Вряд ли можно назвать болезнь, при которой в патологический процесс не вовлекалась бы нервная система. Поражение нервной системы занимает ведущее место и в клинической картине сахарного диабета. Термин «сахарный диабет» объединяет метаболические нарушения различной этиологии, характеризующиеся наличием хронической гипергликемии с последующим нарушением углеводного, жирового и белкового обменов, развивающихся в результате дефектов секреции и/или действия инсулина [1]. Согласно современной классификации, выделяют сахарный диабет 1-го типа (вследствие деструкции β-клеток панкреатических островков, приводящей к абсолютной инсулиновой недостаточности) и сахарный диабет 2-го типа (в результате снижения секреции инсулина или резистентности клеток-мишеней к действию инсулина).

В основе диагностики сахарного диабета лежит выявление хронической гипергликемии, этот диагноз устанавливают в тех случаях, когда концентрация глюкозы в крови натощак превышает 6,1 ммоль/л и/или составляет 11,1 ммоль/л через 2 ч после нагрузки глюкозой [3].

В настоящее время Всемирная организация здравоохранения определяет ситуацию с сахарным диабетом как эпидемию неинфекционного заболевания. В Российской Федерации, по данным ряда исследователей, страдают сахарным диабетом около 6—8 млн человек (или примерно 4,2% населения). Сахарный диабет является одной из десяти главных причин смертности. Так, ожидаемая продолжительность жизни при сахарном диабете сокращается почти на 25%, в результате общая смертность больных сахарным диабетом в 2,3 раза выше смертности среди остального населения. При этом в 80% случаев смертность обусловлена сердечно-сосудистыми заболеваниями (в первую очередь инфарктом миокарда и церебральным инсультом), в то время как от самого сахарного диабета (диабетических ком) умирают не более 1% больных. Инвалидизация вследствие сахарного диабета составляет 2,6% в структуре общей инвалидности.

В большинстве европейских стран сахарный диабет поглощает до 10% средств национальных фондов здравоохранения. Например, в Германии ежегодные расходы, связанные с сахарным диабетом, составляют 12,44 млрд евро. По данным Российской академии медицинских наук, в нашей стране расходы на лечение больных сахарным диабетом должны составлять 30—40 млрд долларов (5000 долларов на 1 больного) в год.

Сахарный диабет как хроническое заболевание влияет на качество жизни пациентов (ограничение в питании, необходимость лечиться, наличие осложнений). При этом одним из главных факторов, определяющих качество жизни пациента, является степень поражения нервной системы (развитие диабетической нейропатии), которая в большей степени оказывает негативное влияние на его здоровье. Диабетическая нейропатия — комплекс патологических изменений со стороны различных отделов и структур нервной системы, развивающийся в результате метаболических нарушений, характерных для больных сахарным диабетом. Она развивается вследствие распространенного поражения нейронов и их отростков, как в периферической, так и в центральной нервной системе [6].

Развитие диабетической нейропатии может предшествовать клинической манифестации основного заболевания. При длительности заболевания более 5—7 лет различные проявления диабетической нейропатии обнаруживаются практически у каждого пациента (даже несмотря на полноценность гипогликемической терапии).

В связи с этим некоторые авторы рассматривают нейропатию не как осложнение, а как неврологическое проявление сахарного диабета. В патогенезе диабетической нейропатии наиболее важную роль играют микроангиопатия (функциональные и/или структурные изменения капилляров, отвечающих за микроциркуляцию в нервных волокнах) и метаболические нарушения (активация полиолового шунта, снижение уровня миоинозита с последующим уменьшением синтеза фосфоинозита, неферментативное и ферментативное гликозилирование миелина и тубулина, усиление оксидантного стресса и выработка аутоиммунных комплексов).

