Изучение особенностей состояний до манифестации психоза является одной из центральных проблем современной клинической психиатрии, так как, согласно данным ряда исследователей [14, 22, 24, 26], именно на ранних этапах заболевания формируются основные закономерности течения заболевания. В связи с этим в последние годы особое внимание исследователей сосредоточено на изучении этапов заболевания, предшествующих первому психотическому приступу при юношеском эндогенном приступообразном психозе (ЮЭПП) [4, 7, 17].

В аспекте рассматриваемого вопроса особое значение приобретает изучение конституциональных (личностных) характеристик больных на доманифестном этапе ЮЭПП, а также установление их роли в развитии первого приступа психоза. Несмотря на то что к настоящему времени показано [15, 21, 23], что преморбидные личностные характеристики оказывают непосредственное влияние на особенности формирования клинических проявлений как доманифестных психопатологических синдромов, так и первого приступа и соответственно в значительной степени определяют дальнейшее течение и прогноз заболевания, по-прежнему остается нерешенным вопрос, являются ли конституциональные аномалии почвой, способствующей развитию шизофрении, или отражением начинающегося шизофренического процесса [6, 16].

Необходимость изучения доманифестного периода ЮЭПП, включая преморбидные конституциональные (личностные) особенности больных и возникающие психопатологические синдромы на его протяжении, определяется важностью последовательного изучения как общих вопросов психопатологических проявлений, так и возрастных особенностей отдельных синдромов, а также закономерностей их сочетания в различные кризовые периоды для создания четких диагностических и терапевтических алгоритмов, применимых в клинической практике.

Цель исследования — определение клинико-психопатологических особенностей доманифестного этапа у больных ЮЭПП, анализ его динамики и разработка на этой основе критериев диагностики и прогноза.

Обследовали 120 больных мужского пола, поступивших в клинику Научного центра психического здоровья РАМН с 2008 по 2011 г. с манифестным психотическим приступом (F20, F25 по МКБ-10). Нозологическое распределение больных было следующим: шизоаффективный психоз — 30,8%, шизофрения рекуррентная — 24,2%, шизофрения приступообразно-прогредиентная — 45,0%. Согласно разработанной В.Г. Каледой [7] типологии приступов, аффективно-бредовые встречались в 35,8% случаев, галлюцинаторно-бредовые — в 32,5% и кататонические — в 31,7%. Манифестация психоза более чем у половины обследованных больных (65%) приходилась на ранний юношеский возраст (16 лет — 21 год), в течение которого наиболее выражено влияние пубертатного периода.

Критериями включения больных в исследование являлись первая манифестация эндогенного приступообразного психоза в юношеском возрасте (16—25 лет); наличие в первом психотическом приступе неконгруэнтных аффекту психотических расстройств; начало заболевания в пределах подростково-юношеского возраста (12—25 лет); мужской пол (для исключения гендерных различий). Критериями исключения из исследования стали манифестация психоза в возрасте больных до 16 и старше 25 лет; наличие сопутствующей выраженной психической, соматической или неврологической патологии.

При проведении исследования были использованы клинико-психопатологический, психометрический и статистический методы изучения.

Для психометрической оценки использовали шкалу PAS (Premorbid Adjustment Scale) [20]. Эта шкала содержит ряд критериев, позволяющих оценить социальную активность больных, их личностные особенности и интерперсональные взаимоотношения, учебу в школе, школьную адаптацию, отношения с противоположным полом (с 12 лет), т.е. определить преморбидное функционирование больных в различные возрастные периоды.

В настоящем сообщении представлены результаты клинико-психопатологического изучения этапа, предшествующего манифестации юношеского эндогенного приступообразного психоза.

Основные психопатологические проявления доманифестного этапа нами рассматривались непосредственно в динамике конституционального развития больного с учетом выраженности личностных аномалий.

Больные были разделены на 3 группы (рис. 1):

Рис. 1. Распределение больных по степени выраженности личностных аномалий на доманифестном этапе.

