Фокальные корковые атрофии (ФКА) — редкие дегенеративные заболевания нервной системы, связанные с избирательной атрофией отдельных долей коры головного мозга [1, 2, 4]. В связи с отсутствием проведенных эпидемиологических исследований их истинная частота неизвестна. ФКА относят к классу таупатий, так как они развиваются вследствие патологического накопления фрагментов фосфорилированного t-протеина в нейронах теменно-затылочных и височных долей. В результате наблюдается повреждение клеточных мембран, увеличение содержания внутриклеточного кальция, нарушения в работе митохондрий дыхательной цепи и, как следствие, апоптоз нейронов [7]. Формирование различных фенотипов ФКА связано с определенной анатомической дисфункцией t-иммунореактивных структур, ультраструктурой t-филаментов и различными гаплотипами гена t-протеина [8]. Причины избирательной атрофии отдельных участков коры головного мозга неясны. Клинический спектр ФКА включает заднюю корковую атрофию и первичную прогрессирующую изолированную афазию (G31.0 по МКБ-10) [1]. Нозологический статус ФКА окончательно не определен. Так ряд исследователей [3, 5, 10] относит их к атипичным формам болезни Альцгеймера или кортикобазальной дегенерации. Крайняя редкость ФКА объясняет значительные затруднения в диагностике этой патологии в повседневной практике неврологов. Нередко пациенты с ФКА попадают в поле зрения врачей других специальностей (окулисты, ангиохирурги) и даже подвергаются неоправданным оперативным вмешательствам, что затягивает назначение дифференцированной терапии.
За последние 5 лет в неврологических отделениях 5-й Клинической больницы Минска наблюдали несколько случаев ФКА. При постановке диагноза констатировали частые диагностические ошибки, что побудило к их анализу и сопоставлению собственных наблюдений с данными литературы.
Пациент Д., 68 лет, инвалид II группы, правша, поступил в стационар с жалобами на нарушение зрения и снижение памяти на текущие события. Болен в течение 4 лет, когда постепенно без видимой причины заметил затруднение восприятия зрительной информации. В этот период мог смотреть на объект и иногда не узнавать его, с трудом опознавал лица друзей и членов семьи, читал текст, набранный только особым шрифтом, стал плохо ориентироваться на знакомых улицах, которые с его слов стали «как-то странно выглядеть». Несмотря на нарушения со стороны зрения, продолжал работать главным конструктором, но многократно обращался к окулисту, наблюдался по поводу глаукомы, которая при динамическом измерении внутриглазного давления была исключена. В последующем для консультации был направлен к неврологу, проведена ультразвуковая допплерография брахиоцефальных артерий, которая выявила патологическую извитость внутренней сонной артерии слева и кинкинг справа. С этими изменениями специалисты связали жалобы пациента и в ангиохирургическом отделении выполнили реконструктивную операцию резекции внутренней сонной артерии слева с устранением петлеобразования (2010), которая не принесла улучшения. Состояние пациента заметно ухудшилось в течение последнего года, когда из-за зрительных нарушений он с трудом стал самостоятельно передвигаться, присоединились снижение памяти, невозможность читать текст с любым шрифтом, считать, похудел на 10—20 кг без видимой причины. Многократно обследован в неврологических учреждениях нашей страны и ряде клиник США. Выставлялись различные диагнозы: ишемическая нейропатия зрительных нервов, болезнь Альцгеймера, дегенеративное заболевание ЦНС. Установлена II группа инвалидности. Повторные магнитно-резонансные томографии (МРТ) головного мозга исключили ишемическое либо опухолевое поражение. Принимал арисепт (донепезил) 5 мг/сут и наменду (мемантин) 10 мг/сут с некоторым улучшением в состоянии. Из ранее перенесенных заболеваний отмечал редкие простудные, иногда повышение артериального давления (АД), доброкачественную гиперплазию предстательной железы. Курение, употребление алкоголя или других токсических веществ отрицал. Образование высшее, семейно-наследственный анамнез не отягощен. Случаев ранней деменции в семье отмечено не было: мать умерла в возрасте 89 лет, отец погиб молодым во время Великой Отечественной войны, два взрослых сына здоровы. В настоящее время проживает один, в связи с этим самообслуживание существенно затруднено.