Особого внимания заслуживает диабетическая энцефалопатия. Термин «диабетическая энцефалопатия» предложил R. de Jong в 1950 г. По данным литературы, частота данной патологии колеблется от 2,5 до 78% (такие расхождения в частоте обнаружения обусловлены неоднородными контингентами обследованных больных и методами диагностики болезни) [2]. Диабетическую энцефалопатию различают по степени проявления, темпам развития (течению) и особенностям патогенеза. Основными клиническими проявлениями диабетической энцефалопатии являются неврозоподобные состояния, нарушение когнитивных функций и органическая неврологическая симптоматика.

Неврозоподобные расстройства обнаружены у 33,4% больных сахарным диабетом. Развитие неврозоподобных расстройств в первую очередь связано с этапами нестойкой (нестабильной) адаптации пациентов вследствие заболевания сахарным диабетом. Так, на момент первичного осмотра расстройства адаптации выявляются у 26,1% больных сахарным диабетом.

В настоящее время выделяют 4 этапа психологического кризиса: первый связан с развитием сахарного диабета, второй — с развитием осложнений, третий — с назначением инсулинотерапии и четвертый — со стационарным лечением. Факторами риска развития психических расстройств у больных сахарным диабетом являются: акцентуация личности; наличие психоэмоционального стресса как провоцирующего фактора в дебюте заболевания; неблагоприятная микросоциальная среда; неудовлетворительная компенсация сахарного диабета; длительность болезни более 10 лет; наличие инвалидизирующих осложнений.

М. Bleuler объединил психические нарушения, перекрывающиеся с эндокринной патологией, понятием «эндокринный психосиндром». Неврозоподобные состояния у больных сахарным диабетом проявляются астеническим, обсессивно-фобическим и истерическим синдромами. Их клиническая картина отличается значительным полиморфизмом, при динамическом наблюдении возможна сменяемость одних синдромов другими.

Наиболее часто при сахарном диабете встречается астенический синдром (41,7%), который проявляется в виде снижения памяти, внимания, аппетита и нарушения сна. При этом расстройства сна проявляются в виде дневной сонливости и нарушения ночного сна. Нарушения сна могут в свою очередь провоцировать гипергликемию, тем самым негативно влияя на течение основного заболевания. Часто астенический синдром сочетается с другими психическими нарушениями, тогда говорят об астено-депрессивном (25,6%) или астено-ипохондрическом (11,9%) синдромах. Обсессивно-фобический синдром (9,5%) характеризуется возникновением у больных навязчивых мыслей и страхов развития осложнений сахарного диабета. Так, у недавно заболевших преобладает навязчивый страх гипогликемической реакции, а у длительно болеющих — боязнь ампутации ног, инфаркта миокарда, инсульта и других осложнений. При истерическом синдроме (11,3%) обращает внимание выраженная диссоциация между обилием жалоб и скудными объективными данными. Возможны пароксизмальные расстройства сознания, напоминающие гипогликемическое состояние. Выраженность неврозоподобных состояний тесно связана с течением болезни. Однако тяжелые нарушения психической деятельности при сахарном диабете наблюдаются редко.

Для лечения неврозоподобных расстройств у больных сахарным диабетом в последнее время широко используются «атипичные» транквилизаторы, оказывающие анксиолитическое действие без побочных эффектов, присущих бензодиазепиновым транквилизаторам (вялость, сонливость, снижение когнитивных функций, синдром отмены). Кроме того, препараты данного ряда также повышают адаптивные возможности пациентов, сниженные в процессе болезни. Одним из таких небензодиазепиновых транквилизаторов является адаптол. Препарат действует на активность структур, входящих в лимбико-ретикулярный комплекс, в частности на эмоциогенные зоны гипоталамуса, а также оказывает действие на все 4 основные нейромедиаторные системы — ГАМК-, холин-, серотонин- и адренергическую, но не оказывает периферического адреноблокирующего действия. Снотворным эффектом адаптол не обладает, но усиливает действие снотворных препаратов и нормализует течение сна при его нарушениях.

