной крови.

Количественные данные обрабатывали методами вариационной статистики с использованием t-критерия Стьюдента, критериев точной вероятности Фишера по таблице сопряженности признаков.

У всех наблюдавшихся больных при поступлении в стационар отмечались психические и неврологические расстройства, проявляющиеся нарушением сознания (от оглушения до комы), снижением общей активности и изменениями мышечного тонуса.

Дальнейшее их наблюдение показало, что реамберин оказывает достаточно выраженный нейропротективный эффект (табл. 1).

Таблица1

Однако при сравнении двух групп пациентов были выявлены некоторые различия: во 2-й группе к концу первых суток заболевания отмечалось восстановление сознания у 61% больных, в остальных случаях имели место оглушение и сопор — в 26 и 13% случаев соответственно, однако эти данные не имели достоверной значимости. Уже на 3-и сутки болезни в этой группе отмечалась достоверно значимая по сравнению с 1-й группой динамика в функциональном состоянии ЦНС; восстановление сознания наблюдалось у 100% детей. В то же время у 10% больных 1-й группы в течении первых суток сохранялось угнетение сознания в виде комы, в отличие от больных, получавших в комплексной терапии реамберин; и даже к 3-м суткам болезни ясное сознание наблюдалось лишь в 85% случаев. Возможно, этот факт связан с более выраженными проявлениями церебрального гипоксического синдрома у больных 1-й группы.

По мере восстановления сознания у детей отмечалась и нормализация мышечного тонуса. Во 2-й группе на 1-е сутки от момента госпитализации удовлетворительный мышечный тонус был зарегистрирован у 87% детей, у больных 1-й группы — в 65% случаев. То есть во 2-й группе частота регистрации нормального мышечного тонуса в 1-е сутки болезни была достоверно значимо выше по сравнению с пациентами 1-й группы.

Учитывая, что в процессе реализации «химической травмы» при острых отравлениях ПФС органом-мишенью всегда является ЦНС, у детей в соматогенной фазе имеют место нарушения высшей нервной деятельности в виде астенического синдрома. Однако необходимо отметить, что по результатам клинического наблюдения на фоне использования реамберина у наблюдаемых нами пациентов уменьшались проявления астении. У пациентов 1-й группы отмечались повышенная утомляемость, слабость, расстройства сна (трудность засыпания) и плаксивость. Больные 2-й группы, напротив, были менее плаксивы и раздражительны, у них отмечались более продолжительный сон и быстрое засыпание.

На нейропротективное влияние реамберина также указывает и динамика неврологических расстройств (табл. 2),

Таблица2

]]>

Средние значения длительности неврологических расстройств у пациентов 2-й группы были ниже, в этой группе среднее время функциональных расстройств ЦНС составило 15,40±1,51 ч, а у пациентов 1-й группы — 17,70±1,63 ч. Применение реамберина у детей при острых отравлениях ПФС позволило достоверно значимо сократить сроки пребывания больных в стационаре и на реанимационной койке, что, по всей вероятности, можно связать не только с нейропротективным эффектом препарата, но и с его дезинтоксикационной способностью.

Выраженность изменений, развившихся при гипоксических состояниях у детей, приведена в табл. 3,

Таблица3

]]>

Как видно из табл. 3, в 1-й группе больных, получавших стандартную инфузионно-детоксикационную терапию, в течение первых суток оставались достоверно значимо сниженными по сравнению с нормой показатели кислородного баланса pO2 — до 83,85±2,26 мм рт.ст., а также имело место снижение рCO2 — до 31,37±0,83 мм рт.ст. и ВЕ — до –1,39±0,22 ммоль/л.

Таким образом, у наблюдавшихся детей этой группы сохранялся умеренный респираторный алкалоз в сочетании с метаболическим ацидозом. В этой группе также оставался повышенным уровень лактата в крови, что указывало на сохраняющуюся тканевую гипоксию. В то же время результаты исследования крови больных 2-й группы, напротив, указывали на нормализацию кислородного баланса. Парциальное напряжение кислорода при поступлении этих больных в стационар составляло 82,55±2,08 мм рт.ст., а средние значения сатурации были 92,62±0,44%. Имела место гипокапния (рCO2 — 34,88±1,17 мм рт.ст.), отмечалось достоверно значимое по сравнению с нормой увеличение средних значений лактата. Однако уже к концу первых суток после однократного введения расчетной дозы реамберина средние значения pO2 достигали 90,63±2,81 мм рт.ст., сатурация повышалась до 96,09±0,80% и рCO2 — до 38,80±0,80 мм рт.ст. При этом происходила полная нормализация ВЕ и лактата.

То есть у пациентов, получавших в комплексной терапии реамберин, отмечалась нормализация кислородного баланса.

В работах некоторых авторов [8] доказано, что при острой химической травме, в том числе и при отравлениях ПФС, развиваются функциональные изменения в сердечно-сосудистой системе, одно из которых — нарушение метаболизма в миокарде. В возникновении и развитии метаболических изменений в миокарде существенное значение имеeт даже незначительное и непродолжительное по времени нарушение энергетического баланса в кардиомиоцитах и гипоксия.

Учитывая, что реамберин по классификации Т.Г. Кожока [3] относится к субстратам энергетического обмена, мы сочли целесообразным провести анализ ЭКГ в наблюдаемых группах больных с целью определения метаболической эффективности препарата. Результаты проведенного анализа отражены в табл. 4.

Таблица4

]]>

Для профилактики и коррекции метаболических нарушений в стандартную инфузионную терапию входит внутривенное капельное введение рибоксина (инозин), который активизирует метаболические процессы в миокарде, оказывая положительное действие на обменные процессы в сердечной мышце. В обеих наблюдаемых группах на фоне проводимой терапии отмечалось улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой системы, что проявлялось в положительной динамике электрокардиограммы.

Однако сравнительный анализ эффективности проводимой терапии в наблюдаемых группах больных показал, что сочетанное использование рибоксина и реамберина в качестве метаболического и энергетического корректора оказалось более эффективным. Во 2-й группе на 3-и сутки от момента заболевания тахикардия регистрировалась только в 8,6% случаев в отличие от пациентов 1-й группы (30%), достоверно значимо уменьшились признаки вегетативной дизрегуляции и метаболических изменений в миокарде. Частота регистрации метаболических нарушений в миокарде на 3-и сутки у больных во 2-й группе была в 2 раза ниже.

Полученные в настоящем исследовании результаты могут быть обобщены в виде следующих выводов: 1) включение реамберина в комплексную терапию острых отравлений ПФС у детей позволяет ускорить сроки регресса клинических симптомов, характеризующих функциональное состояние ЦНС в раннем периоде заболевания, и уменьшить проявления астенического синдрома; 2) реамберин положительно влияет на состояние кислородного обеспечения организма; 3) применение реамберина в комбинации с рибоксином позволяет в значительной степени снизить дисметаболические нарушения и за счет этого улучшить функциональное состояние миокарда; 4) использование в инфузионно-детоксикационной терапии реамберина существенно сокращает сроки пребывания больных на реанимационной койке и в стационаре, что свидетельствует о его детоксикационном эффекте.