К 1-й группе, согласно К. Леонгарду [10] и А.Е. Личко [11], относились пациенты, аномалия личностных черт которых не выходила за границы нормы. Гипертрофированные особенности личности были непостоянными, появлялись лишь при определенных ситуациях, эпизодически делая пациентов уязвимыми к определенным условиями, и практически никогда не препятствовали хорошей социальной адаптации.

Отнесение больных ко 2-й группе было основано на традиционной классификации психопатии, приведенной в работах K. Schneider [31], П.Б. Ганнушкина [3], О.В. Кербикова [8], а также с учетом критериев МКБ-10, что обеспечивало сопоставимость наших результатов с данными других исследователей. Учитывая, что основные психопатологические проявления оценивались в раннем юношеском возрасте, когда при постановке диагноза РЛ возникают некоторые затруднения, мы при установлении данного вида аномалии основывались прежде всего на уровне дезадаптации во всех сферах деятельности больного.

Самой спорной и трудной для дифференциации явилась 3-я группа, в которой аномалии личности настолько выражены, что можно было расценить их как скрытое, латентное течение шизофрении или псевдопсихопатию.

С позиции современных классификаций, в частности в соответствии с МКБ-10, данная аномалия личности рассматривается как шизотипическое расстройство в разделе F21, т.е. объединена с шизофренией и бредовыми расстройствами, тогда как по DSM-IV отнесена к расстройству личности. Учитывая, что в нашей работе мы не ставили перед собой задачи решения этого сложного в диагностическом плане вопроса, данный вид аномалии личности нами исследовался лишь для определения степени тяжести психопатологических проявлений на доманифестном этапе. Несмотря на имеющиеся общие черты, у больных данной группы были отмечены достаточно выраженные различия психопатологических проявлений на всех этапах доманифестного периода, во многом обусловленные степенью выраженности энергетического потенциала и интеллектуального развития, в связи с чем больных разделили на две подгруппы.

У больных первой подгруппы 3-й группы, несмотря на гетерогенность личностных типов, доминирующими были заметная дефицитарность в области эмоций, побуждений, некоторое снижение энергетического потенциала, скудость интересов, замкнутость, аффективные проявления имели малую выраженность, их жизненная активность носила низкий, но довольно стабильный, стереотипный характер без видимых явлений дезадаптации. Указанные выше особенности позволили обозначить их как «дефицитарных» псевдопсихопатов.

Больные второй подгруппы 3-й группы, напротив, были чрезмерно эксплозивными, гиперстеничными, но довольно поверхностными, что в значительной степени уменьшало круг, в котором была возможна их нормальная адаптация и существование, и приводило к декомпенсациям. Больные данной подгруппы были представлены во всех случаях диссоциированными шизоидами. Помимо наличия явных противоположных и несочетаемых друг с другом черт личности, у них также выявлялись стигмы дизэмбриогенеза, что позволило нам отнести их к так называемым «дегенерантам» [18, 27, 29].

Конституционально-личностные типы, раннее развитие и пубертатные особенности больных всех групп представлены в табл. 1.