С целью оценки эффективности применения адаптола у пациентов сахарным диабетом нами было проведено собственное несравнительное пилотное исследование [5]. В нем приняли участие 19 больных сахарным диабетом, страдающих тревожными расстройствами различной степени выраженности. Всем пациентам был назначен адаптол по 500 мг 2 раза в день на протяжении 4 нед. До и после лечения оценивались: степень выраженности тревоги по шкале Спилбергера, тяжесть нарушений сна с использованием стандартной анкеты субъективной оценки сна, качество жизни пациентов с помощью визуальной аналоговой шкалы субъективной оценки состояния здоровья. После проведенного лечения отмечалось достоверное уменьшение степени выраженности симптомов тревожных расстройств: реактивная и личностная тревожность исходно — 44,8±1,7 и 47,4±1,6 балла соответственно, после курса адаптола — 26,4±3,6 (р<0,01) и 27,8±4,0 (р<0,05) балла. Также отмечены нормализация сна: общий балл по шкале субъективной характеристики сна до и после лечения — 16,1±0,6 и 21,6±0,4 балла соответственно (p<0,001) и повышение качества жизни пациентов (р<0,01).

Уже на начальных этапах диабетической энцефалопатии выявляются микросимптомы рассеянного органического поражения головного мозга. По мере прогрессирования заболевания возможно развитие органической неврологической симптоматики, указывающей на наличие очага поражения головного мозга.

По темпам развития диабетические энцефалопатии делят на быстро и медленно прогрессирующие. На течение заболевания наибольшее влияние оказывают гипогликемические эпизоды (в результате неадекватной коррекции гипергликемии). По данным литературы, «в чистом виде» диабетическая энцефалопатия встречается лишь у больных сахарным диабетом 1-го типа (в 80,7% случаев), поскольку ее развитие обусловлено преимущественно неэффективным метаболическим контролем. Смешанная энцефалопатия диагностируется у 82,7% больных сахарным диабетом 2-го типа в связи с преобладающим патогенетическим влиянием гиперлипидемии и артериальной гипертонии.

Сдвиги липидного обмена при сахарном диабете (особенно 2-го типа) настолько характерны, что получили название «диабетической дислипидемии», которая развивается в 69% случаев. Вследствие этого у больных сахарным диабетом отмечается более раннее (на 10—15 лет раньше по сравнению с не страдающими диабетом) развитие атеросклероза, при этом часто наблюдается нестабильность атеросклеротических бляшек.

Что касается артериальной гипертонии, то она встречается у больных сахарным диабетом в 1,5—2 раза чаще по сравнению с лицами без нарушений углеводного обмена. Около 80% больных сахарным диабетом страдают артериальной гипертонией, которая является причиной смерти более чем у 50% пациентов. Так, доказано, что повышение систолического артериального давления на каждые 10 мм рт.ст. сопряжено с увеличением смертности на 15%. Основной причиной развития (80%) артериальной гипертонии у больных сахарным диабетом 1-го типа является диабетическая нефропатия, чаще встречающаяся спустя 15—20 лет от начала заболевания. При сахарном диабете 2-го типа в 70—80% случаев выявляется эссенциальная гипертония, которая нередко предшествует развитию самого сахарного диабета [9].

Сахарный диабет является одним из факторов риска возникновения деменции, которая развивается при данной патологии в 8,9% случаев. Риск развития деменции значительно возрастает, если первые признаки диабета появились в среднем возрасте. При этом доказано, что сахарный диабет особенно усиливает риск развития деменции у носителей аллеля ApoE4 (в 4,6 раза в отношении болезни Альцгеймера).

При лечении деменции широко используются антихолинэстеразные препараты, в частности нейромидин. Терапевтический эффект нейромидина обусловлен активацией структурных образований ЦНС. Так, у больных болезнью Альцгеймера показана статистически значимая положительная динамика при назначении высоких (80 мг в день) доз нейромидина с длительностью курса лечения 70 дней. По данным собственных исследований [5], эффективность терапии нейромидином возрастает при одновременном его назначении с препаратами нейротрофического ряда (в частности, с инъекциями кортексина).

На данный момент остается открытым вопрос о включении церебральных инсультов, развившихся на фоне сахарного диабета, в классификацию диабетической нейропатии. Другие же рассматривают инсульт как клинический синдром макроангиопатии, который развивается при длительности нарушений углеводного обмена более 5—7 лет [7].

Канадские исследователи по архивным данным собрали группу из 12 200 пациентов старше 30 лет, которым недавно был поставлен диагноз сахарного диабета 2-го типа. В течение ближайших 5 лет 9,1% пациентов были госпитализированы с различными типами инсульта. Авторы пишут, что результаты их исследования «рассеивают мнение о том, что макрососудистые последствия сахарного диабета наступают только в долгосрочной перспективе» [10].

Инсульт у страдающих сахарным диабетом пациентов в возрасте до 40 лет встречается в 3—4 раза чаще, а после 40 лет только в 1,5—2 раза чаще, чем у лиц, не страдающих сахарным диабетом. У больных сахарным диабетом отмечаются специфические клинические особенности инсультов [4]. Чаще встречаются ишемические инсульты (в 65% случаев развивается атеротромботический подтип), летальность составляет 40,3—59,3%. Инсульты часто развиваются на фоне повышенного артериального давления, нередко сопровождаются расстройствами сознания, явлениями декомпенсации углеводного обмена, цереброкардиальным синдромом, застойными пневмониями. Формируются обширные очаги поражения головного мозга, неврологический дефицит регрессирует медленно, утраченные функции восстанавливаются, как правило, неполно. По данным МРТ, помимо очаговых изменений, соответствующих локализации инсульта, в 46% случаев обнаруживаются признаки лейкоареоза в перивентрикулярной зоне, отражающие степень поражения мелких сосудов головного мозга.

В 81,2% случаев при инсульте встречаются двигательные расстройства. Восстановление движений оптимально проводить на фоне комплексной медикаментозной и немедикаментозной реабилитации при сочетании методов кинезо- и эрготерапии с повторными курсами антихолинэстеразных препаратов, в частности нейромидина в течение первых месяцев после инсульта. В собственном исследовании авторов [5] приняли участие 17 больных, перенесших ишемический инсульт (давностью 2—3 нед) на фоне сахарного диабета. Степень нарушения двигательных функций оценивалась в соответствии с индексом мобильности Ривермид, качество жизни пациентов — по шкале общего психологического благополучия. Больные основной группы (14 человек) на фоне немедикаментозных методов реабилитации (кинезо-, эрготерапия, массаж) получали нейромидин по ступенчатой схеме: первые 10 дней в виде внутримышечных инъекций 1 мл 0,5% раствора, далее на протяжении последующих 4 нед — в виде таблеток по 20 мг 3 раза в день. Больные контрольной группы (13 человек) получили тот же курс реабилитационного лечения, но без добавления нейромидина. После окончания курса лечения в основной группе пациентов, получавших нейромидин, достоверно улучшились двигательные функции — индекс мобильности Ривермид до лечения составлял 7,1±1,4 балла, после лечения — 12,6±1,3 балла (p<0,01), а также качество жизни — с 63,4±4,7 до 89,5±4,6 балла (p<0,001).

Среди периферической диабетической нейропатии первое место (70%) занимает дистальная симметричная сенсомоторная нейропатия (диабетическая полинейропатия). Она встречается в среднем в 40—60% случаев и имеет тенденцию к увеличению частоты встречаемости в зависимости от длительности сахарного диабета. Вероятность развития диабетической полинейропатии при сахарном диабете 1-го и 2-го типов примерно равна. Однако у больных с сахарным диабетом 1-го типа проявления полинейропатии быстро нарастают в первые 2—3 года заболевания, после чего скорость прогрессирования замедляется, а при сахарном диабете 2-го типа тенденция к прогрессированию полинейропатии проявляется в течение всего заболевания.

