Последние десятилетия характеризуются изменениями в социально-экономической политике многих стран мира, которые оказывают существенное влияние на систему медицинской помощи. Активно происходит так называемая медикализация культуры, проявляющаяся повышением интереса людей к медицине и формированием соответствующих требований к сфере медицинских услуг [7]. Эти процессы касаются и психиатрии. В качестве важных факторов в этом процессе называют расширение культурного уровня потребителей психиатрической помощи, изменение параметров психического здоровья в регионах с повышенной миграцией населения, влияние социальных, культуральных, экономических и других изменений на показатели психического здоровья, введение правовых, этических и иных стандартов психиатрической помощи [65].

Одним из наиболее обсуждаемых вопросов современной медицины, и в частности психиатрии, является возрастающее влияние экономических факторов на развитие услуг [43, 62, 70]. Медицина и врачебная деятельность вступают в новые социально-экономические отношения, где медицинский работник оказывается поставленным в противоречивые условия между требованиями профессионального долга (гуманность, справедливость, самопожертвование) и социально-экономическими реалиями (экономическая выгода, экономия усилий и др.) [20].

С учетом этой тенденции за рубежом развивается система, обозначаемая как «менеджмент индивидуального случая» (case management) [73], в рамках которой начали формировать специалистов нового профиля, объединяющих две области — медицину и экономику.

Значимым фактором, влияющим на формирование современной системы психиатрической помощи, является также тенденция последних трех десятилетий, которая заключается в активном вовлечении пользователей помощи в планирование и оценку работы психиатрической службы [57]. Речь идет о появлении за рубежом и в нашей стране добровольных групп и неправительственных общественных организаций, взявших на себя выполнение отдельных видов деятельности, которые зачастую не в полной мере могут реализовать государственные психиатрические учреждения. Так, представители названных общественных объединений осуществляют проведение широких публичных кампаний по вопросам психического здоровья, способствующих повышению толерантности населения и общества к психически больным и психиатрии, организуют различные формы занятости больных, проводят психообразовательные программы, осуществляют защиту прав и законных интересов психически больных и членов их семей, создают альтернативные условия для поддержки больных, страдающих психическими заболеваниями и т.п. [14, 53]. Становится все более очевидным, что формирование современной системы психиатрической помощи невозможно без учета интересов общества и в первую очередь потребителей психиатрических услуг.

Одно из наиболее значимых и актуальных направлений, влияющих на эффективность работы в психиатрии, — формирование новых принципов организации психиатрической помощи, в соответствии с которыми акцент делается на комплексном лечении психически больных в рамках мультидисциплинарного подхода с использованием полипрофессиональных бригад [24], организации общественно ориентированных форм помощи [53, 71].

В отечественной психиатрии такая тенденция развивается в рамках концепции психосоциальной реабилитации психически больных [13, 45, 54].

Из сказанного следует, что современная психиатрическая служба находится на стадии трансформации, в процессе которой происходит поиск новых ценностно-культурных ориентиров, выстраиваются новые социальные и экономические отношения между психиатрической службой и пользователями помощи, формируются новые способы организации психиатрической деятельности. При этом в нашей стране отмечается тенденция к заимствованию соответствующего зарубежного опыта, которое нередко осуществляется без необходимой адаптации к российским условиям, что порой приводит к его отвержению со стороны работников отечественных психиатрических служб [22].

В этих условиях возникла необходимость формирования принципиально нового, современного образа работающего в психиатрической службе специалиста, который, с одной стороны, должен быть важным звеном многофункционального профессионального коллектива, а с другой — иметь свои индивидуальные профессиональные и психологические особенности.

В доступной нам зарубежной и отечественной литературе специальных исследований, посвященных анализу различных характеристик (профессиональных, личностных, морально-этических) специалистов в области психиатрии, а также особенностей, связанных с их работой в профессиональном коллективе, нам найти не удалось. Исключение составляют отдельные публикации отечественных ученых-психиатров, ранее работавших в практической психиатрии и в последующем в своих научных публикациях обобщавших предшествующий опыт [18, 26, 39, 52].

В связи с этим при дальнейшем изложении материала авторами настоящей публикации будет проведен анализ некоторых аспектов деятельности разных категорий работников психиатрических служб и предъявляемых к ним требований, в ходе которого по аналогичным проблемам будет учтена позиция известных специалистов из афилированных с психиатрией дисциплин (психология, социология, философия, юриспруденция, экономика и др.).

На наш взгляд, при исследовании социально-психологического образа сотрудника психиатрической службы изучению в первую очередь подлежит его профессиональная деятельность, которая предполагает развитие характеристик как определенных индивидуальных профессионально-личностных, так и связанных с работой в психиатрическом коллективе.

Необходимо подчеркнуть, что труд сотрудников психиатрической службы связан с большой эмоциональной и психической нагрузкой при работе с пациентами, а также сложными, порой опасными условиями труда. В последние десятилетия в зарубежной и отечественной психиатрической литературе активно обсуждается вопрос о «выгорании» работающих в психиатрии специалистов, их профессиональной деформации [50, 56]. Отмечается, что у врачей-психиатров нередко появляется необоснованное чувство вины, серьезные психологические и иные последствия работы в психиатрических коллективах, наблюдается развитие различных психосоматических заболеваний, стрессовых реакций, психических нарушений, формирование высокого суицидального риска [63]. Отдельные авторы указывают на более высокие показатели распространенности депрессии среди психиатров по сравнению с врачами других специальностей [58]^[1].

Условия труда в учреждениях психиатрического профиля также нередко являются причиной профессиональных деформаций. Так, существующий длительное время недостаток персонала в психиатрии, который приводит к недоукомплектованности штата психиатрических больниц и диспансеров и к повышенной рабочей нагрузке, — одна из серьезных причин, осложняющих профессиональную деятельность работающего персонала, что в конечном итоге не может не сказываться на качестве оказываемой им помощи. Например, отсутствие необходимых условий для соблюдения стандартов медсестринского обслуживания нередко ставит медицинских сестер в затруднительное положение, что может приводить их к профессиональной фрустрации и утрате энтузиазма (видя тщетность своих усилий, человек как бы «перегорает», у него «опускаются руки» и т.д.).

Другой характерной особенностью труда в психиатрии является то, что ежедневная лечебная деятельность осуществляется в неразрывной связи с необходимостью решать этические вопросы [16, 21, 29]. Особенности работы в системе «человек—человек», постановка стигматизирующего диагноза больному, общение с его родственниками каждый раз ставит перед специалистом вопросы морально-этического характера и не исключает случаев злоупотребления своими полномочиями со стороны этого работника психиатрической службы [48]. Из практической деятельности в психиатрии хорошо известно, что наличие у работника нравственно-этических норм, характеристик является одним из основных требований, которые предъявляются к нему при приеме на работу и в ходе всей его дальнейшее деятельности. Сегодня в медицине существует несколько десятков международных и национальных документов^[2], регулирующих этическую и правовую стороны профессиональной медицинской деятельности. С 1993 г. в отечественной психиатрии действует Кодекс профессиональной этики психиатра^[3]. Однако существует ряд причин, которые делают психиатров «невосприимчивыми» к этическим аспектам своей профессии. Так, Р. Мичелс и К. Келли [31] среди этих причин выделяют следующие: во-первых, этическая подоплека ситуаций, с которыми сталкивается психиатр, может не носить ярко выраженного характера; во-вторых, восприятие психиатром этической стороны проблемы может сдерживаться в силу каких-то личных качеств; и в-третьих, одним из наиболее серьезных барьеров этой невосприимчивости является постоянная вовлеченность психиатра во внутренний конфликт мотивов, побуждающих его к правильному или ошибочному поведению. При этом отмечается, что в прикладном аспекте важным, хотя и достаточно спорным, является возможность обучения специалистов моральным и этическим нормам.

Несмотря на то что морально-этические аспекты психиатрической деятельности являются крайне сложными и не всегда очевидными, а обучение им представляет большие трудности, важно понимать, что ядром морально-этического аспекта в психиатрии остается ценность жизни, которая включает врачебный долг, справедливость, следование принципу «не навреди», сохранение врачебной тайны [34, 35].

Из сказанного следует вывод, что работа в психиатрии в силу специфики обусловливает необходимость в таких качествах сотрудников, как эмоциональная и психическая устойчивость, терпимость, сострадание, гуманность, сопереживание, которые отдельными авторами [17, 47] выделяются как совершенно необходимые профессионально-важные качества.

Указанные особенности рассматриваются в данной статье на примере работы врача-психиатра, медицинского психолога, медицинской сестры и работника социальной службы.

В соответствии с исторически сложившейся традицией российский врач-психиатр, который в отличие от своих зарубежных коллег является центральной фигурой в диагностическом и терапевтическом процессе, обязан работать не только с самим больным, его близкими и иным окружением, но и представителями многих государственных организаций, учреждений, общественных объединений и др. При этом необходимо заметить, что в силу недостаточного развития в нашей стране системы социальной помощи и поддержки психически больных подавляющее число психиатров до сих пор вынуждены оказывать своим подопечным многие виды социальной помощи. В связи с этим успешность решения многих этических, правовых, социальных проблем, возникающих у больных и членов их семей, вопросов предоставления льгот, восстановления трудового статуса больных, преодоления их стигматизации в обществе и др., во многом определяется уровнем компетенции психиатра в смежных с психиатрией дисциплинах (юриспруденция, трудовое и иное законодательство, социология и др. [30, 38, 44].

Особенности работы медицинского психолога в психиатрии связаны в первую очередь с организационной составляющей. При организации медико-психологической помощи в настоящее время используются две основные модели. В первом, более традиционном, случае медицинские психологи включены в коллективы разных подразделений психиатрических стационаров и диспансеров и подчиняются руководителям этих подразделений. Положительной стороной подобной организации работы медицинских психологов является возможность проявления более глубокого внимания к специфике того или иного подразделения и находящемуся в нем контингенту больных, более тесному контакту с врачами. Однако основным недостатком этой модели является то, что в указанном случае задачи психолога часто сводятся к выполнению лишь диагностических задач и редкому привлечению медицинского психолога ко всему комплексу терапевтических и реабилитационных мероприятий. При таком подходе практически невозможной становится разработка общих принципов проведения лечения с учетом психологических требований. Второй моделью организации работы медицинских психологов в психиатрическом учреждении является создание специального психологического подразделения — отделения клинической (медицинской) психологии или лаборатории клинической (медицинской) психологии. При такой модели организации основной, наиболее существенный недостаток связан со сложностью интеграции медицинского психолога в работу того или иного подразделения психиатрического учреждения.

В современной системе психиатрической помощи решение многих социальных проблем больных возложено на социальных работников разного уровня [46]. Перед работниками данной категории стоит широкий круг задач по организации в психиатрических стационарах терапевтической среды, режима открытых дверей, системы домашних отпусков, решению многих социальных, правовых, этических проблем больных и членов их семей. В их обязанности также входит работа по интеграции больных в общество, изменению общественного мнения о психически больных и психиатрии, привлечению внимания государственных, общественных и иных структур к нуждам и запросам больных [33]. Важной составной частью работы сотрудников этого реабилитационного звена помощи должно быть вселение в больного надежды, оптимистичного настроя, который позволяет ему в течение длительного времени поддерживать уверенность в благоприятном исходе лечения [61].

Одно из центральных мест в деятельности психиатрического коллектива, которому многие известные отечественные клиницисты всегда придавали большое значение, занимает работа медицинской сестры [3]. Медицинская сестра любого психиатрического учреждения — специалист, который находится в постоянном контакте с пациентами в течение достаточно продолжительного времени. Наряду со своими прямыми обязанностями по выполнению врачебных назначений, наблюдению за больными, ведению сестринской документации, медсестра ведет огромную работу по созданию комфортной для пациентов атмосферы, поддержанию контакта с другими специалистами, родственниками и окружением больного, обеспечению своевременного и качественного обследования и комплексного лечения и др. Медицинская сестра является своего рода проводником врачебной тактики ведения больных. В зарубежной практике рамки профессиональной деятельности медицинских сестер в психиатрии по сравнению с отечественными традициями в значительной мере расширены [36, 72]. Медсестра является реальным помощником врача-психиатра или иного специалиста с высшим образованием, принимает активное участие в диагностическом и лечебном процессе, выполняет роль специалиста, разделяющего ответственность за создание атмосферы, в которой вся деятельность и поведение направлены на терапевтический уход за пациентом, выступает в роли консультанта или педагога, защитника и представителя прав и интересов пациента, просветителя, выполняющего образовательную работу с пациентами и членами их семей, участника исследовательского процесса и лица, внедряющего результаты исследований в практику. При наличии соответствующей подготовки медицинские сестры исполняют обязанности администраторов служб охраны психического здоровья, специальных психиатрических программ, педагогов, обучающих и воспитывающих менее опытных медицинских сестер, другой персонал и проч.

Необходимо заметить, что в последнее время функции медицинских сестер в отечественной психиатрии также значительно расширены. Например, в Калининградской городской психиатрической больнице была выделена группа медицинских работников, которые занимаются организацией досуга и занятости больных. Медсестрами по реабилитации^[4] осуществляется ведение группы пациентов из 5—8 человек с наиболее выраженными психическими расстройствами. В их функциональные обязанности входит осуществление квалифицированного медицинского наблюдения за особенностями поведения пациентов и ранними признаками изменения в их состоянии; применение приемов психокоррекционной и психотерапевтической работы во вверенной группе пациентов в групповой и индивидуальной форме; обучение пациентов навыкам и приемам бытового самообслуживания, выполнения санитарно-гигиенических требований, элементарной трудовой деятельности; формирование социально направленных интересов, стимуляции расширения общего кругозора пациентов и повышение их общеобразовательного уровня.

Как следует из приведенного перечня, новые формы работы медицинской сестры в психиатрии предполагают дополнительные знания в медико-биологических и специальных дисциплинах, связанных с психологией личности, общения, педагогикой, администрированием и др.

Система психиатрической помощи построена таким образом, что больному на разных этапах течения заболевания оказываются комплексные виды помощи, которые организуются коллективом разных по профилю специалистов [13]. Улучшение качества психиатрической помощи предусматривает в первую очередь оптимизацию работы этого коллектива, более добросовестное выполнение им лечебно-диагностических, психотерапевтических, реабилитационных и иных мероприятий, улучшение психологической атмосферы в коллективе, гуманное отношение к пациентам и их близким и др. Поэтому анализ работы этого коллектива, представляющего собой группу разных по возрасту, специальности, интересам, личным качествам специалистов, в контексте обсуждаемой проблемы имеет огромное значение.

Вопрос исследования профессиональной среды сотрудника психиатрической службы становится актуальным в первую очередь в связи с появлением различных форм оказания психиатрической помощи — комплексного лечения усилиями полипрофессиональной бригады и др. Существует разная стратегия поведения сотрудников в психиатрическом коллективе [9, 69]. Современные принципы оказания психиатрической помощи предусматривают, с одной стороны, четкое распределение организаторских полномочий и ответственности между членами коллектива, а с другой — активное взаимодействие специалистов разных специальностей, обладающих разной профессиональной подготовкой, различным профессиональным видением всего окружающего.

Анализ нормативных документов, регламентирующих деятельность врача-психиатра и медицинского психолога в многопрофильной бригаде специалистов, подтверждает важность вопроса о взаимодействии врачей-психиатров и других специалистов^[5]. В таких документах подчеркивается важность установления «истинно партнерских взаимоотношений между врачом и психологом», ценность бригадной формы работы врача, медицинского психолога, специалиста по социальной работе и др., необходимость «содружественной» работы психиатра, психотерапевта, медицинского психолога, специалиста по социальной работе и юриста. Однако практический опыт показывает, что при такой организационной форме работы психиатрического коллектива существует ряд серьезных проблем. В частности, наибольшую актуальность приобретает вопрос взаимоотношений работников медицинского звена (врачи, медицинские сестры) и специалистов иного профиля (психологи, работники социального звена). Так, во взаимодействии врачей-психиатров и психологов существуют проблемы, связанные с неясностью в распределении полномочий, что порождает конкурентные, а не сотруднические взаимоотношения [10, 14, 32].

Исторически сложилось так, что взаимоотношения между врачами-психиатрами и медицинскими сестрами имеют особый статус, который наиболее отчетливо проявляется в рамках стационарных учреждений и при лечении лиц с серьезными психическими расстройствами, когда врач и медсестра являются доминантной парой, влияющей на другие междисциплинарные взаимодействия [72]. Необходимо подчеркнуть, что в работе медсестер существует круг проблем, связанных с возникновением ощущения профессиональной нереализованности, чрезмерной нагрузкой, недостаточной статусностью профессии, отсутствием специализированного обучения для работы в психиатрии и др. [36, 41].

Вопрос взаимодействия специалистов по социальной работе с коллегами в рамках психиатрического коллектива также представляет серьезную проблему [14], связанную с тем, что для отечественной психиатрии этот специалист относится к сравнительно новой категории работников психиатрической службы, существует размытость критериев профессионального круга его обязанностей, не определен его статус в рабочем коллективе. Кроме того, понятие «социальный работник» до сих пор понимается двояко: им обозначается и должность в социальной службе, и вообще любой сотрудник службы социального обслуживания. При этом нельзя не отметить, что в общественном сознании усилиями средств массовой информации формируется устойчивое представление о социальной работе как неквалифицированном труде [4].

К сожалению, несмотря на общее мнение о важности создания эффективного профессионального взаимодействия в психиатрическом коллективе, число исследований, а соответственно и публикаций, посвященных этой проблематике, крайне ограниченно. Насколько можно судить по немногим описаниям, формирование взаимоотношений в коллективе строится в соответствии с личностными особенностями специалиста, его желанием/нежеланием и готовностью к взаимодействию с коллегами, а также в соответствии с «климатом», сформированным в каждом конкретном коллективе.

Более сложными и, к сожалению, мало освещенными остаются вопросы определения отношений в рамках «руководитель психиатрической службы — подчиненный» [52]. Такая ситуация не может гарантировать эффективного включения молодого или вновь принятого специалиста в работу коллектива. Вместе с тем трудности взаимоотношений, которые возникают между специалистами разных профессиональных групп, работающими совместно в течение длительного времени, относятся к практически значимым и весьма актуальным. Эти вопросы требуют специальных исследований, публичных обсуждений, а их результаты — внедрения в практику работы психиатрических коллективов.

Изучение индивидуально-психологических аспектов личности специалиста, работающего в психиатрии, актуально в связи с широким внедрением в психиатрическую практику психологического и психотерапевтического методов, в соответствии с которыми важно не только использование специальных техник и методик в работе с пациентами, но и личностные характеристики специалиста [61, 64].

В отдельных работах приводится список характеристик, присущих «хорошему доктору» или «идеальной медицинской сестре». Так В.А. Ташлыков [42] отмечает, что для пациентов с невротическими расстройствами «идеальным врачом» является доктор со следующими качествами: ум, внимательность, увлеченность работой, чуткость, тактичность, терпеливость, чувство долга, спокойствие, серьезность, чувство юмора. По мнению других специалистов [25, 27], значимыми характеристиками являются теплота, доброжелательность, надежность, искренность, дружелюбие, общительность, вежливость, жизнерадостность, терпеливость, ответственность, аккуратность и др.

Вместе с тем очевидно, что в психиатрии для обеспечения взаимопонимания, доверительных отношений с психически больными, осуществления возможности планирования и реализации поставленных задач с их родственниками и др. необходимо развитие такой способности, как коммуникативная компетентность. По мнению Б.Д. Карвасарского [19], она включает следующие характеристики: эмпатию, как психологическое качество, обеспечивающее адекватную коммуникацию в системе взаимоотношений «специалист—пациент»; аффилиацию, обозначающую потребность в других людях, стремление к взаимодействию с ними; эмоциональную стабильность, уравновешенность, которая помогает во взаимоотношениях с больными избегать психологических срывов, конфликтов; сенситивность к отвержению, которая характеризуется способностью воспринимать негативное отношение окружающих, в частности пациентов, могущее возникать на определенных этапах лечения. Кроме того, автором выделяются и психологические особенности, которые снижают коммуникативную компетентность: тревожность, депрессивность, интровертированность.

В практической работе врачей-психиатров и медицинских психологов особое внимание уделяется способности к рефлексии, которая обозначает внимание к реальному субъективному миру больного, стремление понять, вникнуть в него, постичь истоки и психические механизмы болезненных переживаний, что и позволяет воспринимать больного как личность. По мнению С.Б. Семичова [37], с помощью рефлексии у специалиста появляется возможность выявления таких вненозологических факторов у своего пациента, которые способны определять течение и исход заболевания, иногда в большей мере, чем присущие болезни биологические закономерности. Такое умение понять мир переживаний больного и их истоки является важной задачей в дополнение к традиционному клиническому анализу и дает возможность направленной лечебной и профилактической коррекции внутренней картины болезни, морбидного сознания больного. Важно также учитывать, что в лечебном процессе возникают предметно-рефлексивные отношения между врачом и пациентом, которые влияют как на терапевтическую деятельность врача, так и процесс лечения пациента [42].

Известно, что одним из наиболее дискуссионных вопросов врачебной практики является феномен интуиции, который вызывает большие дискуссии среди не только врачей, но и представителей других дисциплин [5]. Тем не менее большинство авторов настаивают на необходимости ее использования в медицинской практике, поскольку с помощью интуиции можно постичь то, что отличает одного больного от других, способствует формированию представления о его индивидуальности. Такую постановку вопроса, видимо, в равной мере можно использовать и в психиатрической практике.

Профессиональная деятельность врача связана с разработкой стратегии и тактики терапевтического воздействия и, следовательно, требует развития клинического мышления [1, 15]. Это понятие включает умение видеть, оценивать, определять лечебно-диагностическую проблему, учитывать все многообразие клинической картины, прогнозировать дальнейшее течение заболевания, предвосхищая возможные варианты развития болезни и др.

Для работающих в психиатрических учреждениях сотрудников, вне зависимости от их профиля и специализации, актуальным является и вопрос темперамента, определяемого отдельными авторами как «общая активность», которая предполагает взаимодействие человека с окружающей физической и социальной средой [11]. Очевидно, что работа в условиях повышенных физических и психических нагрузок требует хорошей личностной выносливости. Работающие в психиатрии специалисты для эффективного выполнения своей профессиональной деятельности должны обладать высокой активностью в течение всего рабочего дня, осуществлять контроль за происходящими вокруг событиями, гибко реагировать на различного рода изменения, которые происходят в окружении психически больных и среди коллег по работе. Проявления темперамента в моторной сфере приобретают решающее значение для среднего и младшего медицинского персонала, как правило, имеющего повышенные физические и психические нагрузки. К этим проявлениям относятся темп, быстрота, ритм и общее количество совершаемых движений.

В отдельных работах, посвященных определению профессионально значимых качеств в структуре субъектных свойств врача, к важным проявлениям эмоциональной стороны темперамента отнесена эмоциональная толерантность [55]. При этом имеется в виду способность специалиста в условиях принятия ответственных решений, кризисных ситуаций владеть собственными эмоциями, проявлять уравновешенность, сохранять уверенность, контроль за своими реакциями, поведением и др. Применительно к врачебной практике выделяется понятие коммуникативной толерантности, т.е. способности врача переносить субъективно нежелательные, неприемлемые для него индивидуальные особенности пациентов, отрицательные качества, осуждаемые поступки, чуждые стереотипы мышления [6]. Одним из важнейших качеств врача-психиатра является характеристика его личности. Согласно А.Г. Асмолову [2], быть личностью — значит иметь активную жизненную позицию, осуществлять выборы, возникающие в силу внутренней необходимости, оценивать последствия принятого решения и держать за них ответ. К.К. Платонов [35] в рамках типологических особенностей врача особо выделяет его профессиональную направленность, отмечая, что к его наиболее типичным жизненным позициям можно отнести следующие: врач, как личность социально активная, инициативная, энергичная, в коллективе выступает как лидер, успешно выполняет основные социальные роли; врач добросовестно работает, нравственно воспитан, ориентирован на профессиональную деятельность, но в силу отсутствия ряда характеристик своей личности беспомощен в реализации других социальных ролей; врач с конформистской направленностью, который находится во власти стереотипов и догматического мышления, работает «постольку-поскольку»; врач с преобладанием потребительской направленности, ориентированный на ориентацию материально-бытовых ценностей в ущерб духовным.

В характеристике личности врача большое значение придается его нравственно-психологическим особенностям с учетом ценностных ориентаций.

Личностные особенности врача-психиатра оказывают существенное влияние на создание эффективного взаимодействия в диаде «врач—пациент» [23, 42], являются основой возникновения доверия между врачом и больным. Согласно L. Mosher и L. Burti [67], для успешной работы психиатру требуется сильное чувство «Я» (способность сохранять душевное равновесие в ситуации неопределенности), отсутствие предубежденности (позиция принятия и неосуждения), терпеливость и ненавязчивость, ориентация на решение проблем, гибкость, эмпатия, оптимизм, твердость, чувство юмора, скромность. Процесс лечения, его стратегия, динамика, результат во многом определяются системой представлений врача-психиатра о нормах и ценностях жизни человека. В психотерапевтическом процессе важной является личная позиция врача, его трудности, личные потребности и проблемы, собственный образ, которые становятся одним из «терапевтических инструментов» лечения [42, 64].

Интересный аспект личности специалиста в психиатрии может быть представлен в контексте книги известного историка Л. Гумилева [12], в которой многие действия и поступки отдельных лиц объяснены с позиций пассионарной теории этногенеза. Согласно автору, личность может рассматриваться как отражение общественных тенденций (экономические, политические, социальные), как индикатор состояния общества в целом (репрессивное нравственное, безнравственное), с другой стороны, эта же личность может оказывать определенное влияние на само общество. Руководствуясь в своей профессиональной деятельности законами этики и деонтологии, работающий в психиатрии специалист способствует развитию гуманности общества в целом, так как развивает способность к сопереживанию, оказанию помощи, поддержке нуждающимся людям. Указанный подход, оценивающий вклад личности в общий прогресс, развитие государства, общества и цивилизации, имеет важнейшее значение для всей психиатрии.

Приведенный в данном разделе материал свидетельствует о важности индивидуально-психологических особенностей личности специалистов психиатрических служб, среди которых выделяются индивидуальные способности, характер, темперамент и иные личностные качества, имеющие большое значение для организации эффективной профессиональной деятельности. Вместе с тем сведения по этой проблеме представляют собой, главным образом, набор фрагментарных характеристик, среди которых невозможно выделить основные, типичные для какой-то конкретной профессиональной группы или универсальные для всей категории работающих в психиатрии специалистов.

Исследований, посвященных влиянию социально-экономических факторов на работу специалистов разных профессиональных групп в психиатрии, к сожалению, найти не удалось. В связи с этим обсуждение этого вопроса в данной публикации будет вестись на примере работы врачей-психиатров, об особенностях профессиональной деятельности которых в новых социально-экономических условиях высказываются различные точки зрения.

Значительное место в характеристике профессиональной деятельности врача-психиатра отводится социальным факторам [28]. При принятии тех или иных решений психиатры должны учитывать текущие события и условия социальной среды. Социальные представления психиатров заключены во взглядах, привитых им в процессе профессиональной подготовки, по каналам государственной политики, в соответствии с теоретическими представлениями, научным восприятием своей профессии, экономическими и организационными рамками практической деятельности. Вопросы анализа образа сотрудника психиатрической службы в условиях определенного социального контекста возникают в соответствии с тем, что врач, осуществляя свою профессиональную деятельность, имеет дело с социально функционирующей личностью, и подчас ему приходится решать не только врачебные, но, как уже отмечалось в других разделах этой работы, и социальные вопросы.

Необходимо отметить, что сотрудник психиатрической службы в своей деятельности не только находится под воздействием социальной среды, но он сам оказывает на нее влияние. В работе Л.Я. Серебрийской [38], исследовавшей факторы стигматизации психических больных, указывается на то, что врачи-психиатры, обладающие наибольшими, по сравнению со всем остальным населением, знаниями в области психиатрии, нередко сами выступают стигматизаторами. В контексте сказанного важными являются данные S. Lawrie [66], который выявил жалобы пациентов психиатрического стационара на то, что врачи стигматизируют их в большей степени, чем представители какой-либо другой социальной группы. Как следует из упоминавшегося выше Кодекса профессиональной этики психиатра, утвержденного в 1993 г. Российским обществом психиатров, профессиональная этика требует от психиатра определенной социальной ответственности при вынесении заключений о состоянии психического здоровья обследуемых лиц, так как в психиатрии врач имеет дело с социально функционирующей личностью, в понятие патологии которой входят ее деформированные социальные отношения, а диагноз психического расстройства несет негативную социально-этическую нагрузку.

Говоря об анализе социальных аспектов в деятельности ?