Современная наука о мозге отличается трансдисциплинарным подходом. В клинике неврологических и психических заболеваний широкие познания о функционировании головного мозга и основах нервной и психической деятельности были связаны с проникновением смежных научных дисциплин, что, однако, не всегда сопровождалось соответствующим методологическим, терминологическим и этическим обеспечением, а также правовым сопровождением. Сегодня медицина и здравоохранение существуют в новом правовом пространстве. Имеет место переход от медицинской деонтологии 60-х годов к медицинскому праву в структуре гражданского общества и гражданской ответственности (за действия и бездействие).

Сказанное выше делает необходимым остановиться на этическом и правовом вопросах диагностики и терапии синдрома деменции неврологами и психиатрами.

Нет необходимости доказывать самостоятельность и одновременно близость неврологии и психиатрии. Позволим в связи с этим вспомнить фразу профессора Минора: «Психиатрия без неврологии безмозглая, неврология без психиатрии бездушная». Последние 20 лет содержат много доказательств близости этих дисциплин. Об этом свидетельствует, во-первых, увеличение числа лекарственных препаратов, с разной степенью успешности применяющихся как при неврологических, так и психических расстройствах (например, для коррекции когнитивных нарушений); во-вторых, в обеих дисциплинах применяются многие общие экспериментально-психологические методики, психометрические тесты; в-третьих, их объединяет проникновение клинической психологии. К лечению психических и поведенческих расстройств привлекаются не только неврологи, но и психологи, социологи. Наиболее отчетливо это выступает при изучении и лечении синдрома деменции.

Цель статьи — методологический анализ правовой и этической стороны диагностики синдрома деменции (приобретенное слабоумие) у лиц преимущественно пожилого возраста неврологами и психиатрами^[1].

Рассмотрим две задачи: первая — клиническая диагностика, неврологическая психиатрическая квалификация синдрома деменции; вторая — правовая и этическая, включая стигматизацию и дискриминацию пациентов и их родственников.

Последние 20 лет неврологи стали широко заниматься лечением синдрома деменции с публикацией соответствующих методических рекомендаций по диагностике и лечению когнитивных нарушений [1, 2, 5, 7—11]. В нашу задачу не входит аналитический обзор этих статей, многие из которых были написаны по заказам фармацевтических фирм. Однако нельзя обойтись без цитирования некоторых из них.

Так, В.В. Захаров [5] приводит следующее определение: «Деменция — это синдром выраженных когнитивных нарушений, развивающийся в результате органического поражения головного мозга, который ограничивает профессиональную, бытовую и социальную адаптацию пациента». О.С. Левин так сравнивает характеристики умеренного когнитивного расстройства и деменции: 1) больные «не справляются с жизнью» и из-за интеллектуального дефекта требуют посторонней помощи; 2) оценка по «краткой шкале психического статуса» часто 24 балла и ниже; 3) когнитивный дефект в большинстве случаев прогрессирующий, но иногда имеет стационарный или обратимый характер; 4) критика бывает снижена, нарушения больше беспокоят родственников»^[2]. По определению И.П. Мамоновой и Л.Е. Пищикова [10]: «Деменции — наиболее тяжелые приобретенные когнитивные нарушения, которые приводят к дезадаптации в повседневной жизни или профессиональной деятельности и наблюдаются в течение не менее 6 мес. Внезапное начало характерно для деменций, вызванных инфекционным, травматическим и сосудистым поражением ЦНС…». В руководстве для врачей «Болезни нервной системы» под ред. Н.Н. Яхно [1] среди основных синдромов о деменции говорится следующее: «Деменция — это синдром, характеризующийся нарушениями в мнестической и других когнитивных сферах, включая речь, ориентировку, абстрактное мышление, праксис. Эти нарушения должны быть выражены настолько, чтобы приводить к затруднениям в обыденной жизни и/или профессиональной деятельности». В национальном руководстве «Неврология» [11] дают следующее определение: «Деменция — приобретенные устойчивые полифункциональные когнитивные нарушения (ухудшение памяти, интеллекта, умственной работоспособности и др.), выраженные в значительной степени, определенные на фоне ясного сознания, имеющие причиной органическое поражение головного мозга».

Ни у кого из неврологов и психиатров не вызывает сомнения, что синдром деменции относится к тяжелому психическому расстройству, обусловленному прогрессирующим экзогенно-органическим заболеванием (по МКБ-10 F00-F03).