Объективно при поступлении: общее состояние удовлетворительное, пониженного питания, АД 130/80 мм рт.ст., пульс ритмичный 68 уд/мин. По передней поверхности шеи слева — послеоперационный рубец. Соматической патологии не выявлено. В сознании, частично ориентирован в месте и времени. Речь свободная. Настроение ровное, поведение адекватное, критика к своему состоянию несколько снижена. Ослаблена память, называет основные исторические события, однако не помнит возраст младшего сына. Затруднен серийный счет, с ошибками выполняет многошаговые задания, не всегда способен идентифицировать на ощупь бытовые принадлежности (мебель, одежда, ключи и др.). Не пишет и не может прочесть любой текст. По краткой шкале оценки психического статуса (MMSE) — 16 баллов (когнитивное снижение). Тесты батареи лобной дисфункции выполняет удовлетворительно, за исключением заданий на внимание при повторении движений, однако при этом пытается имитировать заданные движения на слух. Ассоциативное мышление нарушено: при объяснении основных отличий между птицей и самолетом называет только их разную геометрию крыла (авиаконструктор по профессии) и управление летчиком. Черепные нервы: зрачки равновелики, прямая и содружественная реакция на свет сохранены, движения глазных яблок в полном объеме, искаженное восприятие цвета (желтый цвет воспринимается как красный — ахроматопсия). Лицо симметрично, язык по средней линии, умеренно выражен рефлекс Маринеску—Радовичи с двух сторон. Глотание не нарушено, мягкое небо подвижно. Объем движений в конечностях полный, мышечный тонус не изменен. Сухожильно-периостальные рефлексы средней живости, D=S, патологических стопных знаков нет. Все виды чувствительности (поверхностная, глубокая мышечная, двухмерно-пространственная) сохранены. Пальце-носовую и коленно-пяточную пробы выполняет удовлетворительно. Функции тазовых органов не нарушена. Самостоятельная ходьба затруднена из-за отсутствия контроля зрения (оптическая атаксия), однако при опоре на сопровождающего походка существенно не нарушена.
Обследование: рутинные общеклинические и биохимические анализы крови (в том числе многократно на общий холестерин и триглицериды) — без отклонений от нормы. В сыворотке крови: витамин В
| Рис. 1. Томография зрительного нерва пациента Д., 68 лет, с диагнозом задняя корковая атрофия: структура слоев нерва во всех сегментах сохранена. |
| Рис. 2. МРТ головного мозга этого же больного: расширение желудочков мозга и кортикальных борозд (а), более выраженное в затылочных и теменных долях справа (б). |
 ]]> |
| Рис. 2. МРТ головного мозга этого же больного: расширение желудочков мозга и кортикальных борозд (а), более выраженное в затылочных и теменных долях справа (б). |
 ]]> |
Таким образом, у пациента в 64 года постепенно появилась зрительная агнозия, первоначально ошибочно расцененная как патология органа зрения. В последующем зрительные нарушения были объяснены хронической цереброваскулярной недостаточностью в бассейнах каротидных артерий вследствие их кинкинга и коулинга и даже выполнена безуспешная реконструктивная операция. Между тем, post factum обнаруженные изменения следовало считать клинически незначимыми. В последующем через 3 года присоединились когнитивные нарушения коркового типа, ахроматопсия, акалькулия, оптическая атаксия, апраксия и потеря массы тела. Лабораторные и инструментальные обследования позволили исключить патологию глаз, зрительных нервов, иную соматическую или неврологическую патологию. Обнаруженный при МРТ головного мозга выраженный локальный двусторонний атрофический процесс, преобладающий в теменных и затылочных долях, больше справа, подтвердил диагноз задней корковой атрофии. Комбинированная терапия холинергическими препаратами (допенезил и акатинол) привела к стабилизации процесса. Сопоставление клинических проявлений, динамики течения процесса и результатов обследования у нашего пациента с данными литературы подтвердили их почти полное сходство за исключением потери массы тела, которая ранее в литературе не встретилась.