Таблица1

]]>

В процессе проведенного исследования было установлено, что группы больных, выделенных по степени выраженности аномалии личности, достоверно (р<0,05) отличаются по представленности гипертимных, шизоидных, мозаичных и эмоционально-неустойчивых личностей. Под мозаичными личностями мы понимаем пациентов, у которых на протяжении всего доманифестного этапа можно выделить несколько личностных радикалов, по степени выраженности не выходящих за уровень акцентуации. Вероятно, наличие нескольких личностных радикалов связано с достаточно молодым возрастом обследованных пациентов, к которому еще не успела сформироваться структура личности. О сходных явлениях упоминается в работах В.А. Гурьевой, В.Я. Гиндикина [5], когда юношеская психопатия в процессе развития проходит через стадию мозаичности. В работах зарубежных авторов [32] таких пациентов расценивают как имеющих более одного расстройства личности. Наиболее распространенными в изученной выборке стали шизоидные личности (60,8%). Особо высокая их представленность в преморбиде отмечалась у больных с псевдопсихопатией, при этом все дегенеративные псевдопсихопаты были диссоциированными шизоидами, а среди дефицитарных преобладали пассивные. Также следует отметить, что тип пассивных шизоидов, встречающийся в преморбиде только в группе дефицитарной псевдопсихопатии, является, по данным более ранних исследователей [12], самым неблагоприятным в свете дальнейшего течения заболевания. Среди больных с РЛ шизоидные личности встречались более чем в ¹/2 (62,1%) случаев, а оставшаяся часть имела сильно выраженные эмоционально-неустойчивые личностные черты, которые приводили к серьезным дезадаптациям в социуме. При этом акцентуированных личностей указанного типа нам не встречалось, что, вероятно, связано с достаточно молодым возрастом пациентов в нашей выборке, которому свойственны возбудимая и дистимическая форма психопатических реакций [9]. Кроме того, в группе акцентуированных личностей не отмечалось отчетливого доминирования определенного личностного преморбида. Необходимо отметить, что только в этой группе наблюдались гипертимные и мозаичные личности, также чаще других здесь встречались индивидуумы с истерическими чертами. Личности с психастеническими чертами отмечались в единичных наблюдениях и только в группе акцентуантов.

Выделенные группы больных достоверно (р<0,05) различались также по особенностям раннего онтогенеза. Так, для акцентуированных личностей было характерно нормальное онтогенетическое развитие в преобладающем числе наблюдений, которое значительно реже отмечалось у пациентов с РЛ, и не встречалось в группе псевдопсихопатов. Ускоренный онтогенез в приблизительно равном количестве случаев встречался как у акцентуантов, так и у психопатов, и не отмечался у псевдопсихопатов. Задержанное раннее развитие в большей степени было характерно для дефицитарных псевдопсихопатов и в единичных случаях встречалось у пациентов с РЛ. И наконец, искаженное раннее развитие встречалось во всех группах, но преобладало в подгруппе дегенерантов, часто выявлялось у дефицитарных псевдопсихопатов, реже — в группе РЛ, и крайне редко — у акцентуированных личностей.

Протекание пубертатного криза также имело статистически достоверные различия (р<0,05) между выделенными группами (см. табл. 1). В группе акцентуированных личностей отмечалось наибольшее его разнообразие — в половине случаев он был нормальным, но при этом выявлено и сглаженное, и утрированное, и даже патологическое его течение. Более чем у ¹/2 больных с РЛ отмечалось патологическое протекание пубертатного криза, и более чем у ¹/4 — утрированное. У большинства больных с псевдопсихопатией не представлялось возможным отграничить пубертатный криз от проявлений инициального этапа, и поэтому условно течение пубертатного криза обозначено нами как патологическое во всех наблюдениях.

У одних больных из группы дефицитарных псевдопсихопатов появлялась несвойственная им грубость, негативизм и оппозиция к родным, у других — нарушения психастенического характера в виде сенситивности, неуверенности, ранимости, истощаемости, снижения жизненного тонуса с нарастающей аутизацией и сужением круга интересов. Аффективная лабильность, свойственная этому периоду, приобретала, так же как и при РЛ, дистимический характер, при этом отмечалось либо доминирование дисфорического аффекта по типу «unlust», либо, напротив, нарастающее безразличие. Пубертатный криз у дегенерантов протекал в 25% случаев утрированно, а в 75% — с патологическими чертами. По своим проявлениям он был близок к пубертатному кризу, характерному для психопатических личностей, с карикатурной самостоятельностью, инфантильным протестным поведением, расторможенностью влечений с довольно выраженным аффективным компонентом в виде реактивной и аффективной лабильности и преобладанием маниакального полюса.

Полученные данные подтверждают результаты проведенных ранее исследований [1, 2, 13] о том, что по мере нарастания личностных аномалий увеличивается частота искаженного или задержанного раннего онтогенеза, а также наблюдается тенденция к патологическому протеканию пубертатного криза.

Пациенты были обследованы с помощью шкалы преморбидной адаптации — PAS с учетом ее модификации для приступообразных больных юношеского возраста [28]. Среди всех больных было выделено три группы, отличающихся по динамике показателя PAS в исследуемом периоде. Так, стабильно высокий уровень (благоприятный) преморбидного функционирования был получен у 46,7% больных, стабильно низкий (неблагоприятный) — у 22,5% и регрессивный тип, характеризующий нарастающее ухудшение преморбидного функционирования, — у 30,8%.

При детальном рассмотрении полученных результатов и сопоставлении их с выделенными группами больных были получены статистически достоверные отличия: в группе акцентуированных личностей коэффициент PAS составил 0,19 (высокий уровень преморбидного функционирования), в группе психопатов — 0,37 (сомнительный), в подгруппе больных с дефицитарной псевдопсихопатией — 0,61 (низкий), в подгруппе дегенеративных псевдопсихопатов — 0,4 (сомнительный). Были установлены различия между выделенными подтипами. Так, наихудшим (неблагоприятным) уровень преморбидного функционирования оказался у дефицитарных псевдопсихопатов, у которых полученные значения выходили за границы нормы уже с детского возраста. Регрессивный тип динамики коэффициента с сомнительным прогностическим уровнем был характерен для пациентов с РЛ и дегенеративных псевдопсихопатов, у которых ухудшение преморбидного функционирования начиналось с 12-летнего возраста и достигало наибольших цифр к манифестации заболевания. Наконец, благоприятные для прогноза и стабильно низкие значения коэффициента были получены в группе акцентуированных личностей (рис. 2).

Рис. 2. Преморбидное функционирование больных с первым приступом ЮЭПП по шкале PAS* с учетом возраста пациентов.

]]>

Примечание. *По каждому параметру выставляются баллы от 0 до 6, которые в дальнейшем пересчитываются в коэффициент PAS. Хорошим показателем считается коэффициент меньше 0,23, плохим — более 5, значения от 0,23 до 5 оцениваются как сомнительные.

Данные, полученные с использованием психометрического метода, не только показывают различие выделенных групп по социальному функционированию, но и подтверждают правомерность ранее проведенного типологического разделения доманифестного этапа у больных ЮЭПП [7].

В процессе исследования были выявлены определенные корреляции выраженности личностных аномалий в преморбиде как с вариантами инициального этапа, так и типом первого приступа (табл. 2).

Таблица2

]]>

Инициальный этап отмечался у подавляющего числа обследованных, при этом несколько реже (р>0,05) выявлялся у больных с акцентуацией характера. Во всей исследуемой выборке больных наиболее часто он был представлен аффективными расстройствами, которые занимали доминирующую часть в подгруппе дегенеративных псевдопсихопатов (р<0,05), более чем ¹/2 случаев в группе акцентуированных личностей и ¹/3 в группе больных с РЛ.

У акцентуированных личностей чаще (68,2%) встречались субдепрессивные состояния с тревогой (46,7% среди всех субдепрессий), когнитивными нарушениями (40% среди всех субдепрессий) или присоединением сверхценных симптомокомплексов метафизического, дисморфофобического и ипохондрического содержания, реже — гипоманиакальные состояния с низкой продуктивностью, а также биполярные континуальные расстройства. При дегенеративной псевдопсихопатии инициальный этап в большинстве наблюдений характеризовался дальнейшим усилением аффективных расстройств, часто по континуальному типу, в которых, однако, появлялись когнитивные расстройства, приводящие к учебной дезадаптации. Вместе с этими расстройствами у некоторых больных отмечалось появление необычности и вычурности интересов и увлечений, чудаковатость при относительной сохранности активности и продуктивности в очень узких, чаще абстрактных, областях наряду с выраженной психической незрелостью. У пациентов с РЛ аффективные расстройства были представлены аффективными фазами, развивавшимися на фоне уже имеющейся дистимии в субъективно сложных для пациентов ситуациях в виде депрессий или гипоманиакальных состояний с развязыванием влечений и раздражительностью.

Инициальный этап в группе с РЛ чаще всего характеризовался преобладанием психопатоподобных расстройств, сопровождавшихся гебоидными проявлениями при значительном удельном весе депрессивного аффекта. В подгруппе дефицитарных псевдопсихопатов на инициальном этапе чаще преобладали негативные и неврозоподобные проявления. Негативные расстройства появлялись постепенно, исподволь, амальгамируя с психопатоподобными проявлениями пубертатного криза, и были представлены изменениями личности по типу стенической или астенической аутизации и явлениями социальной дезадаптации.

В результате проведенного исследования были выявлены отличия между выделенными нами группами больных (р<0,05) по особенностям манифестации первого приступа (см. табл. 2). Было установлено, что экзогенные провокации приступа у изученных больных имели место менее чем в половине (39,2%) случаев. Необходимо отметить, что если у пациентов с акцентуированными чертами личности экзогенная провокация наблюдалась лишь в 21,4% случаев и чаще носила психогенный характер, то в подгруппе дегенеративных псевдопсихопатов экзогенная провокация была отмечена у подавляющего большинства (75,0%) больных и чаще определялась воздействием психоактивных веществ. У пациентов с РЛ экзогенная провокация, предшествующая манифестации приступа, была выявлена более чем в ¹/2 наблюдений, среди которых встречались как психогении (стрессовые ситуации), так и употребление психоактивных веществ. Психогении имели различную выраженность и преимущественно являлись провоцирующими факторами у шизоидных личностей. Необходимо напомнить, что преобладающую часть этой группы составляют эмоционально неустойчивые личности, часто имеющие в анамнезе эпизоды употребления наркотических препаратов и алкогольных напитков, которые могут спровоцировать развитие психического заболевания при наличии предрасположенности к нему. Экзогенная провокация в подгруппе дефицитарных псевдопсихопатов наблюдалась в 44,4% случаев, среди которых преобладали соматические причины.

Статистически достоверные корреляции были установлены между выделенными по степени выраженности личностных аномалий группами больных и психопатологическим типом первого приступа. Так, в группе акцентуированных личностей достоверно чаще (р<0,05) манифестный приступ имел аффективно-бредовую структуру, наиболее редко — кататоническую. Период развернутых клинических проявлений манифестного приступа, несмотря на свойственные этому периоду изменчивость и полиморфизм психопатологических расстройств, был достаточно гармоничным, с классическим поэтапным развитием. Психоз отличался высокой аффективной составляющей, мало систематизированной бредовой фабулой и наличием острого чувственного бреда с доминированием бреда восприятия и наглядно-образного бреда воображения, а также маниакальным полюсом аффекта в структуре первого аффективно-бредового приступа. Нередко пациенты, находясь в остром психотическом состоянии, имели довольно упорядоченный внешний вид, отсутствовали ауто- и гетероагрессивные тенденции. Выход из приступа в большинстве случаев имел литический характер, бредовые и галлюцинаторные расстройства редуцировались полностью, быстрее, чем аффективные. По выходе из приступа часто имела место постпсихотическая депрессия.

В группе РЛ не было выявлено статистически значимых корреляций (р>0,05) с типом манифестного приступа, которые встречались приблизительно с одинаковой частотой. Манифестный приступ отличался дисгармоничностью, аффективные расстройства носили смешанный характер, нередко полюс аффекта был изменчив в течение суток. Следует отметить, что психопатоподобные проявления играли немаловажную роль в клиническом оформлении приступа, причем нередко содержанием продуктивных расстройств становились в искаженной форме события психотравмирующей ситуации, предшествующей состоянию. Также такие больные наиболее часто совершали различные неадекватные поступки, требовали строгого наблюдения в стационаре, так как становились возбужденными, злобными, нередко агрессивными, нецензурно бранились, угрожали окружающим, провоцировали драки с воображаемыми врагами. Нередко больные перед госпитализацией для снятия нарастающего аффекта бредовой напряженности прибегали к приему алкоголя или других психоактивных веществ. По мере становления ремиссии на передний план вновь выходили специфические для того или иного типа РЛ патохарактерологические личностные проявления, нередко наряду с приобретенными после психоза негативными расстройствами.