Согласно Закону о психиатричесой помощи (ЗПП) ст. 1: 1) «Психиатрическая помощь включает в себя обследование психического здоровья граждан по основаниям и в порядке, установленном настоящим Законом и другими законами РФ…»; 2) «Психиатрическая помощь лицам, страдающим психическими расстройствами, гарантируется государством и осуществляется на основе принципов законности и соблюдения прав человека и гражданина». При выявлении деменции неврологом проверяется психическое здоровье, рассматриваемое как данность до выявления психических расстройств. По ст. 10 ЗПП «диагноз психического расстройства ставится в соответствии с общепризнанными международными стандартами…», каковыми являются МКБ-10 раздел F «Психические и поведенческие расстройства». Ст. 19 ЗПП регламентирует медицинскую деятельность по оказанию психиатрической помощи: «1) Право на врачебную деятельность по оказанию психиатрической помощи имеет врач-психиатр, получивший высшее медицинское образование и подтвердивший свою квалификацию в порядке, установленном законодательством Российской Федерации (сертификация и аттестация, лицензия). 2) Иные специалисты и медицинский персонал, участвующие в оказании психиатрической помощи, должны в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, пройти специальную подготовку и подтвердить свою квалификацию для допуска к работе с лицами, страдающими психическими расстройствами. 3) Деятельность врача-психиатра, иных специалистов и медицинского персонала по оказанию психиатрической помощи основывается на профессиональной этике и осуществляется в соответствии с законом». По ст. 23 ЗПП: «Психиатрическое освидетельствование проводится для определения: страдает ли обследуемый психическим расстройством, нуждается ли он в психиатрической помощи, а также для решения вопроса о виде такой помощи».

Таким образом, в соответствии с ЗПП диагностика и лечение психических расстройств иным специалистом, кроме врача-психиатра, запрещены. Законом четко обозначены условия участия других специалистов в оказании психиатрической помощи. Ст. 54 ЗОЗГ регламентирует право на занятие медицинской деятельностью и по существу дает раскрытие понятия специалиста: «Право на занятие медицинской и фармацевтической деятельностью в Российской Федерации имеют лица, получившие высшее или среднее медицинское и фармацевтическое образование в Российской Федерации, имеющие диплом и специальное звание, а также сертификат специалиста и лицензию на осуществление медицинской и фармацевтической деятельности.

Сертификат специалиста выдается на основании послевузовского профессионального образования (аспирантура, ординатура) или дополнительного образования (повышение квалификации, специализация), или проверочного испытания, проводимого комиссиями профессиональных медицинских и фармацевтических ассоциаций по теории и практике избранной специальности, вопросам законодательства в области охраны здоровья граждан».

Неврологи — специалисты в своей области медицинских знаний, что подтверждает соответствующий сертификат, и вряд ли медицинское учреждение, в котором они работают, имеет лицензию на оказание психиатрической помощи и психиатрическое освидетельствование (диагностика).

И.П. Мамонова и Л.Е. Пищикова [10], ссылаясь на п. 3 ст. 20 ЗПП, считают возможным на основании предварительного диагноза не только диагностировать синдром деменции, но и лечить. Авторы утверждают, что из указанной статьи «не вытекает вывод о том, что «предварительный» диагноз врача-непсихиатра нельзя использовать при оказании гражданину медицинской помощи для назначения лекарственной или иной терапии». Во-первых, предварительным диагноз так и называется, что является только основанием для дальнейшего углубленного обследования пациента, в том числе для направления к специалисту-психиатру. Во-вторых, ст. 19 ЗПП снимает вопрос об окончательном диагнозе. Что касается лечения по предварительному диагнозу, то это возможно только в случаях неотложной медицинской помощи, которая не распространяется на синдром деменции.

