Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Налобина А.Н.

Сибирский государственный университет физической культуры и спорта, Омск

Особенности вегетативной регуляции сердечного ритма у детей первого года жизни, перенесших церебральную ишемию-гипоксию I-II степени

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2012;112(5): 13‑17

Просмотров : 238

Загрузок : 4

Как цитировать

Налобина А.Н. Особенности вегетативной регуляции сердечного ритма у детей первого года жизни, перенесших церебральную ишемию-гипоксию I-II степени. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2012;112(5):13‑17.
Nalobina AN. Autonomic regulation of the heart rate in infants with cerebral hypoxia-ischemia of I-II degrees. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2012;112(5):13‑17. (In Russ.).

Авторы:

Налобина А.Н.

Сибирский государственный университет физической культуры и спорта, Омск

Все авторы (1)

Несмотря на все достижения современной медицины постоянно увеличивается число детей, имеющих нарушения деятельности функциональных систем. Наиболее частой причиной, приводящей к задержке двигательного, психического и речевого развития, являются перинатальные поражения ЦНС гипоксического генеза [1, 4, 6, 7, 14—16, 25, 28, 30]. Рост и развитие на 1-м году жизни детей, перенесших перинатальные поражения нервной системы, выявляет различные варианты исходов, варьирующих между полным выздоровлением, транзиторными (преходящими) формами и стойкими (органическими) дефектами. Среди клинических проявлений данной патологии часто выявляются нарушения вегетативной регуляции [2, 9, 13, 20, 26, 31].

Вегетативной нервной системе (ВНС) принадлежит ведущая роль в обеспечении адаптивного реагирования на усложняющиеся в процессе индивидуального развития ребенка воздействия внешней среды. Диапазон адаптационных возможностей организма, в основе которых лежат приспособительные свойства, обеспечивающие, согласно концепции А.А. Маркосяна, высокую надежность, нормальную жизнеспособность и устойчивость физиологических систем, является чрезвычайно важным показателем возрастной нормы [3, 10, 12, 14, 17, 25, 27, 32].

Оценка вегетативных функций у детей 1-го года жизни проводится по частоте сердечных сокращений (ЧСС), дыхательных движений (ЧДД), величине зрачков и др. Однако этих данных не всегда достаточно. Одним из основных параметров функционирования ВНС является вариабельность сердечного ритма, основанная на математическом анализе различных вариантов регистрации изменений ЧСС [3, 8, 11, 12, 22, 29, 34]. Сердечный ритм — наиболее лабильный показатель сердечно-сосудистой системы, формирующийся в тесной связи с функциональным становлением ЦНС. По его изменению можно судить не только (и не столько) о состоянии сердечно-сосудистой системы, сколько о состоянии всего организма.

В настоящее время исследование показателей вариабельности сердечного ритма проводится только у детей, имеющих расстройства ВНС (код по МКБ-10 — G90.9.). Однако для педиатрии и перинатологии проблема исследования вегетативного статуса является крайне актуальной, поскольку на 1-м году жизни имеют место интенсивный рост и дифференцировка тканей, в связи с чем максимально выражено влияние неблагоприятных факторов. Необходимо изучение индивидуального развития компенсаторно-адаптационных реакций детей 1-го года жизни, перенесших церебральную ишемию-гипоксию, так как успех применения лечебных воздействий во многом зависит от правильного установления компенсаторных возможностей организма, их направленной и адекватной стимуляции.

Цель данной работы — исследование вариабельности сердечного ритма в состоянии относительного покоя и при выполнении функциональных проб у детей 1-го года жизни, перенесших церебральную ишемию-гипоксию I—II степени.

Материал и методы

Исследование проводилось на базах кафедры теории и методики адаптивной физической культуры Сибирского государственного университета физической культуры и спорта, городского неонатального центра, детских городских клинических больниц №3 и 4, областного центра восстановительной медицины и реабилитации Омска. Обследованы 34 ребенка в возрасте от 1 до 12 мес. Критерием включения в исследование явился диагноз перинатальной транзиторной постгипоксически-ишемической энцефалопатии с основными клиническими проявлениями в виде (в соответствии с классификацией последствий перинатальных поражений нервной системы [13]) нарушения (задержка) моторного развития (код по МКБ-10 — F82) — 20 (59%) детей; расстройства ВНС неуточненного генеза (G90.9) — у 5 (15%) пациентов; гиперактивного поведения, гипервозбудимости (F90.1) — у 4 (11%); доброкачественной внутричерепной гипертензии (G93.2) — у 4 (11%); симптоматических судорог и ситуационно обусловленных пароксизмальных расстройств (R56.0, R56.8) — у 1 (3%). Диагноз церебральная ишемия-гипоксия и ведущий клинический синдром определялись по результатам осмотра врачом-неонатологом. Для выявления особенностей функционального состояния включенных в исследование пациентов в соответствии с рекомендациями для обследования детей грудного возраста [18] все его участники были разделены по возрасту и полу (табл. 1).

Таблица1

Для оценки физического развития проводили антропометрические измерения: длина и масса тела, окружность грудной клетки, окружность головы. На основании полученных данных методом центилей были определены соматотип и гармоничность физического развития.

Изучение неврологического статуса детей проводили по стандартной методике [4, 21].

Также были проведены дополнительные исследования, позволяющие оценить психомоторное развитие пациентов. Изучение двигательного развития ребенка осуществлялось по общим движениям и мелкой моторике. Для каждого возраста характерен свой набор двигательных умений и навыков, который по мере развития ребенка должен изменяться количественно (от 9 до 12 баллов в норме) и качественно [18, 23]. Сравнение детей различных возрастных когорт осуществлялось с учетом возраста: 1—2, 3—4, 5—6, 7—9, 10—12 мес (см. табл. 1); при подсчете суммы баллов полученные результаты сравнивали с нормативным показателем для этого возраста. Большое значение имеют и движения руки младенца, так как отражают и оказывают влияние на развитие высшей нервной деятельности. И.А. Скворцов [30] определил должный объем движений руки ребенка, на основе которого были разработаны педагогические тесты, позволяющие оценить состояние мелкой моторики [23, 24]. Оценка сенсорных функций проводилась отдельно по трем направлениям: состояние зрительной и слуховой сенсорных систем и вестибулярного аппарата [24].

Оценку вегетативных функций проводили по показателям математического и спектрального анализа вариабельности сердечного ритма с помощью компьютерной системы ПОЛИ-СПЕКТР («Нейрософт», Россия). Для количественной оценки функционального состояния сердца по степени выраженности синусовых аритмии и брадикардии использовали интегральные показатели вариабельности сердечного ритма: мода (Мо, с) — наиболее часто встречающееся значение длительности интервала R-R, характеризующее активность гуморального звена регуляции ритма сердца; амплитуда моды (АМо, %) — количество наиболее часто встречающихся значений кардиоинтервалов в процентах к общему числу зарегистрированных кардиоциклов, отражающее состояние активности симпатического отдела ВНС; вариационный размах (ВР, с) — разность между максимальным и минимальным значением длительности кардиоинтервалов, отражающая уровень активности парасимпатического отдела ВНС; индекс напряжения (ИН, стресс-индекс) регуляторных систем, характеризующий уровень функционирования центрального контура регуляции ритма сердца, рассчитывали по формуле ИН=АМо/(2Мо x ВР).

Кроме того определялись следующие показатели: ТР — суммарная активность регуляторных механизмов по среднеквадратичному отклонению; %VLF — процент регуляции кровообращения гуморально-метаболической системой; %LF — процент регуляции кровообращения симпатической нервной системой; %HF — процент регуляции кровообращения парасимпатической нервной системой.

Статистический анализ полученных данных проводили с использованием параметрических (t-критерий Стьюдента) и непараметрических (критерий знаков z, t-критерий Уилкоксона) тестов, а также корреляционных методик.

Результаты

Оценка физического развития детей 1-го года жизни, перенесших церебральную ишемию-гипоксию I—II степени, в зависимости от клинического синдрома выявила, что физическое развитие ниже среднего уровня чаще встречалось у детей с доброкачественной внутричерепной гипертензией, а выше среднего — у детей с гипервозбудимостью. Физическое развитие ниже среднего уровня было связано с низкими показателями роста и окружности грудной клетки, а выше среднего — с высокими показателями массы тела и окружности головы. Стоит отметить, что увеличение массы тела при ухудшении адаптационных возможностей организма к условиям среды является более неблагоприятным фактором, чем ее уменьшение.

При исследовании мышечного тонуса было выявлено, что 25% обследованных имели физиологический гипертонус мышц сгибательной группы. У 31% детей наблюдался гипотонус мышц верхних и нижних конечностей, а у 41% — выраженный гипертонус.

При исследовании мышечного тонуса по группам в зависимости от клинических проявлений перенесенной церебральной ишемии-гипоксии выявлено, что у детей с нарушением (задержкой) моторного развития 25% имели физиологический гипертонус мышц сгибательной группы, 40% — гипотонус мышц верхних конечностей, 20% — выраженный гипертонус нижних конечностей и 15% — верхних. Среди детей с расстройством ВНС 80% имели физиологический гипертонус сгибательной группы, а 20% — гипотонус в верхних конечностях. Выявлено, что половина детей с гиперактивным поведением и гипервозбудимостью имели выраженный гипертонус верхних конечностей, а остальные — гипотонус верхних и нижних конечностей.

