Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Котов А.С.

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Елисеев Ю.В.

Поясничная боль

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2012;112(5): 90‑93

Просмотров : 133

Загрузок : 2

Как цитировать

Котов А.С., Елисеев Ю.В. Поясничная боль. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2012;112(5):90‑93.
Kotov AS, Eliseev IuV. Low back pain. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2012;112(5):90‑93. (In Russ.).

Авторы:

Котов А.С.

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Все авторы (2)

Строение позвоночника человека противодействует гравитации и позволяет ему передвигаться на двух ногах. В процессе старения позвоночник приспосабливается к биомеханической нагрузке через компенсаторные структурные и нейрохимические изменения, некоторые из которых могут быть неадекватны и вызывать боль в спине, а также нарушения его структуры и функции. Патогенез боли в спине включает анатомические, биомеханические и психосоциальные аспекты, что делает ее лечение трудным и часто недостаточно эффективным [60]. Поясничная боль (ПБ), или люмбалгия, — распространенное скелетно-мышечное заболевание, поражающее до 80% людей в разные периоды их жизни. Например, в США ПБ является наиболее частой причиной нетрудоспособности.

Выделяют острую, подострую и хроническую ПБ. Такая боль, длящаяся более 3 мес, определяется как хроническая. У 15—20% пациентов с ПБ развиваются длительные боли, а у 2—8% она становится хронической. Среди пациентов, временно утративших трудоспособность вследствие ПБ на срок более 6 мес, около половины не возвращаются к труду, а после 2 лет инвалидности такое возвращение становится маловероятным [5]. От трети до четверти пациентов, обратившихся за медицинской помощью по поводу ПБ, предъявляют подобные жалобы и через год [4, 35]. Из хронических заболеваний ПБ занимает 2-е по частоте место среди причин обращения к врачу, 5-е — по частоте госпитализаций, 3-е — по частоте хирургических вмешательств [4, 11, 21, 24, 30, 36—39]. Социально-экономические последствия хронической ПБ носят массовый характер [3, 15, 46].

Происхождение хронических болей в спине часто связывают с дегенеративными заболеваниями позвоночного столба, однако исследования показывают, что корреляция между клиническими проявлениями и рентгенологическими признаками дегенерации минимальна или отсутствует [6, 17, 22, 34, 50, 58]. Хроническую боль связывают также с воспалительными заболеваниями суставов, метаболическими нарушениями костной ткани и фибромиалгией [6, 17]. Несмотря на то что грыжи межпозвонковых дисков считаются «популярной» причиной корешковой боли и боли в спине, их выявление на компьютерных и магнитно-резонансных томограммах часто никак не проявляется клинически [22, 40, 53, 62]. Кроме того, четкая связь между степенью протрузии диска и клиническими проявлениями также не установлена [20]. Таким образом, только механических или анатомических причин для возникновения боли в пояснице и ногах недостаточно, а в патогенезе ПБ велика роль биохимических и воспалительных процессов. На практике неправильная оценка патогенетических механизмов возникновения боли может приводить к неэффективности лечения.

При первичной оценке состояния пациента с болями в пояснице врач прежде всего должен определить связь между болевым синдромом и физической нагрузкой, как небольшой, но длительной, так и кратковременной, но чрезмерной [6, 61]. ПБ механического генеза, как правило, возникает при статической нагрузке на позвоночник (длительное сидение или стояние), длинном рычаге движения (например, при работе с пылесосом), или вынужденной позе (например, при наклоне вперед). Боль ослабевает при воздействии на позвоночник разнонаправленных сил (ходьба или частые смены положения тела) или снижении нагрузки на позвоночник (например, в положении полулежа). На поражения спины преимущественно механического генеза, включающие заболевания межпозвоночного диска, спондилез, стеноз позвоночного канала и переломы, приходится до 98% случаев ПБ, остальные обусловлены системными, висцеральными и воспалительными заболеваниями [61].

Актуальным остается вопрос о наиболее эффективной стратегии лечения ПБ. Так, сравнительное исследование эффективности оперативного и консервативного лечения пациентов с ПБ, проведенное H. Weber [52], выявило значительное улучшение в группе больных с нейрохирургическим лечением, тогда как в группе консервативного лечения статистически значимого улучшения не произошло. Также были проведены два проспективных когортных исследования для сравнения хирургического и нехирургического методов лечения стеноза позвоночного канала и ишиаса вследствие межпозвонковой грыжи поясничного уровня [7—9]. В обоих исследованиях хирургическое лечение ассоциировалось с более значимым улучшением и удовлетворенностью от лечения, различия между группами имели тенденцию к уменьшению с течением времени.