Поставив диагноз синдрома деменции, врач-непсихиатр оказывается сразу в нескольких правовых ловушках. Первая ловушка: необходимость выполнить в отношении пациента право на информацию о состоянии здоровья (ст. 31 ЗОЗГ). «Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения… Информация о состоянии здоровья не может быть представлена гражданину против его воли… Гражданин имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получить консультации по ней у других специалистов». Вторая ловушка: завершив информацию о синдроме деменции, врач обязан получить информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, включая, естественно, лечение синдрома деменции (в письменной форме) (ст. 32 ЗОЗГ и ст. 11 ЗПП). Как же информируется слабоумный пациент? Третья ловушка: синдром деменции, несомненно, относится к тяжелым психическим расстройствам, а следовательно, по ст. 23 ЗПП, психиатрическое освидетельствование лица может быть проведено и без его согласия, в частности пациент может быть приведен родственниками, что можно сделать только если «у него тяжелое психическое расстройство, которое обусловливает: «…его беспомощность, т.е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности». В этом случае решение принимается врачом-психиатром с санкции суда. Недобровольная госпитализация возможна также только врачом-психиатром по решению суда. Четвертая ловушка: согласно приведенному выше описанию синдрома деменции, в частности «характеризующийся нарушениями в мнестической и других когнитивных сферах, включая речь, ориентировку, абстрактное мышление, праксис», пациент беспомощен в обыденной жизни и не может в полном объеме «…приобретать и осуществлять гражданские права, создавать для себя гражданские обязанности и исполнять их (гражданская дееспособность)» — ст. 20 ГК РФ). Следовательно, необходимо инициировать признание судом гражданина недееспособным. «Гражданин, который вследствие психического расстройства не может понимать значения своих действий или руководить ими, может быть признан судом недееспособным в порядке, установленном гражданским процессуальным законодательством. Над ним устанавливается опека» (п. 1 ст. 29 ГК РФ). Ни провести первичного психиатрического освидетельствования, ни инициировать в последующем судебно-психиатрическую экспертизу врачи-непсихиатры не могут. Их заключение (мнение) носит предварительный характер, т.е. служит основанием для последующего психиатрического освидетельствования (в эту ловушку попадает О.С. Левин, категорически заявляя: «Диагноз деменции не является синонимом недееспособности» [9]. Синдром деменции — абсолютный синдром в ГК РФ для признания пациента недееспособным, хотя бы потому, что в МКБ-10 нет никаких «мягких» деменций. Ловушка пятая: диагностика синдрома деменции (слабоумие) влечет за собой в случае совершения пациентом правонарушений уголовного характера признание его невменяемым (п. 1 ст. 21 УК РФ): «Не подлежит уголовной ответственности лицо, которое во время совершения общественно опасного деяния находилось в состоянии невменяемости, т.е. не могло осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими вследствие хронического психического расстройства, временного психического расстройства, слабоумия либо иного болезненного состояния психики». Кто будет осуществлять принудительное лечение? К числу ловушек также можно отнести ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 109 УК РФ), сокрытие информации (ст. 237 УК РФ) и др. Однако на практике соотнесение этих статей с постановкой конкретного диагноза еще плохо осмыслено врачебной общественностью, поэтому отсылаем читателя к достаточно долго существующему как учебная дисциплина медицинскому праву.

Обсудим теперь этическую сторону постановки диагноза, а главное — проведение терапии в течение определенного срока (к сожалению, опыт указывает, что лечение деменции растягивается на месяцы и годы).

Помимо законодательства, человеческие отношения, в том числе профессиональные в системе взаимоотношений «врач—пациент», выступают и как этические нормы, в которых выражены наши представления о добре и зле, справедливости и несправедливости, правильности и неправильности поступков людей. Этика становится особенно важной в таких видах человеческой деятельности, как медицина, где общение без норм морали невозможно, так как ежедневно, ежечасно приходится решать человеческую судьбу, оправдывать человеческие надежды, организовывать поведение с позиций основных категорий этики («добро», «зло», «справедливость», «благо», «ответственность», «доверие», «долг», «совесть» и т. д.), решать вопросы жизни и смерти, качества и смысла жизни.

За прошедший исторический период существования медицины возникли четыре модели медицинской этики, которые сохранили значение до настоящего времени: 1. Модель Гиппократа (основной принцип «Не навреди и люби больного); 2. Модель Парацельса (основной принцип «Делай добро»); 3. Деонтологическая модель (основной принцип «Соблюдай долг врача»); 4. Биоэтика (основной принцип «Уважение прав и достоинства личности пациента»).

Исходя из принципа «добра и блага», И.П. Мамонова и Л.Е. Пищикова [10] пишут, что «в связи со стигматизирующим влиянием психиатрических диагнозов значительная часть пожилых больных, страдающих сосудистой и дегенеративной патологией головного мозга с невротической, аффективной симптоматикой и когнитивными расстройствами, обращаются к неврологам». Невролог в лучшем случае может предложить тот или иной психотропный препарат без учета вариабельности синдрома, а главное, без налаженной организационно-правовой, лечебно-профилактической и социальной помощи и поддержки душевнобольных (стационар, полустационар, диспансер, динамическое и поддерживающее лечение, стационар на дому и др.) и реабилитации. Только для врачей-психиатров и их пациентов существует Федеральный закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Первый профессиональный этический кодекс в современной России появился тоже в рамках практической психиатрии [12].