Таким образом, у детей, имеющих задержку моторного развития и пароксизмальные расстройства, преобладал выраженный гипертонус верхних и нижних конечностей.

При исследовании двигательной сферы были выявлены нарушения безусловно-рефлекторной деятельности, которые выражались в задержке как появления, так и угасания рефлексов. Задерживались в появлении рефлексы Переза (у 26% детей) и Галанта (у 20%), поисковый рефлекс (у 15%), туловищная выпрямляющая реакция (у 9%). У 20% обследуемых в срок не угасли рефлекс опоры и автоматической походки, у 15% — симметричный шейный тонический, у 9% — защитный и лабиринтный тонический рефлексы.

При исследовании двигательной сферы по группам в зависимости от ведущего клинического синдрома выявлено, что у 10% детей с нарушением (задержкой) моторного развития в срок не появились рефлексы Моро, Галанта, туловищная выпрямляющая реакция, у 20% — рефлекс Переза; у 20% — не угасли в срок симметричный шейный тонический рефлекс, у 15% — защитный и лабиринтный тонический рефлексы, а также рефлексы опоры и автоматической походки. У 40% детей с расстройством ВНС не появились в срок рефлексы поисковый, Моро, Галанта, Переза, у 60% — асимметричный шейный тонический; в срок не угасли симметричный шейный тонический рефлекс — у 20%, рефлексы опоры и автоматической походки — у 60%. У детей с гиперактивным поведением и гипервозбудимостью отмечалась задержка угасания симметричного шейного тонического рефлекса — у 25%, автоматической походки — у 50%. У детей с доброкачественной внутричерепной гипертензией была выявлена задержка появления рефлексов Галанта, Переза, опоры и автоматической походки, а также угасания симметричного шейного тонического рефлекса. При симптоматических судорогах и ситуационно обусловленных пароксизмальных расстройствах выявлялась задержка появления рефлексов поискового, хватательного, Бауэра, Переза, Галанта.

Таким образом, исследование безусловнорефлекторной деятельности у детей, перенесших церебральную ишемию-гипоксию I—II степени, в зависимости от клинических проявлений выявило, что задержка появления рефлексов преобладает у детей с расстройством вегетативной (автономной) нервной системы, симптоматическими судорогами и доброкачественной внутричерепной гипертензией. У детей с гиперактивным поведением и гипервозбудимостью наблюдается задержка редукции рефлексов, а с нарушением (задержкой) моторного развития — отмечена задержка появления и редукции рефлексов.

Достоверных различий по результатам исследования общих движений, сенсорных функций у детей грудного возраста, перенесших церебральную ишемию-гипоксию I—II степени, в зависимости от основных клинических проявлений не было выявлено.

Среднее количество баллов, которое набирали обследованные дети при тестировании общих движений, находилось на нижней границе возрастной физиологической нормы и составляло 8,9±3,8. 18 (53%) обследуемых набрали нужное количество баллов — 9—12), 14 (41%) — от 4 до 8, 2 (6%) — меньше 4.

Исследование сенсорных функций показало, что у детей, перенесших церебральную ишемию-гипоксию I—II степени, наибольшие нарушения выявлялись со стороны зрительного и вестибулярного анализаторов. Также было выявлено, что состояние зрительного анализатора имеет весьма слабую (r= –0,11) корреляционную связь с возрастом ребенка и достоверную связь с тонусом мышц верхних (r=0,43) и нижних (r=0,45) конечностей. Так, чем сильнее у детей повышен мышечный тонус, тем хуже параметры зрительно-моторной координации. Особого внимания заслуживают данные о том, что у большинства детей — 25 (73%) — доминирующей рукой являлась левая. Корреляционный анализ выявил наибольшее количество достоверных связей данного показателя с другими показателями состояния сенсорных функций. Можно предположить, что у детей до года, перенесших церебральную ишемию-гипоксию I—II степени, преобладает активность правого полушария.

Оценка показателей вариабельности сердечного ритма детей 1-го года жизни, перенесших церебральную ишемию-гипоксию I—II степени, показала, что общая мощность спектра нейрогуморальной модуляции ТР составила 2667,6±380,6 мс. При этом у 8 (23,5%) детей выявлена низкая общая мощность спектра (ТР=810±10 мс), а у 10 (29%) — высокая (5134,4±42,7 мс), что свидетельствует о нарушении функционирования адаптационных механизмов [24, 33].

В структуре общей мощности спектра было выявлено преобладание очень медленного периода волнового компонента (VLF=49,7±3,5%) при среднем уровне низкочастотных (LF=35,5±2,2%) и небольшой доле высокочастотных волн (HF=14,3±2,4%). Возможно, преобладание VLF-компонента обусловлено поражением ЦНС, и генератором представленной волновой структуры ритмограммы могут являться те или иные отделы головного мозга, активация которых в соответствии с концепцией Г.Н. Крыжановского может оказывать модулирующее влияние на сердечный ритм.

Исследование вариабельности сердечного ритма с помощью математического анализа показало бурную качественную перестройку механизмов регуляции целостного организма по пути гиперфункции гипатоламо-гипофизарной и симпатоадреналовой систем без соответствующего уравновешивания со стороны холинергического звена регуляции (ИН=330,0±41,0 у.е.; Mo=0,40±0,04 с; Amo=53,8±2,4%; BP=0,3±0,1 с).

Оценка вегетативной функции детей 1-го года жизни, перенесших церебральную ишемию-гипоксию I—II степени, с учетом ведущего клинического синдрома показала, что достоверно (p<0,05) более высокая активность центральных механизмов регуляции (ИН=1666±50 у.е.) встречалась при симптоматических судорогах и ситуационно обусловленных пароксизмальных расстройствах. При доброкачественной внутричерепной гипертензии был отмечен самый высокий (р<0,05) показатель активности симпатического отдела вегетативной нервной системы (АМо=72,0±8,4%) и относительно низкая активность центральных механизмов регуляции сердечного ритма. У детей с гиперактивным поведением и гипервозбудимостью выявлены достоверно (р<0,05) самый низкий показатель активности симпатического отдела (АМо=36,0±5,8%) и самый высокий показатель активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (ВР=0,09±0,06 с). Достоверно (р<0,05) самый низкий показатель активности парасимпатического отдела ВНС (ВР=0,04±0,02 с) зарегистрирован у детей с расстройством вегетативной (автономной) нервной системы, а также при симптоматических судорогах и ситуационно обусловленных пароксизмальных расстройствах.

Результаты проведенного исследования позволили определить показатели, имеющие наибольшее практическое значение для оценки состояния адаптационных механизмов детей 1-го года жизни, перенесших церебральную ишемию-гипоксию I—II степени.

По уровню активности центрального контура регуляции сердечного ритма (ИН) все дети были разделены на 2 группы. 1-ю группу составили дети с высокой активностью нервной регуляции (ИН=360,91±53,07 у.е.), 2-ю — с низкой (ИН=37,6±5,53 у.е.). При этом в обеих группах отмечалась высокая активность симпатического отдела ВНС (Амо 51,9±3,7 и 56,25±3,7% соответственно) и низкая — гуморального канала регуляции (Мо 0,45±0,01 и 0,44±0,007 с соответственно), однако у детей 2-й группы был зарегистрирован достоверно (р<0,001) более высокий показатель активности парасимпатического отдела ВНС — ВР 0,8±0,3 и 0,2±0,01 с соответственно (табл. 2).

Таблица3

]]>

Обращало на себя внимание, что дети 1-й группы с относительно высокой активностью центральных регуляторных механизмов оказались младше (р<0,01) детей 2-й группы. У них медленнее (относительно нормативных показателей, характерных для здоровых детей) протекали процессы восприятия, обработки и передачи информации из слухового и зрительного анализаторов (табл. 3).

Таблица3

]]>
Безусловнорефлекторная деятельность этих детей характеризовалась как задержкой редукции, так и появлением первичных двигательных автоматизмов. У детей 2-й группы эффективнее протекали процессы формирования и становления крупной и мелкой моторики. Моторный коэффициент (92,5±2,45%) был близок к должным величинам. По мнению многих авторов, высокая активность симпатоадреналовой системы у детей 1-го года жизни является свидетельством нормального хода онтогенетического развития [2, 4, 5, 10, 16, 19, 31]. При этом напряженная регуляция (1-я группа) в случае неадекватного подбора средств и методов медицинской реабилитации несет в себе опасность «перенапряжения» симпатоадреналовой системы с нарушением регуляторных механизмов с развитием патологических состояний. При снижении активности центрального контура регуляции (2-я группа) создаются предпосылки более эффективного освоения двигательных навыков (см. табл. 3).

Таким образом, проведенное исследование показало, что оценка параметров вариабельности сердечного ритма важна для понимания течения адаптационных процессов у детей 1-го года жизни, в том числе для построения реабилитационных программ на различных возрастных этапах развития.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail