Несмотря на все достижения современной медицины постоянно увеличивается число детей, имеющих нарушения деятельности функциональных систем. Наиболее частой причиной, приводящей к задержке двигательного, психического и речевого развития, являются перинатальные поражения ЦНС гипоксического генеза [1, 4, 6, 7, 14—16, 25, 28, 30]. Рост и развитие на 1-м году жизни детей, перенесших перинатальные поражения нервной системы, выявляет различные варианты исходов, варьирующих между полным выздоровлением, транзиторными (преходящими) формами и стойкими (органическими) дефектами. Среди клинических проявлений данной патологии часто выявляются нарушения вегетативной регуляции [2, 9, 13, 20, 26, 31].

Вегетативной нервной системе (ВНС) принадлежит ведущая роль в обеспечении адаптивного реагирования на усложняющиеся в процессе индивидуального развития ребенка воздействия внешней среды. Диапазон адаптационных возможностей организма, в основе которых лежат приспособительные свойства, обеспечивающие, согласно концепции А.А. Маркосяна, высокую надежность, нормальную жизнеспособность и устойчивость физиологических систем, является чрезвычайно важным показателем возрастной нормы [3, 10, 12, 14, 17, 25, 27, 32].

Оценка вегетативных функций у детей 1-го года жизни проводится по частоте сердечных сокращений (ЧСС), дыхательных движений (ЧДД), величине зрачков и др. Однако этих данных не всегда достаточно. Одним из основных параметров функционирования ВНС является вариабельность сердечного ритма, основанная на математическом анализе различных вариантов регистрации изменений ЧСС [3, 8, 11, 12, 22, 29, 34]. Сердечный ритм — наиболее лабильный показатель сердечно-сосудистой системы, формирующийся в тесной связи с функциональным становлением ЦНС. По его изменению можно судить не только (и не столько) о состоянии сердечно-сосудистой системы, сколько о состоянии всего организма.

В настоящее время исследование показателей вариабельности сердечного ритма проводится только у детей, имеющих расстройства ВНС (код по МКБ-10 — G90.9.). Однако для педиатрии и перинатологии проблема исследования вегетативного статуса является крайне актуальной, поскольку на 1-м году жизни имеют место интенсивный рост и дифференцировка тканей, в связи с чем максимально выражено влияние неблагоприятных факторов. Необходимо изучение индивидуального развития компенсаторно-адаптационных реакций детей 1-го года жизни, перенесших церебральную ишемию-гипоксию, так как успех применения лечебных воздействий во многом зависит от правильного установления компенсаторных возможностей организма, их направленной и адекватной стимуляции.

Цель данной работы — исследование вариабельности сердечного ритма в состоянии относительного покоя и при выполнении функциональных проб у детей 1-го года жизни, перенесших церебральную ишемию-гипоксию I—II степени.

Исследование проводилось на базах кафедры теории и методики адаптивной физической культуры Сибирского государственного университета физической культуры и спорта, городского неонатального центра, детских городских клинических больниц №3 и 4, областного центра восстановительной медицины и реабилитации Омска. Обследованы 34 ребенка в возрасте от 1 до 12 мес. Критерием включения в исследование явился диагноз перинатальной транзиторной постгипоксически-ишемической энцефалопатии с основными клиническими проявлениями в виде (в соответствии с классификацией последствий перинатальных поражений нервной системы [13]) нарушения (задержка) моторного развития (код по МКБ-10 — F82) — 20 (59%) детей; расстройства ВНС неуточненного генеза (G90.9) — у 5 (15%) пациентов; гиперактивного поведения, гипервозбудимости (F90.1) — у 4 (11%); доброкачественной внутричерепной гипертензии (G93.2) — у 4 (11%); симптоматических судорог и ситуационно обусловленных пароксизмальных расстройств (R56.0, R56.8) — у 1 (3%). Диагноз церебральная ишемия-гипоксия и ведущий клинический синдром определялись по результатам осмотра врачом-неонатологом. Для выявления особенностей функционального состояния включенных в исследование пациентов в соответствии с рекомендациями для обследования детей грудного возраста [18] все его участники были разделены по возрасту и полу (табл. 1).

Таблица1

Для оценки физического развития проводили антропометрические измерения: длина и масса тела, окружность грудной клетки, окружность головы. На основании полученных данных методом центилей были определены соматотип и гармоничность физического развития.

Изучение неврологического статуса детей проводили по стандартной методике [4, 21].

Также были проведены дополнительные исследования, позволяющие оценить психомоторное развитие пациентов. Изучение двигательного развития ребенка осуществлялось по общим движениям и мелкой моторике. Для каждого возраста характерен свой набор двигательных умений и навыков, который по мере развития ребенка должен изменяться количественно (от 9 до 12 баллов в норме) и качественно [18, 23]. Сравнение детей различных возрастных когорт осуществлялось с учетом возраста: 1—2, 3—4, 5—6, 7—9, 10—12 мес (см. табл. 1); при подсчете суммы баллов полученные результаты сравнивали с нормативным показателем для этого возраста. Большое значение имеют и движения руки младенца, так как отражают и оказывают влияние на развитие высшей нервной деятельности. И.А. Скворцов [30] определил должный объем движений руки ребенка, на основе которого были разработаны педагогические тесты, позволяющие оценить состояние мелкой моторики [23, 24]. Оценка сенсорных функций проводилась отдельно по трем направлениям: состояние зрительной и слуховой сенсорных систем и вестибулярного аппарата [24].

Оценку вегетативных функций проводили по показателям математического и спектрального анализа вариабельности сердечного ритма с помощью компьютерной системы ПОЛИ-СПЕКТР («Нейрософт», Россия). Для количественной оценки функционального состояния сердца по степени выраженности синусовых аритмии и брадикардии использовали интегральные показатели вариабельности сердечного ритма: мода (Мо, с) — наиболее часто встречающееся значение длительности интервала R-R, характеризующее активность гуморального звена регуляции ритма сердца; амплитуда моды (АМо, %) — количество наиболее часто встречающихся значений кардиоинтервалов в процентах к общему числу зарегистрированных кардиоциклов, отражающее состояние активности симпатического отдела ВНС; вариационный размах (ВР, с) — разность между максимальным и минимальным значением длительности кардиоинтервалов, отражающая уровень активности парасимпатического отдела ВНС; индекс напряжения (ИН, стресс-индекс) регуляторных систем, характеризующий уровень функционирования центрального контура регуляции ритма сердца, рассчитывали по формуле ИН=АМо/(2Мо x ВР).

Кроме того определялись следующие показатели: ТР — суммарная активность регуляторных механизмов по среднеквадратичному отклонению; %VLF — процент регуляции кровообращения гуморально-метаболической системой; %LF — процент регуляции кровообращения симпатической нервной системой; %HF — процент регуляции кровообращения парасимпатической нервной системой.

Статистический анализ полученных данных проводили с использованием параметрических (t-критерий Стьюдента) и непараметрических (критерий знаков z, t-критерий Уилкоксона) тестов, а также корреляционных методик.

Оценка физического развития детей 1-го года жизни, перенесших церебральную ишемию-гипоксию I—II степени, в зависимости от клинического синдрома выявила, что физическое развитие ниже среднего уровня чаще встречалось у детей с доброкачественной внутричерепной гипертензией, а выше среднего — у детей с гипервозбудимостью. Физическое развитие ниже среднего уровня было связано с низкими показателями роста и окружности грудной клетки, а выше среднего — с высокими показателями массы тела и окружности головы. Стоит отметить, что увеличение массы тела при ухудшении адаптационных возможностей организма к условиям среды является более неблагоприятным фактором, чем ее уменьшение.

При исследовании мышечного тонуса было выявлено, что 25% обследованных имели физиологический гипертонус мышц сгибательной группы. У 31% детей наблюдался гипотонус мышц верхних и нижних конечностей, а у 41% — выраженный гипертонус.

При исследовании мышечного тонуса по группам в зависимости от клинических проявлений перенесенной церебральной ишемии-гипоксии выявлено, что у детей с нарушением (задержкой) моторного развития 25% имели физиологический гипертонус мышц сгибательной группы, 40% — гипотонус мышц верхних конечностей, 20% — выраженный гипертонус нижних конечностей и 15% — верхних. Среди детей с расстройством ВНС 80% имели физиологический гипертонус сгибательной группы, а 20% — гипотонус в верхних конечностях. Выявлено, что половина детей с гиперактивным поведением и гипервозбудимостью имели выраженный гипертонус верхних конечностей, а остальные — гипотонус верхних и нижних конечностей.

Таким образом, у детей, имеющих задержку моторного развития и пароксизмальные расстройства, преобладал выраженный гипертонус верхних и нижних конечностей.

При исследовании двигательной сферы были выявлены нарушения безусловно-рефлекторной деятельности, которые выражались в задержке как появления, так и угасания рефлексов. Задерживались в появлении рефлексы Переза (у 26% детей) и Галанта (у 20%), поисковый рефлекс (у 15%), туловищная выпрямляющая реакция (у 9%). У 20% обследуемых в срок не угасли рефлекс опоры и автоматической походки, у 15% — симметричный шейный тонический, у 9% — защитный и лабиринтный тонический рефлексы.

При исследовании двигательной сферы по группам в зависимости от ведущего клинического синдрома выявлено, что у 10% детей с нарушением (задержкой) моторного развития в срок не появились рефлексы Моро, Галанта, туловищная выпрямляющая реакция, у 20% — рефлекс Переза; у 20% — не угасли в срок симметричный шейный тонический рефлекс, у 15% — защитный и лабиринтный тонический рефлексы, а также рефлексы опоры и автоматической походки. У 40% детей с расстройством ВНС не появились в срок рефлексы поисковый, Моро, Галанта, Переза, у 60% — асимметричный шейный тонический; в срок не угасли симметричный шейный тонический рефлекс — у 20%, рефлексы опоры и автоматической походки — у 60%. У детей с гиперактивным поведением и гипервозбудимостью отмечалась задержка угасания симметричного шейного тонического рефлекса — у 25%, автоматической походки — у 50%. У детей с доброкачественной внутричерепной гипертензией была выявлена задержка появления рефлексов Галанта, Переза, опоры и автоматической походки, а также угасания симметричного шейного тонического рефлекса. При симптоматических судорогах и ситуационно обусловленных пароксизмальных расстройствах выявлялась задержка появления рефлексов поискового, хватательного, Бауэра, Переза, Галанта.

Таким образом, исследование безусловнорефлекторной деятельности у детей, перенесших церебральную ишемию-гипоксию I—II степени, в зависимости от клинических проявлений выявило, что задержка появления рефлексов преобладает у детей с расстройством вегетативной (автономной) нервной системы, симптоматическими судорогами и доброкачественной внутричерепной гипертензией. У детей с гиперактивным поведением и гипервозбудимостью наблюдается задержка редукции рефлексов, а с нарушением (задержкой) моторного развития — отмечена задержка появления и редукции рефлексов.

Достоверных различий по результатам исследования общих движений, сенсорных функций у детей грудного возраста, перенесших церебральную ишемию-гипоксию I—II степени, в зависимости от основных клинических проявлений не было выявлено.

Среднее количество баллов, которое набирали обследованные дети при тестировании общих движений, находилось на нижней границе возрастной физиологической нормы и составляло 8,9±3,8. 18 (53%) обследуемых набрали нужное количество баллов — 9—12), 14 (41%) — от 4 до 8, 2 (6%) — меньше 4.

Исследование сенсорных функций показало, что у детей, перенесших церебральную ишемию-гипоксию I—II степени, наибольшие нарушения выявлялись со стороны зрительного и вестибулярного анализаторов. Также было выявлено, что состояние зрительного анализатора имеет весьма слабую (r= –0,11) корреляционную связь с возрастом ребенка и достоверную связь с тонусом мышц верхних (r=0,43) и нижних (r=0,45) конечностей. Так, чем сильнее у детей повышен мышечный тонус, тем хуже параметры зрительно-моторной координации. Особого внимания заслуживают данные о том, что у большинства детей — 25 (73%) — доминирующей рукой являлась левая. Корреляционный анализ выявил наибольшее количество достоверных связей данного показателя с другими показателями состояния сенсорных функций. Можно предположить, что у детей до года, перенесших церебральную ишемию-гипоксию I—II степени, преобладает активность правого полушария.

