27—28 ноября в Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева Минздравсоцразвития РФ прошла всероссийская научно-практическая конференция «Комплексные подходы к стандартизации диагностики и терапии психических расстройств». Организаторами конференции выступили Российское общество психиатров, Российская психотерапевтическая ассоциация и Бехтеревское общество психиатров Санкт-Петербурга.
В работе конференции приняли участие 316 специалистов, в том числе представители стран ближнего и дальнего зарубежья, международных психиатрических и психотерапевтических организаций. Среди участников были руководители профильных научно-исследовательских институтов, заведующие кафедрами психиатрии, наркологии, психотерапии и неврологии, руководители психиатрических и психоневрологических учреждений, ученые, организаторы медицинской помощи, практические врачи—психиатры и наркологи, психотерапевты, неврологи, медицинские психологи.
При открытии конференции с приветствиями выступили академик РАМН директор научного центра психического здоровья РАМН А.С. