Несмотря на прогресс, достигнутый в последние годы в диабетологии, хорошей компенсации заболевания удается добиться лишь у трети пациентов с сахарным диабетом (СД) 1-го типа [9]. Длительная декомпенсация диабета запускает механизмы не только первичных физических осложнений со стороны нервного волокна, но также может быть источником и вторичных психических нарушений [3, 15, 17]. Нервная система человека наиболее уязвима к любым патологическим колебаниям уровня глюкозы, поскольку глюкоза поступает к нервной ткани без участия инсулина [5, 16]. Церебральные нарушения различного характера (от вегетативной дистонии до неврозов и депрессий) выявляются более чем у 70% пациентов с СД 1-го типа, что неблагоприятно влияет на течение и исходы заболевания, качество жизни, социальную адаптацию детей и подростков с диабетом [8, 10, 11].

В настоящее время лечение пациента с диабетом направлено прежде всего на восстановление инсулиновой недостаточности и медикаментозную коррекцию развившихся острых и поздних осложнений [4]. Практически не отработаны методы терапии, направленные на коррекцию психовегетативных нарушений у детей с СД. Использование медикаментозных средств у данной категории пациентов ограничено возрастом и уже имеющейся лекарственной нагрузкой, сопряженной с лечением основного заболевания. Известные физиотерапевтические методы, включая транскраниальные воздействия, не всегда позволяют добиться стойкого и выраженного терапевтического эффекта [6, 14]. В частности, применение транскраниальной магнитотерапии в классическом варианте [12], хотя и позволяет управлять электрогенезом головного мозга, но не обладает достаточной эффективностью в силу устойчивости процесса саморегуляции ЦНС как замкнутой биологической системы [1]. При нарушениях внутри таких систем требуется адекватное внешнее воздействие. Применение сочетанных транскраниальных воздействий также оказалось недостаточно эффективно за счет недостаточного влияния на биоэлектрическую активность головного мозга и, в частности, на дифференцировку основного α-ритма его электроэнцефалограммы [13].

Дифференцировка и регулярность α-ритма наряду с клиническими проявлениями является объективным критерием как тяжести церебральных нарушений, так и эффективности терапии. Для повышения биотропного влияния на функционирование головного мозга и улучшения показателей его биоэлектрической активности целесообразно реализовать внешнее воздействие с частотой, близкой к нормальным значениям α-ритма (10 Гц). Такое воздействие играет роль водителя ритма, оказывая тренирующее и управляющее воздействие на биоэлектрические параметры мозга. Реализовать такое воздействие предложено с помощью модифицированного способа транскраниальной магнито- и электростимуляции, осуществляемой попеременно на правое и левое полушария головного мозга с частотой межполушарной коммутации 9,5—10,5 Гц^[1]. Это согласуется с теорией функциональных систем П.К. Анохина [1, 2, 7], в которой ЦНС рассматривается как замкнутая саморегулирующаяся система, а внешнее доминантное воздействие способно устранить функциональный сбой благодаря тренирующему эффекту с устойчивым результатом.

Цель работы — оценка эффективности нового способа транскраниального воздействия в коррекции церебральных нарушений у детей с сахарным диабетом 1-го типа.

Клиническое и электрофизиологическое обоснование предлагаемого способа лечения осуществлено на базе кафедры пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии и диабетологии Саратовского государственного университета им. В.И. Разумовского и в саратовской клинической больнице им. С.Р. Миротворцева. Проведено обследование и лечение 86 пациентов с СД 1-го типа, имеющих различные церебральные нарушения по данным клинического обследования. Возраст обследуемых составил от 7 до 17 лет, длительность диабета от 1 мес до 15 лет.

В исследование не включались пациенты с тяжелой органической патологией ЦНС, эпилепсией, получающие какую-либо медикаментозную терапию, оказывающую прямое или косвенное воздействие на нервную систему.

По характеру получаемого физиотерапевтического воздействия все пациенты были разделены на 2 группы — основную и сравнения, сопоставимые по полу, возрасту, длительности диабета, степени компенсации углеводного обмена, проявлениям психоэмоциональных и вегетативных нарушений. Во время исследования пациентам не проводилась никакая другая лекарственная нейро- и психотропная терапия, которая могла бы замаскировать или исказить действие проводимого физиолечения.

В основной группе (42 пациента) коррекция психоэмоциональных и вегетативных нарушений проводилась по методике транскраниальной магнито- и электростимуляции с поочередным воздействием на полушария головного мозга. При данном способе, включающем сочетанное воздействие импульсами магнитного поля и сериями импульсов электрического тока, магнито- и электростимуляция осуществляются синхронно сначала на одно, затем на другое полушарие головного мозга, с частотой чередования 9,5—10,5 Гц. Частота внутри серии импульсов тока составляла 2,5—3,5 кГц. Выбранная частота серии импульсов позволяет исключить болезненную реакцию при переключении возбуждающего импульса тока с одного электрода на другой.

Стимуляция осуществлялась с помощью аппарата АМО-АТОС-Э, имеющего в своем составе приставку «Оголовье» с двумя височно-затылочными терминалами бегущего импульсного магнитного поля и двумя парами электродов, фиксируемых на лобной поверхности и поверхности сосцевидных отростков. На голову больного воздействовали одновременно импульсами бегущего (сканирующего) магнитного поля в височно-затылочной области справа и слева с частотой сканирования 1—12 Гц, индукцией на поверхности излучателей 10—30 мТл, а также сериями импульсов электрического тока по лобно-сосцевидной методике с силой тока 10—25 мА и частотой следования серии импульсов 50—70 Гц. Специальная схема коммутации питания электродов, установленных на сосцевидные отростки, и терминалов бегущего магнитного поля реализует поочередное их включение с частотой коммутации 9,5—10,5 Гц (см. рисунок).

Схема поочередной стимуляции правого и левого полушарий головного мозга с использованием бегущего магнитного поля и серии импульсов высокочастотного электрического тока.

Примечание. 1 - «лобный» электрод; 2 - «сосцевидные» электроды; 3 - терминалы бегущего магнитного поля; 4 - линии электрического тока; 5 - силовые линии бегущего магнитного поля.

В группе сравнения, в которую вошли 44 пациента, назначались физиопроцедуры в виде сочетания транскраниальной магнитотерапии и электростимуляции без чередования воздействия на правое и левое полушария (на оба полушария воздействовали одновременно). Электроды для транскраниальной электростимуляции и терминалы магнитного поля для транскраниальной магнитной стимуляции располагались аналогично с основной группой. Выходные параметры магнитного поля и электрического тока также были аналогичными. Курс составлял 10 сеансов.

Эффективность лечения оценивалась по уменьшению клинических проявлений психовегетативного синдрома: частоты и интенсивности головных болей, кардиалгий, абдоминалгий, утомляемости, нарушений сна, частоты и интенсивности вегетативных пароксизмов, улучшению настроения (по опросникам Вейна и САН). Также учитывались изменения состояния психики испытуемых: выраженности тревожности и депрессивности (по результатам полного цветового теста Люшера), показателей когнитивных тестов (точности внимания по тесту Тулуз—Пьерона). Инструментальная оценка состояния вегетативной нервной системы на фоне получаемого физиотерапевтического воздействия проводилась с помощью кардиоинтервалографии (КИГ). Для оценки биоэлектрической активности головного мозга до и после курса лечения проводилась электроэнцефалография (ЭЭГ); изучали характер и частоту выявления α-ритма, соотношение τ- и β1-ритма в лобных отведениях.

Статистический анализ данных проводился при помощи программного пакета XL Statistics 4.0. Для сравнения распределения качественных показателей в исследуемых группах детей использовался точный критерий Фишера. Достоверными считали результаты при уровне значимости p<0,05.

Исходно все обследованные дети (или их родители) отмечали нарушения сна, повышенную утомляемость, цефалгии. Вегетативные пароксизмы наблюдались у 10 детей группы сравнения и у 12 детей основной группы. Тики отмечались у 9 детей в группе сравнения и у 8 в основной группе. Энурез — соответственно у 11 и 9 детей.

После завершения курса лечения получены следующие результаты. В группе сравнения (без чередования воздействия по полушариям) 59% детей отметили значительное улучшение самочувствия. У 52,3% детей этой группы уменьшилась утомляемость, у 56,8% купировались цефалгии, у 65,9% прекратились вегетативные пароксизмы, у 50% улучшился сон. В основной группе, где применялась методика с чередованием воздействия на правое и левое полушария, был достигнут следующий эффект: улучшение самочувствия отмечено у 85,7% детей, уменьшение утомляемости — у 78,6%, улучшение сна и купирование головных болей — у 80,9% пациентов. У 11 из 12 (91,7%) пациентов основной группы, имевших вегетативные пароксизмы, на фоне лечения они прекратились, в группе сравнения — у 6. В основной группе из 8 детей, имевших тики, у 5 (62,5%) пациентов удалось полностью купировать данный синдром, у остальных уменьшилась их выраженность и частота. В группе сравнения положительная динамика в отношении тиков отмечена у 5 (55,6%) из 9 детей, но полностью купировать данные проявления удалось всего лишь у 3 (33,3%) пациентов, что в 2 раза меньше, чем в основной группе. Подобное соотношение результатов было отмечено и в отношении пациентов с энурезом. После проведенного лечения в основной группе удалось добиться прекращения энуреза у 5 (55,5%) детей, в группе сравнения эффект был достигнут у 3 (27,2%) больных.

Благодаря более выраженному стимулирующему воздействию поочередной магнито- и электростимуляции на структуры ЦНС в основной группе на 25—30% чаще отмечалось улучшение психоэмоционального состояния пациентов (табл. 1).

Таблица1

]]>

В группе сравнения результаты по приведенным параметрам были достоверно ниже (в 1,4—2,1 раза).

При сравнении результатов лечения по показателям когнитивных тестов в основной группе произошло достоверное улучшение показателей точности внимания по тесту Тулуз—Пьерона (табл. 2):

Таблица2

]]>

По данным КИГ, после проведенного курса физиотерапевтического воздействия в основной группе выявлена коррекция вегетативных нарушений: за счет изменения вегетативной реактивности — у 71,4% детей, нормализации исходного вегетативного тонуса — у 66,7%, изменения активности подкорковых центров — у 61,9%. В группе сравнения эффективность терапии относительно вегетативных проявлений была на 20—25% ниже.

По данным ЭЭГ, у 83,3% пациентов основной группы и 86,3% детей группы сравнения выявлены церебральные нарушения в виде выраженных диффузных общемозговых изменений с повышенным содержанием медленного компонента в фоновой ЭЭГ, преобладанием распространенной полиморфной активности. Отмечались дезорганизация -ритма, деформация его по форме, зональное доминирование в задних отделах полушарий, неравномерность, раздробленность. Медленные формы активности были представлены умеренным содержанием τ- и δ-волн, часто превышающими уровень основного ритма, а также полифазными потенциалами в затылочных областях.

Сравнительный анализ результатов ЭЭГ до и после лечения свидетельствует о большей эффективности методики с поочередным воздействием на полушария головного мозга. У 85,7% больных основной группы произошло восстановление α-ритма, при этом у 25,6% зафиксирована его регулярность (табл. 3).

Таблица_NAME

]]>

Нежелательных эффектов от применения предлагаемого способа физиотерапевтического воздействия выявлено не было, отмечена хорошая переносимость процедур. Ни один пациент за время исследования не отказался от проведения лечения.

Таким образом, способ транскраниальной магнито- и электростимуляции с поочередным воздействием на полушария мозга с частотами чередования в пределах нормальных значений α-ритма оказывает более выраженное терапевтическое влияние на вегетативные и психоэмоциональные нарушения у детей с СД 1-го типа по сравнению с методикой, в которой те же факторы физического воздействия осуществляются без чередования. Предложенный вариант магнито-электровоздействия позволяет достоверно уменьшить степень выраженности патологических влияний диабета, оказывая антистрессовое, седативное и нейротропное воздействие. Выявлено его стимулирующее влияние на когнитивные функции и биоэлектрическую активность головного мозга. Организация -ритма в большей степени способствует устранению дизритмии и улучшает общие показатели электрогенеза ЦНС.

Приведенная методика лечения использует доступную отечественную аппаратуру, не требует серьезных экономических затрат и может быть реализована амбулаторно.