Задняя корковая атрофия (ЗКА, синдром Бенсона, зрительный вариант болезни Альцгеймера) как самостоятельная нозологическая форма была впервые описана F. Benson в 1988 г. [цит. по 6]. Автор обобщил результаты обследования 5 пациентов с ранним развитием комплекса зрительных нарушений и прогрессирующей деменции.
В последующем был установлен средний возраст начала заболевания в 58 лет (от 51 года до 64 лет). Все исследователи подчеркивают редкость этой патологии. Так, в специализированной клинике в Лионе в 2001 г. доля ЗКА в структуре всех случаев деменции составила только 4% (6 из 154 новых пациентов с различными причинами деменции). Начало болезни постепенное в течение нескольких лет. Первоначальными проявлениями ЗКА являются зрительная агнозия и апраксия, которые остаются ведущими симптомами на протяжении всей болезни [1, 3].
Зрительная агнозия — облигатный признак ЗКА, характеризующийся невозможностью определить и идентифицировать отдельные объекты или людей, несмотря на знание их характеристик, что связано с поражением затылочных долей [6, 10]. В комплекс зрительных нарушений при ЗКА могут входить элементы синдрома Балинта (оптическая атаксия, окуломоторная апраксия), апперцептивная визуальная агнозия (затруднения в распознавании особенностей объекта, при этом его называние не нарушено), алексия, дезориентация (пациенты могут заблудиться в знакомом месте), симультантная агнозия (трудность в общем опознавании предмета), прозопагнозия (невозможность узнать знакомые лица). К необычным зрительным нарушениям при ЗКА относят более свободное чтение пациентами мелкого текста или непривычного шрифта; они лучше видят отдаленные предметы, чем близко расположенные [3, 5].
Апраксия при ЗКА проявляется затруднениями в выполнении простых и сложных движений при сохранении физической способности к их выполнению, которые объясняют поражением теменных долей. У пациентов с ЗКА может наблюдаться конструктивная апраксия (невозможность выполнить простую конфигурацию или рисунок), невозможность самостоятельно одеться или раздеться, идеомоторная (невозможность выполнить символические жесты) и идеаторная (нарушение создания плана сложных движений, пользования бытовыми приборами или принадлежностями) апраксия. При ЗКА описан синдром Герстмана, который проявляется аграфией, акалькулией, лево- или правосторонней дезориентацией, пальцевой агнозией [1, 5, 6].
Легкие когнитивные нарушения встречаются уже на ранних стадиях ЗКА. В последующем они могут нарастать, но никогда не достигают степени выраженной деменции как при болезни Альцгеймера [3]. Речь и двигательная сфера обычно интактны. Аффективных нарушений у пациентов с ЗКА не наблюдается, при этом их поведение напоминает поведение слепых. Течение болезни медленно прогрессирующее и в типичном варианте заканчивается смертью через 8—12 лет, обычно от соматических причин, чаще от бронхопневмонии [3, 5].
Диагностика ЗКА основана на неврологическом осмотре и результатах нейропсихологического тестирования. К настоящему времени лабораторные биомаркеры ЗКА в сыворотке крови и цереброспинальной жидкости отсутствуют. Нейроофтальмологическое исследование обычно патологии не обнаруживает, но может наблюдаться гомонимная гемианопсия. При МРТ головного мозга типичным проявлением ЗКА является двусторонняя преимущественно теменно-затылочная атрофия, более выраженная в правой гемисфере [3]. В отличие от болезни Альцгеймера при ЗКА не выявляется атрофия гиппокампа и височных долей. При однофотонной и позитронной эмиссионной томографии типичны симметричные зоны гипоперфузии или гипометаболизма в затылочных и теменных долях [3, 5, 6, 10]. Дифференциальный диагноз ЗКА проводят с болезнью Крейтцфельдта—Якоба, опухолями либо инфарктами головного мозга теменной или затылочной локализации, болезнью Альцгеймера. Лечение ЗКА заключается в длительном приеме холинергических препаратов в адекватной дозе и проведении периодических курсов нейропротекторов.