Оценка показателей вариабельности сердечного ритма детей 1-го года жизни, перенесших церебральную ишемию-гипоксию I—II степени, показала, что общая мощность спектра нейрогуморальной модуляции ТР составила 2667,6±380,6 мс. При этом у 8 (23,5%) детей выявлена низкая общая мощность спектра (ТР=810±10 мс), а у 10 (29%) — высокая (5134,4±42,7 мс), что свидетельствует о нарушении функционирования адаптационных механизмов [24, 33].

В структуре общей мощности спектра было выявлено преобладание очень медленного периода волнового компонента (VLF=49,7±3,5%) при среднем уровне низкочастотных (LF=35,5±2,2%) и небольшой доле высокочастотных волн (HF=14,3±2,4%). Возможно, преобладание VLF-компонента обусловлено поражением ЦНС, и генератором представленной волновой структуры ритмограммы могут являться те или иные отделы головного мозга, активация которых в соответствии с концепцией Г.Н. Крыжановского может оказывать модулирующее влияние на сердечный ритм.

Исследование вариабельности сердечного ритма с помощью математического анализа показало бурную качественную перестройку механизмов регуляции целостного организма по пути гиперфункции гипатоламо-гипофизарной и симпатоадреналовой систем без соответствующего уравновешивания со стороны холинергического звена регуляции (ИН=330,0±41,0 у.е.; Mo=0,40±0,04 с; Amo=53,8±2,4%; BP=0,3±0,1 с).

Оценка вегетативной функции детей 1-го года жизни, перенесших церебральную ишемию-гипоксию I—II степени, с учетом ведущего клинического синдрома показала, что достоверно (p<0,05) более высокая активность центральных механизмов регуляции (ИН=1666±50 у.е.) встречалась при симптоматических судорогах и ситуационно обусловленных пароксизмальных расстройствах. При доброкачественной внутричерепной гипертензии был отмечен самый высокий (р<0,05) показатель активности симпатического отдела вегетативной нервной системы (АМо=72,0±8,4%) и относительно низкая активность центральных механизмов регуляции сердечного ритма. У детей с гиперактивным поведением и гипервозбудимостью выявлены достоверно (р<0,05) самый низкий показатель активности симпатического отдела (АМо=36,0±5,8%) и самый высокий показатель активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (ВР=0,09±0,06 с). Достоверно (р<0,05) самый низкий показатель активности парасимпатического отдела ВНС (ВР=0,04±0,02 с) зарегистрирован у детей с расстройством вегетативной (автономной) нервной системы, а также при симптоматических судорогах и ситуационно обусловленных пароксизмальных расстройствах.

Результаты проведенного исследования позволили определить показатели, имеющие наибольшее практическое значение для оценки состояния адаптационных механизмов детей 1-го года жизни, перенесших церебральную ишемию-гипоксию I—II степени.

По уровню активности центрального контура регуляции сердечного ритма (ИН) все дети были разделены на 2 группы. 1-ю группу составили дети с высокой активностью нервной регуляции (ИН=360,91±53,07 у.е.), 2-ю — с низкой (ИН=37,6±5,53 у.е.). При этом в обеих группах отмечалась высокая активность симпатического отдела ВНС (Амо 51,9±3,7 и 56,25±3,7% соответственно) и низкая — гуморального канала регуляции (Мо 0,45±0,01 и 0,44±0,007 с соответственно), однако у детей 2-й группы был зарегистрирован достоверно (р<0,001) более высокий показатель активности парасимпатического отдела ВНС — ВР 0,8±0,3 и 0,2±0,01 с соответственно (табл. 2).

Таблица3

]]>

Обращало на себя внимание, что дети 1-й группы с относительно высокой активностью центральных регуляторных механизмов оказались младше (р<0,01) детей 2-й группы. У них медленнее (относительно нормативных показателей, характерных для здоровых детей) протекали процессы восприятия, обработки и передачи информации из слухового и зрительного анализаторов (табл. 3).

Таблица3

]]>

Таким образом, проведенное исследование показало, что оценка параметров вариабельности сердечного ритма важна для понимания течения адаптационных процессов у детей 1-го года жизни, в том числе для построения реабилитационных программ на различных возрастных этапах развития.