Среди психопатологических типов манифестных приступов в подгруппе больных с дефицитарной псевдопсихопатией примерно с одинаковой частотой встречались кататонические и галлюцинаторно-бредовые приступы, при этом не было ни одного случая манифестации заболевания приступами аффективно-бредовой структуры. Манифестные психозы также отличались дисгармоничностью, отсутствовало поэтапное их развитие, начало психоза было растянутым во времени. В большинстве наблюдений больные длительное время находились в субступорозном состоянии, оставались погруженными в свои переживания, практически недоступными контакту. О наличии галлюцинаторных расстройств можно было судить по косвенным признакам. Бредовая фабула в большинстве случаев была достаточно бедной, неразвернутой, реже — с достаточной степенью систематизации. Аффективный компонент на протяжении всего приступа отсутствовал, однако по выходе из приступа развивались постпсихотические депрессии. Психопатологический тип манифестного приступа в подгруппе дегенеративных псевдопсихопатов имел черты маниакально-бредового с преобладанием наглядно-образного бреда воображения, чаще в виде фантастической парафрении. Приступы носили абортивный характер и отличались транзиторной продуктивной симптоматикой с молниеносной сменой психопатологических этапов развития. Выход из приступа был критическим, в постпсихотическом периоде наблюдались гипоманиакальные состояния.

Корреляции между нозологической принадлежностью приступа и выраженностью личностной аномалии на доманифестном этапе отражены на рис. 3.

Рис. 3. Соотношения между нозологической принадлежностью заболевания и выраженностью личностной аномалии на доманифестном этапе.

]]>

Примечание. * — достоверность различий между нозологическими группами на уровне р<0,01.

Для изучения частоты сочетания РЛ и эндогенного приступообразного психоза, манифестирующего в юношеском возрасте, мы объединили вместе группы больных с РЛ и псевдопсихопатией (по классификации DSM-IV-TR, псевдопсихопатические личности относятся к шизотипическому расстройству личности) и сравнили полученные нами данные с результатами ряда других исследований. При сопоставлении наших данных по распространенности РЛ в доманифестном периоде заболевания (53,4%) с результатами аналогичных исследований у больных зрелого возраста [19, 32], частота РЛ у которых составляет 66,7—85%, был установлен более низкий показатель в нашей выборке, что можно объяснить патогенетическим влиянием юношеского возраста, в котором формирование некоторых РЛ еще не закончилось. Частота РЛ в подростково-юношеской популяции составляет 5—30% [25, 30], что значительно ниже полученных нами данных. Полученные показатели дополнительно указывают на коморбидность расстройств личности эндогенному приступообразному психозу, манифестирующему в юношеском возрасте.

Результаты, полученные в проведенном исследовании, свидетельствуют, что более благоприятное течение заболевания свойственно пациентам, у которых выраженность личностных аномалий в преморбиде минимальна и не сильно отличается от нормы, а также с дегенеративной псевдопсихопатией, у которых, несмотря на сильно выраженные личностные аномалии, наблюдается развитие приступов, характерных для рекуррентной шизофрении, что также говорит об относительно благоприятном прогнозе. В результате проведенного исследования удалось выделить особенности доманифестного этапа у больных ЮЭПП, определяющие высокий риск развития прогностически более неблагоприятных манифестных приступов: задержанный онтогенез, патологические эпизоды психопато-, неврозоподобного и рудиментарно-психотического характера, амальгамирование инициальных проявлений с пубертатным кризом, малая аффективная насыщенность инициального этапа, а также ряд параметров, определенных по психодиагностическим методикам.

Таким образом, в результате проведенного исследования уточнены основные конституционально-личностные характеристики больных ЮЭПП, установлена коморбидность расстройств личности эндогенному приступообразному психозу, манифестирующему в юношеском возрасте, выявлены некоторые корреляции между степенью выраженности личностных аномалий и особенностями патологических эпизодов и инициального этапа, а также типом манифестного приступа, что необходимо для правильного выбора медикаментозного и психотерапевтического походов для успешного становления ремиссий и социально-трудовой адаптации у больных.