Недавно было начато крупное исследование по оценке исходов у пациентов со спинальной патологией (SPORT), подвергнутых оперативному или консервативному лечению. На данный момент проанализированы результаты 2- и 4-летнего периодов наблюдения. Исследование не закончено, хотя уже дало много интересной информации. При грыже межпозвонкового диска, на основании выводов 4-летнего наблюдения, установлено улучшение при обоих типах лечения, но оперативное лечение оказалось предпочтительнее [32, 54]. Аналогичные результаты были получены при спондилите и стенозе позвоночного канала [55—57].

Обоснованием консервативного метода лечения грыжи диска могут служить данные клинических и патологоанатомических исследований, демонстрирующие, что ее уменьшение возможно с течением времени [27, 43]. При этом максимальное уменьшение размеров грыжи происходит у пациентов с изначально бoльшими ее размерами [25, 28, 43]. Недавние исследования показали, что пациенты с грыжами дисков и радикулопатией, удовлетворяющие критериям оперативного лечения, могут успешно лечиться средствами реабилитации и медикаментозной терапии. Хорошие результаты были достигнуты у 83% пациентов с шейной и у 90% — поясничной локализацией грыжи [42, 44].

В зависимости от длительности консервативно-реабилитационное лечение можно разделить на несколько фаз. «Первичная» консервативная терапия включает пассивные физические методы в течение острого периода заболевания (до 6 нед), а «вторичная» терапия включает в себя активные упражнения для позвоночника в течение подострого периода (6—12 нед) и другие физические методы лечения, направленные на восстановление трудоспособности. Если диагностические обследования не выявляют явной структурной причины ПБ, врач и пациент задаются вопросом о психологических причинах боли. После 12 нед, при сохранении клинических проявлений, лечение направлено на решение проблемы хронической боли методами когнитивно-поведенческой психотерапии [19].

Когда боль в спине приобретает хронический характер, необходим переход от покоя и местного лечения к активным упражнениям и физическому восстановлению. На этом этапе большее значение в процессе восстановления придается действиям самого пациента [6, 59]. Постельный режим при хронической ПБ должен применяться ограниченно, только для лечения тяжелых обострений. Инъекции анестетиков, мануальная терапия и другие методы лечения необходимы для продолжения упражнений на силу и гибкость. Когда боль в спине носит хронический и рецидивирующий характер, некоторые физические методы, например такие, как местное применения тепла и льда, могут использоваться самим пациентом для временного облегчения симптомов [6, 60].

Конкретная схема терапии зависит от причины боли. Острые повреждения структур позвоночника лечатся устранением биомеханических стрессов, кратковременным отдыхом в сочетании с физической и медикаментозной терапией, направленной на ноцицептивные и нейропатические компоненты боли. Постельный режим является лучшим методом снижения биомеханической нагрузки и применяется для лечения острой боли в спине; при этом 2-дневный постельный режим при ПБ демонстрирует ту же эффективность, что и 7-дневный, сокращая период нетрудоспособности [12]. Длительный постельный режим может иметь вредное физиологическое воздействие, приводя к прогрессивной гипомобильности суставов, гипотрофиям, снижению мышечной силы, сердечной недостаточности и остеопорозу. По этим причинам, а также потому, что бездействие приводит к болевому поведению, при хронической ПБ необходимо избегать применения постельного режима [6, 30, 58].

Рациональная фармакотерапия боли в спине направлена на устранение причин центральной и периферической боли, она определяет тип медикаментозного воздействия (нейропатический и/или ноцицептивный) и меняется в зависимости от нейрохимических и психологических факторов, сопровождающих хронизацию боли.

Результаты опубликованных исследований по оценке эффективности анальгетиков в лечении болей в шее и спине демонстрируют их низкую эффективность. В то же время анальгетики должны использоваться как дополнение к другим методам лечения [14]. Ряд экспертов считают разумным первым шагом в лечении ПБ назначение парацетамола и его аналогов, по другим данным, их назначение оправдано только при обострении ПБ [13, 31, 45]. Эффективность парацетамола сопоставима с нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС) у пациентов с острой ПБ, однако указаний на эффективность парацетамола при хронической ПБ недостаточно, и возможный положительный эффект должен быть сопоставлен с риском нежелательных явлений со стороны печени и почек [10, 49]. Так, согласно данным рандомизированного исследования [48] НПВС дифлузинал оказался эффективнее парацетамола для лечения ПБ.

Различные НПВС эквивалентны по своей эффективности при ПБ [47]. Как традиционные НПВС, так и селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) более эффективны, чем плацебо, для снижения тяжести ПБ, хотя их эффект кратковременен и незначителен [49]. При длительном использовании НПВС возможны поражения желудочно-кишечного тракта, почек и сердца.

В течение острой фазы боли после механического повреждения (исключая переломы, вывихи и другие серьезные костные или неврологические повреждения) применение мягких наркотических анальгетиков может помочь пациенту безопасно увеличить объем активных движений. НПВС и миорелаксанты, применяемые в течение дня или перед сном, также могут оказывать положительный эффект [6, 60].

При настороженности пациента в отношении рисков применения лекарственных средств и их побочных эффектов возможно применение препаратов в низких дозах в течение первых 3—4 дней. Однако большинству больных необходимо использовать относительно высокие дозы анальгетиков в течение достаточно продолжительного времени [29].

С учетом ограниченной эффективности различных классов анальгетиков, в последнее время активно рассматривается вопрос о применении других классов препаратов при ПБ. Так, если раньше витамины группы В представляли интерес лишь в качестве субстратов, влияющих на метаболизм нейронов и кофакторов ферментов, то сейчас появляется все больше данных об их эффективности при различных типах боли, в том числе — при ПБ [33]. Например, после парентерального введения витамина В12 у пациентов отмечалось снижение выраженности ПБ, сокращение сроков нетрудоспособности и уменьшение потребления анальгетиков [26].

Представляет интерес и центральный антиноциоцептивный эффект витаминов группы В, в частности их способность тормозить прохождение болевых импульсов на уровне задних рогов и таламуса [15, 18, 23]. Существуют указания и на другие противоболевые механизмы действия витаминов группы В, такие как увеличение синтеза «противоболевых» медиаторов серотонина и норадреналина и уменьшение «выброса» различных медиаторов воспаления [41, 51, 63].

Применение высоких доз витаминов группы В эффективно при нейропатической боли, спондилогенной дорсопатии и дискогенной радикулопатии в рамках ПБ [1]. Доказано, что нейротропный комплекс витаминов группы В, например в составе препарата мильгамма, может потенцировать обезболивающий эффект НПВС и способствовать более быстрому и стойкому регрессу болевого синдрома [2]. Для лечения ПБ важно включать в комплекс лечения препараты, способствующие регенерации ущемленного нервного корешка, где также велика роль витаминов группы В, обладающих нейротропным действием. Синергизм действия компонентов мильгаммы направлен на улучшение энергетического обмена в нервной ткани (за счет В1), синтеза протеинов и сфингозина (за счет В6), а также синтеза компонентов миелиновой оболочки (В12). Такая тройная комбинация обеспечивает полноценное восстановление метаболизма как в аксоне, так и в шванновской оболочке периферических нервов.

В работе О.С. Левина и И.А. Мосейкина [2] продемонстрировано ускорение купирования боли в спине на фоне совместного применения НПВС и мильгаммы. При оценке долгосрочного эффекта спустя 3 мес комбинированной терапии (диклофенак + инъекции мильгаммы + мильгамма композитум драже) отмечено достоверное снижение боли и увеличение подвижности. Рекомендуется следующая схема применения комплекса витаминов группы В при ПБ: при остром болевом синдроме — мильгамма по 2 мл 10 инъекций внутримышечно ежедневно; при хроническом болевом синдроме — мильгамма по 2 мл 10 инъекций внутримышечно ежедневно, затем переход на прием мильгаммы композитум по 1 драже 3 раза в день на протяжении 2—4 нед.

ПБ может плохо поддаваться лечению, поэтому для разработки эффективной стратегии терапии необходим индивидуальный подход. У конкретного пациента препарат из одной фармакологической группы может оказывать значительно лучший эффект, чем из другой [29]. Кроме того, невозможно предсказать, на какой препарат в пределах одной фармакологической группы пациент будет лучше реагировать. Для сравнительной оценки эффективности различных групп лекарственных средств — простых анальгетиков, миорелаксантов, витаминов группы В и НПВС — требуется проведение дополнительных исследований на больших группах пациентов [13].

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail