Поражение периферических нервов в форме полинейропатии часто осложняет состояния, связанные с нарушением обмена веществ (дисметаболические полинейропатии) и экзогенными интоксикациями (токсические полинейропатии). Наиболее частыми причинами токсико-метаболических полинейропатий в популяции являются сахарный диабет и хроническая алкогольная интоксикация, частота развития полинейропатий при которых достигает 50%, а при применении углубленных электрофизиологических методов исследования — 90% [3]. Считается, что в патогенезе полинейропатии при данных состояниях ведущая роль принадлежит хронической эндо- или экзогенной интоксикации — тяжести и длительности гипергликемии или злоупотребления алкоголем соответственно. Тем не менее и при сахарном диабете, и при алкоголизме выделяют несколько форм заболевания, причем при некоторых формах фактор хронической интоксикации не является ведущим [3].

Наиболее часто токсико-метаболические полинейропатии выявляются в форме хронической дистальной сенсомоторной полинейропатии аксонального типа. В клинической картине превалируют признаки поражения сенсорных волокон периферических нервов: на начальных этапах развития заболевания — по типу «раздражения» (боли, парестезии, дизестезии), на более поздних этапах — по типу «выпадения» (расстройства чувствительности в дистальных отделах конечностей по полиневритическому типу, угнетение сухожильных рефлексов, гипотрофии и неглубокие парезы дистальных мышц конечностей). При электронейромиографическом исследовании (ЭНМГ) выявляется аксональный тип поражения с преимущественной заинтересованностью сенсорных ответов (иногда — до полного их выпадения) и менее выраженным понижением амплитуды М-ответов, сохранными или незначительно сниженными скоростями распространения возбуждения (СРВ) по нервам.

Однако выделяют и формы токсико-метаболических полинейропатий с преимущественным поражением толстых миелинизированных волокон, проявляющихся клинически выраженными парезами, в том числе проксимальных мышц конечностей, выпадением не только поверхностной, но и глубокой чувствительности, ранним выпадением сухожильных рефлексов, тяжелыми нейропатическими болями. Так, известно, что при сахарном диабете 1-го типа, в отличие от 2-го типа, важную роль в развитии поражения периферических нервов приобретают аутоиммунные механизмы (лежащие в основе и самого заболевания), при этом невральное поражение является первично демиелинизирующим, а гипергликемии отводится роль пускового фактора [1]. При алкоголизме выделяют форму тиамин-дефицитной полинейропатии (по сути, не токсической, а алиментарной), остро или подостро развивающейся, с выраженными пара- или тетрапарезами, выпадениями глубокой чувствительности и сухожильных рефлексов и значительно представленным демиелинизирующим компонентом при ЭНМГ [6].

Подобные формы полинейропатий с клиникой преимущественного поражения толстых миелинизированных волокон и признаками значительно выраженной демиелинизации при ЭНМГ (часто даже превалирующей над компонентом аксонального поражения) нередки у пациентов с сахарным диабетом или алкоголизмом, но всегда вызывают диагностические затруднения. Особенно трудно определять нозологическую принадлежность таких полинейропатий, если состояние развивается остро или подостро, но при этом в анамнезе нет указаний на декомпенсацию гликемии (уровень глюкозы крови — на фоне соответствующей гипогликемической терапии — может быть даже нормальным или незначительно повышенным) или предшествующую массивную экзогенную интоксикацию (подобная полинейропатия может развиваться, например, на фоне длительного периода воздержания от употребления алкогольных напитков). Напротив, «пусковым моментом» заболевания могут являться различные формы иммунной провокации, например интеркуррентные инфекции, травмы и оперативные вмешательства. В соответствии с диагностическими критериями токсико-метаболических полинейропатий в таких случаях необходимо исключать другие причины поражения периферических нервов, в частности наследственные и воспалительные (дизиммунные) полинейропатии [5]. Известно, что воспалительные демиелинизирующие полинейропатии как самостоятельные заболевания часто бывают ассоциированы с хроническими эндо- и экзогенными интоксикациями, в том числе сахарным диабетом и алкоголизмом [4]. Следует отметить, что дифференциальный диагноз подобных форм полинейропатии с четким установлением их нозологической принадлежности необходим для дальнейшего лечения (кардинально отличающегося в случаях токсико-метаболических и дизиммунных полинейропатий) и прогнозирования исхода данных состояний.

Цель настоящей работы — выделение, описание и определение нозологической принадлежности демиелинизирующих форм полинейропатий у больных с алкоголизмом и сахарным диабетом, а также оценка эффективности при данных состояниях препарата тиоктовой (альфа-липоевой) кислоты берлитион.

Обследованы 86 пациентов с алкогольной (46 больных) и диабетической (40 больных) полинейропатией.