Клиническая картина диабетической полинейропатии зависит от стадии заболевания. Так, на субклинической стадии отсутствуют жалобы больного, нет изменений при проведении простых клинических исследований. В основном диагноз ставится на основании данных, полученных при электронейрографии (определяется уменьшение скорости распространения возбуждения по нервам).

На начальных стадиях заболевания доминируют симптомы раздражения чувствительных волокон — дизестезии, парестезии, гипестезии, чувство жжения стоп, синдром «беспокойных ног» — «restless legs», боли в конечностях различной степени выраженности, которые нередко усиливаются в ночное время, вызывая нарушение сна, часто сочетаются с возникновением болезненных тонических судорог в икроножных мышцах — крампи, а также постепенно нарастающие нарушения вибрационной, температурной, болевой и тактильной чувствительности. Так называемые позитивные симптомы указывают на начальную стадию диабетической полинейропатии и возможность оказания эффективной терапевтической помощи пациентам. При диабетической полинейропатии в 18—20% случаев встречается нейропатическая боль.

Вторая стадия диабетической полинейропатии характеризуется преобладанием симптомов выпадения различных видов чувствительности («негативные симптомы»). При этом количество жалоб, активно предъявляемых пациентом, парадоксально снижается. Больше всего таких больных беспокоит чувство онемения, наиболее сильно выраженного в дистальных отделах конечностей (синдром «ватных ног»). При прогрессирующей потере функций периферических нервных волокон может развиваться слабость мышц стопы, парезы стоп выявляются в 2—4% случаев диабетической полинейропатии.

Для третьей стадии заболевания характерны осложнения (в первую очередь развитие синдрома диабетической стопы) [5]. Синдром диабетической стопы — инфекция, язва и/или деструкция глубоких тканей стопы, связанная с неврологическими нарушениями и/или снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей различной степени тяжести. Несмотря на то что распространенность синдрома диабетической стопы среди больных сахарным диабетом составляет в среднем 4—10%, на его долю приходится 40—60% всех ампутаций нижних конечностей нетравматического характера. Так, в России ежегодно производится 12 000 высоких ампутаций в связи с диабетической гангреной, после которой в течение 5 лет выживают не более 25% больных.

Для диагностики диабетической полинейропатии используют следующие методики: оценка тактильной чувствительности (при помощи 10 г монофиламента); оценка порога болевой чувствительности с помощью неврологической ручки или зубчатого колеса; оценка температурной чувствительности при помощи специального прибора — термического наконечника; оценка порога вибрационной чувствительности с помощью градуированного неврологического камертона, вибрирующего с частотой 128 Гц.

И.А. Строков и соавт. [8] разработали алгоритм лечения диабетической полинейропатии, который включает этиотропную терапию (компенсация сахарного диабета); патогенетическую терапию (коррекция оксидантного стресса — препараты альфа-липоевой кислоты, активация невральной регенерации и реиннервации — нейромидин, витамины группы В); симптоматическую терапию (лечение болевого синдрома — антидепрессанты, антиконвульсанты). В сравнительном исследовании, проведенном И.А. Строковым и соавт. [8] с включением 60 больных диабетической полинейропатией, показано, что антихолинэстеразный препарат нейромидин в дозе 60 мг в день при хорошей переносимости уменьшает сенсорные проявления (парестезии, крампи, стреляющая боль), неврологический дефицит и улучшает функциональное состояние периферических нервов.

Таким образом, поражение нервной системы является одной из ведущих причин снижения качества жизни больных сахарным диабетом. При этом только комплексный подход к лечению данной патологии может способствовать уменьшению выраженности патологических проявлений со стороны центральной и периферической нервной системы и снижению риска инвалидизации.