Второе наблюдение иллюстрирует классическое течение первичной прогрессирующей изолированной афазии, в диагностике которой также наблюдали диагностические ошибки.
Пациентка М., 66 лет, правша, инвалид II группы (ранее работала оператором), при поступлении в неврологическое отделение 5-й клинической больницы Минска самостоятельно жалоб не предъявляла из-за речевых нарушений. Со слов родных и анализа медицинской документации уточнено, что больна 3 года, когда окружающие постепенно заметили у нее «бедность» речи, трудность в подборе слов, не всегда могла вспомнить название предметов. Расстройство речи медленно нарастало, что заставило пациентку обратиться на консультацию к неврологу в районную поликлинику. С подозрением на инфаркт мозга она была направлена на экстренную госпитализацию в одно из неврологических отделений Минска, где после проведенного обследования этот диагноз был подтвержден. Выписана из стационара с диагнозом атеротромботический инфаркт мозга в левом каротидном бассейне с умеренной моторной афазией, несмотря на то, что парезов конечностей не было, при МРТ головного мозга отмечался только диффузный атрофический процесс, а УЗИ магистральных сосудов головы и шеи показало лишь гемодинамически незначимые нарушения. Назначены курсами антиоксиданты, антигипоксанты, ноотропы — без эффекта. Нарушения речи прогрессировали, в связи с этим через год госпитализирована в неврологическое отделение другой больницы, откуда выписана с диагнозом дисциркуляторная энцефалопатия II стадии на фоне перенесенного инфаркта мозга в левом каротидном бассейне (в эпикризе парезов конечностей не отмечено, повторная МРТ также не выявила в головном мозге очаговых нарушений). По этому поводу была установлена II группа инвалидности. Речевые расстройства продолжали нарастать, что заставило родственников обратиться в третье по счету лечебное учреждение. Из ранее перенесенных заболеваний отмечала калькулезный холецистит, полиостеоартроз, «мягкую» артериальную гипертензию (непостоянно принимала гипотензивные препараты). Семейно-наследственный анамнез (в том числе по деменции) не отягощен.
Объективно при поступлении: общее состояние больной удовлетворительное, повышенного питания (рост 160 см, масса тела 98 кг). Ограничение движений и деформация обоих коленных суставов. Частота дыханий 16 в мин, АД 130/80 мм рт.ст., пульс 76 уд/мин, ритмичный. Соматической патологии не выявлено. В сознании, продуктивному контакту не доступна. Спонтанная речь полностью отсутствует. Частично понимает обращенную речь, выполняет простые инструкции. Чтение, письмо и счет нарушены. Зрачки равновелики, их реакция на свет сохранена. Лицо симметрично, легкая девиация языка вправо. Сила в конечностях достаточная, мышечный тонус не изменен. Сухожильно-периостальные рефлексы живые, D=S, патологических стопных знаков нет. Чувствительность достоверно проверить невозможно. Статика, координация и походка не изменены. Функцию тазовых органов контролирует.
Обследование: общеклинический анализ крови — без патологии. В биохимическом анализе крови, кроме повышения уровня общего холестерина до 6,6 ммоль/л, других отклонений не выявлено. ЭКГ: умеренная синусовая брадикардия, отклонение электрической оси сердца влево. Окулист: проверить остроту зрения невозможно, на глазном дне вены расширены, артерии сужены. Рентгенография коленных суставов: выраженное сужение суставных щелей, краевые костные разрастания. Консультация логопеда: выраженная сенсомоторная афазия. МРТ головного мозга: диффузное расширение желудочковой системы и кортикальных борозд, более выраженное в левом полушарии мозга. Однофотонная эмиссионная томография: очаг гипоперфузии в левой лобно-височной области. Получала антихолинэстеразные препараты (нейромидин), пентоксифиллин, милдронат без эффекта. При катамнестическом наблюдении состояние пациентки продолжало ухудшаться. Через год развилась тотальная афазия, а через 2 года перестала самостоятельно передвигаться преимущественно из-за апраксии ходьбы, присоединились диффузное повышение мышечного тонуса по экстрапирамидному типу, легкий правосторонний гемипарез и обширные пролежни. Умерла дома спустя 6 лет от первых симптомов заболевания, вскрытие не проводилось.
Таким образом, у пациентки 63 лет постепенно развилась дисфазия, затем изолированная моторная, а через несколько лет сенсомоторная афазия, алексия, аграфия и акалькулия. Эти очаговые симптомы поражения высших корковых функций доминантного полушария первоначально были ошибочно расценены как инфаркт мозга, а затем как хроническая цереброваскулярная недостаточность на фоне резидуальных явлений после перенесенного инфаркта мозга в левом каротидном бассейне. Между тем у пациентки не было клинических и инструментальных признаков инфаркта мозга, причем ее двигательная сфера оставалась полностью интактной. Только через 4 года от начала заболевания был установлен диагноз первичной прогрессирующей изолированной афазии, подтвержденный при однофотонной эмиссионной томографии.
Первичная прогрессирующая афазия (ППА) является другой клинической формой ФКА, развитие которой связано с преимущественной атрофией в речевых зонах коры доминантного полушария при интактности других отделов головного мозга [1]. При этой патологии в течение нескольких лет у пациентов наблюдают изолированное расстройство речи. В литературе [2, 8] ППА обычно разделяют на три формы в зависимости от локализации атрофии, обнаруживаемой при нейровизуализации: первичную прогрессирующую моторную афазию (ППМА), семантическую деменцию (СД) и логопеническую афазию (ЛА). ППМА развивается при атрофии островка и задней части левой лобной доли, включая центр Брока. В дебюте речь пациентов отличается аграмматизмами, трудностью в подборе слов и названий предметов, замедлением, короткими фразами. Импрессивная речь не нарушается. При прогрессировании процесса развивается полная апраксия речи [4, 9]. СД проявляется непониманием фраз со сложными конструкциями (брат отца, отец брата), смысла предлогов, суффиксов, окончаний, значений слов и речевых формул с пространственными отношениями. Эта патология развивается при асимметричной атрофии передней части височной доли слева [8]. Для ЛА характерны расстройство понимания своей и чужой речи, отсутствие ее контроля, парафазии (пропуски, замены, повторение звуков или слов). В развитой стадии ЛА характерен «словесный салат» в виде изобилия непонятной речевой продукции. Морфологический паттерн атрофии при этой форме локализован в задней части височной и нижней части теменной доли слева [2]. Через 5—8 лет от начала заболевания дегенеративный процесс при любой форме ППА распространяется на серое и белое вещество других отделов головного мозга, что объясняет присоединение в клинической картине у этих пациентов двигательных нарушений, апраксии и деменции [9]. Диагноз ППА подтверждает асимметричный атрофический процесс в лобно-височной области доминантного полушария при МРТ и там же обнаружение зоны гипоперфузии при однофотонной эмиссионной томографии. Сопоставление клинических проявлений, динамики процесса и результатов обследования у нашей пациентки с данными литературы подтвердило классическое течение ППМА.
Таким образом, фокальные кортикальные атрофии являются редкими клиническими формами нейродегенеративных заболеваний ЦНС, которые отличаются избирательной локализацией атрофического процесса в отдельных долях головного мозга и обладают существенным клиническим полиморфизмом. Их этиология и патогенез к настоящему времени окончательно не выяснены. По нашему мнению, ФКА — неврологический синдром, который, несмотря на общий патогенез и патоморфологию, существенно отличается от болезни Альцгеймера и кортикобазальной дегенерации. Знание практикующими врачами особенностей их клинической картины позволяет избежать неоправданных обследований и оперативных вмешательств, своевременно назначать дифференцированную терапию и правильно решать экспертные вопросы.