В 27 (31%) случаях, у 16 пациентов с алкогольной и 11 с диабетической полинейропатией, установлен демиелинизирующий патогенетический вариант заболевания. Диагноз демиелинизирующей полинейропатии устанавливался на основании: 1) данных анамнеза — наличия длительной гипергликемии с высокими цифрами глюкозы или эпизода массивного злоупотребления алкоголем в дебюте заболевания; 2) клинической картины — наличия выраженных парезов конечностей без грубых мышечных гипотрофий со слабостью проксимальных мышц; выпадения глубокой чувствительности; нейропатических болей корешкового характера; 3) течения заболевания — острого или подострого развития поражения периферических нервов, ремиттирующего характера страдания; 4) специфическая ЭНМГ-картина считалась облигатным критерием — снижение СРВ менее 45 м/с для нервов верхних конечностей и менее 35 м/с для нервов нижних конечностей, увеличение дистальной латентности, полифазия и увеличение длительности М-ответов, увеличение латентности и полифазия F-волн.

Дальнейшее обследование пациентов с установленным демиелинизирующим типом полинейропатии имело целью выявить ее нозологическую принадлежность и включало: рутинное общесоматическое обследование (общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, гликемический профиль, содержание гликированного гемоглобина, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости и почек); электрофорез белков сыворотки крови; ревмопробы; по показаниям — анализ цереброспинальной жидкости, магнитно-резонансная томография (МРТ) головного и спинного мозга, сцинтиграфия скелета.

ЭНМГ-исследование проводилось в динамике дважды, при поступлении в стационар и через 2 нед, и в стандартном протоколе включало нейрографию моторных и сенсорных волокон nn. medianus, tubialis, suralis с двух сторон. При наличии соответствующих показаний исследовались также другие нервы (nn. ulnaris, peroneus, femoralis, facialis), проводились игольчатая электромиография (ЭМГ) и транскраниальная магнитная стимуляция.

Всем больным на начальном этапе лечения назначались внутривенные капельные инфузии берлитиона по 600 мг на 200 мл физиологического раствора ежедневно в течение 14 дней.

Эффективность лечения оценивалась по клиническим (мышечная сила в проксимальных и дистальных мышцах конечностей, прежде всего ног; выраженность болевого синдрома по 10-балльной визуально-аналоговой шкале — ВАШ) и ЭНМГ-данным (амплитуда M-ответа nn. medianus, tibialis с двух сторон, СРВ по указанным нервам на предплечье и голени соответственно с двух сторон) по завершении курса терапии берлитионом (на 15-й день стационарного лечения).

Статистический анализ данных проведен при помощи программы Statistica 6.0. Достоверными считались различия при p<0,05.

Берлитион (этилендиаминовая соль тиоктовой кислоты) — препарат с антиоксидантным действием, широко применяющийся при заболеваниях периферических нервов и включенный в стандарты лечения диабетической и алкогольной полинейропатий, в последнем случае — учитывая роль дефицита тиамина в развитии данного состояния — препарат рекомендуется комбинировать с инъекциями тиамина [2, 3, 5]. Препараты тиоктовой кислоты обладают свойством не только нормализации энергетического баланса в нервном волокне, но и индуцируют выделение фактора роста нерва, что ускоряет его регенерацию после перерезки или сдавления. В ранее проведенных исследованиях эффективность берлитиона была подтверждена электрофизиологическими методами (ЭНМГ), причем отмечено преимущественное действие препарата именно на миелинопатический («вторичная демиелинизация») компонент повреждения периферических нервов, что проявлялось достоверным нарастанием СРВ через 6 нед лечения [2].

У всех пациентов с выявленным демиелинизирующим типом полинейропатии заболевание развивалось остро. При этом у 5 (31%) из 16 пациентов с алкогольной полинейропатией и у 4 (36%) из 11 больных диабетической полинейропатией подобная клиническая картина в виде выраженных генерализованных парезов, включая проксимальные мышцы конечностей и краниальные мышцы, и/или «ланцирующих» болей корешкового характера развилась впервые в жизни, у остальных пациентов несколько подобных эпизодов отмечались и ранее (табл. 1).

Таблица1

У обследованных пациентов клинически выделялись две формы заболевания — паретическая и болевая, при этом ЭНМГ-картина была практически идентичной.

В первом случае в клинике превалировало снижение мышечной силы по типу нижних пара- или тетрапарезов со снижением мышечной силы от 3 баллов и до плегии с обязательным вовлечением проксимальных мышц конечностей, а в ряде случаев — также бульбарных, мимических и глазодвигательных мышц. У 2 (18%) пациентов с диабетической полинейропатией клинически были вовлечены только краниальные мышцы (глазодвигательные и мимические), но ЭНМГ соответствовала критериям демиелинизирующей полинейропатии. При болевой форме в клинической картине превалировали интенсивные нейропатические боли «ланцирующего» корешкового характера, при этом выраженного снижения мышечной силы в конечностях у пациентов не отмечалось. Болевая форма заболевания чаще сочеталась с диабетической полинейропатией — у 5 (45%) из 11 больных, а при алкогольной полинейропатии — у 5 (31%) из 16 (см. табл. 1).

При дальнейшем дообследовании с целью исключения других причин демиелинизирующей полинейропатии у 5 (45%) пациентов с сахарным диабетом и 4 (25%) больных с хронической алкогольной интоксикацией установлен диагноз воспалительной полинейропатии (см. табл. 1). Острая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (ОВДП) выявлена у 1 пациента с сахарным диабетом и 2 с алкоголизмом; хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (ХВДП) — идиопатическая форма — у 1 с диабетом и у 1 с алкоголизмом, ХВДП паранеопластического генеза — у 1 пациентки с сахарным диабетом (на фоне миеломной болезни, краниальная форма) и 1 пациента с алкоголизмом (на фоне светлоклеточного рака почки), ХВДП на фоне системного заболевания соединительной ткани (системной красной волчанки) — у 1 пациентки с диабетом.

Соответственно в 55% случаев при сахарном диабете и 75% случаев при алкоголизме демиелинизирующий вариант полинейропатии являлся проявлением основного заболевания. У пациентов с сахарным диабетом клиника остро развившейся (значительно наросшей) полинейропатии с демиелинизирущими изменениями на ЭНМГ развивалась на фоне декомпенсации гликемии с подъемом уровня глюкозы крови выше 12 ммоль/л, появлением сахара и ацетона в моче. При этом после нескольких дней подобной гипергликемии быстро развивались парезы конечностей, появлялись корешковые боли. Основной лечебной тактикой в данном случае являлась нормализация уровня глюкозы крови, на фоне чего наблюдалась быстрая положительная клиническая и нейрофизиологическая динамика нейропатии.

У больных с хронической алкогольной интоксикацией картина полинейропатии (чаще по паретическому типу) с демиелинизирующими изменениями на ЭНМГ чаще развивалась на фоне абстиненции и сопровождалась другими ее признаками — вегетативной нестабильностью, эпилептическими припадками. При улучшении общего состояния пациента со стороны полинейропатии также отмечалась положительная динамика по клиническим и ЭНМГ-данным.

При анализе эффективности терапии берлитионом все 27 пациентов с демиелинизирующей формой полинейропатии были разделены на 2 группы: 1-я (n=18) — с демиелинизирующей полинейропатией как проявлением основного заболевания (сахарного диабета или алкоголизма), т.е. с токсико-метаболической полинейропатией, 2-я (n=9) — с ОВДП и ХВДП на фоне указанных состояний. При включении в исследование обе группы больных были сопоставимы по тяжести проявлений полинейропатии, учитывая клинические и ЭНМГ-данные. Эффективность 2-недельного курса внутривенных инфузий берлитиона представлена в табл. 2,

Таблица2

]]>

Учитывая отсутствие явной клинической динамики и ухудшение данных ЭНМГ у пациентов с воспалительной демиелинизирующей полинейропатией, начиная со 2-й нед стационарного лечения возникала необходимость добавления иммуномодулирующей терапии (плазмаферез, иммуноглобулины, глюкокортикоиды). Пациенты с метаболической полинейропатией показывали четкую положительную динамику только на фоне терапии, направленной на компенсацию основного заболевания (гипогликемической, инфузионной, детоксикационной) в сочетании с внутривенными инфузиями берлитиона.

Переносимость берлитиона была хорошей, ни в одном случае не было выявлено нежелательных реакций и не встала необходимость в отмене препарата.

Демиелинизирующий вариант токсико-метаболических полинейропатий встречается с достаточно высокой частотой (до ¹/3 пациентов в настоящем исследовании) при диабетической и алкогольной полинейропатии. Стоит отметить, что, вероятно, в популяции данный вариант диабетической и алкогольной полинейропатии встречается реже, поскольку в данное исследование вошли только пациенты, госпитализированные по поводу остро развившихся парезов и тяжелого болевого синдрома, а аксональные формы полинейропатий, по-видимому, чаще встречаются в амбулаторной практике. Тем не менее оказалось возможным очертить клинические и нейрофизиологические особенности этого варианта токсико-метаболических полинейропатий. При этом выявлено, что первично дизиммунные (воспалительные) полинейропатии у этой категории пациентов все же встречаются реже (хотя и чаще, чем в общей популяции), а дифференциально-диагностическими признаками «отграничения» обеих форм могут являться данные анамнеза (декомпенсация основного заболевания или неспецифическая иммунная провокация в дебюте полинейропатии) и динамика состояния на фоне традиционной для токсико-метаболических поражений периферических нервов терапии (лечение основного заболевания, дезинтоксикация, витаминотерапия в сочетании с инфузией препарата тиоктовой кислоты, высокоэффективное при диабетической и алкогольной полинейропатии и требующее дополнения иммуномодулирующей терапией при ОВДП и, особенно, ХВДП).

Несмотря на то что факт гетерогенности диабетической и алкогольной полинейропатий хорошо известен, необходимы дальнейшие исследования для выявления четких дифференциально-диагностических критериев всех форм заболевания и эффективности тех или иных методов лечения при каждой из форм.