Недавние исследования стигматизации и дискриминации психически больных показали, что врачи-непсихиатры и психологи, не имея достаточного опыта обращения с психически больными, допускают дискриминационные высказывания в отношении душевнобольных и их положения, работоспособности и других социальных обязанностей и прав в обществе, т.е. служат источником стигматизации. В качестве иллюстрации можно привести данные Е.А. Дубицкой [3, 4], относящиеся к депрессивным состояниям. Автор провела анализ представлений врачей и психологов о депрессии, психиатрии и психиатрах. Несмотря на ожидание, что профессионалы «свободны» от социальных мифов, стигматизирующих как общество в целом, так и пациентов, это исследование показало, что от 5—10 до 40% профессионалов (наибольшая выраженность представлена в подгруппе врачей других специальностей, включая врачей-неврологов; меньшая — в подгруппе врачей-психиатров) оказывают социальное и ятрогенное стигматизирование в отношении больных депрессиями, включая отдельные эпизоды дискриминации и нарушения прав пациентов. Сочетание стигматизирующего давления профессионалов, с одной стороны, и ложных суждений, культурно-архаических заблуждений самих пациентов в отношении заболевания, с другой — приводит не только к позднему обращению больных к психиатру, но и «отставленному» лечению, отсутствию комплайенса с пациентом и его родными и ряду осложнений в социальной жизни (увольнение с работы и т.п.). К сожалению, автору неизвестны подобные отечественные исследования в отношении деменции.

Наиболее распространены высказывания и оценки, присущие неврологам в отношении психических расстройств непсихотического уровня. Здесь фигурируют высказавания: «на нервной почве», «нервы расстроены», «нервное истощение», «хроническая усталость» и т.п., показывающие полную профессиональную несостоятельность в области психиатрии. В этом случае вряд ли возможно установление доверительных, доброжелательных отношений с пациентом, что является основой этических отношений, позволяющих врачу донести до пациента объективную картину болезни и вынести заключение о диагнозе, последствиях болезни и обосновать врачебное вмешательство.

Что касается самой этики, то в последнее тридцатилетие на смену радикальной приходит этика ответственности — по Х. Йонасу («Принцип ответственности», 1979 [цит по 6]). Х. Йонас сформулировал пять оснований, благодаря которым техника и наука, включая медицину, должны стать предметом этики: 1) амбивалентность техники (к опасности ведут даже ее успехи); 2) неизбежность ее применения (в том числе в медицине — авт.); 3) глобальность масштабов применения техники; 4) поражение антропоцентрики (человек не должен противопоставлять себя природе); 5) постановка вопроса о выживаемости рода человеческого в условиях, когда технику необходимо поставить под контроль человека посредством этики ответственности. Принцип ответственности требует пересмотра всей системы ценностей в современном обществе, включая и конкретные поступки.

Согласно этике ответственности каждый человек, в первую очередь специалист, ставя перед собой соответствующие задачи, ориентирует их на получение эффективных результатов. Среди требований биоэтики и профессиональной этики врача (специалист) важное место занимают профессиональная компетентность и профессионализм. В этом отношении диагностика и лечение синдрома деменции неврологами достаточно безответственны.

В преамбуле «Кодекса профессиональной этики психиатра» [12] указано, что «под профессионализмом в медицине всегда понимается сочетание специальных знаний и искусства врачевания с высокой ответственностью». Мы полагаем, что это правило целиком распространяется на любую врачебную специальность. Понятие компетентности в данной профессии имеет другое смысловое значение, т.е. подразумевает объем, глубину и эффективность знаний и умений профессионала. Говоря о профессиональной компетентности врача, используют оба значения этих понятий, т.е. уровень специальных профессиональных знаний и искусство врачевания и соответствие его деятельности и лицензии занимаемой должности. Несмотря на очевидность сказанного, некоторые психиатры искренне не понимают, зачем при наличии ФЗ «О психиатрической помощи и гарантии прав граждан при ее оказании» (1993) необходим кодекс профессиональной этики психиатра. Действительно, многие правовые и этические положения «перекрывают» друг друга. Однако правы те, кто считает, что ни один Закон, ни один комментарий к Закону не в состоянии предусмотреть всех казусов (случаи), возникающих в практике, особенно в связи с внедрением в клиническую практику новых медицинских технологий, так как новые задачи требуют новых этических и нормативно-правовых решений.

Подытоживая сказанное, можно констатировать, что к настоящему времени в неврологии сложилась практика диагностики и лечения синдрома деменции, т.е. тяжелого психического расстройства. Своего рода противостояние неврологии и психиатрии в этой области является фактором, стигматизирующим и дискриминирующим пациентов, затрудняя своевременность их обращения за квалифицированной психиатрической помощью, создает массу правовых и этических проблем не только для пациента и его родственников, но и для самого невролога, а также психиатра. В этих случаях необходимо помнить, что соблюдение прав пациента — обязанность врача любой специальности, а правовая неграмотность не является оправданием неисполнения законодательства России в отношении оказания специализированной помощи.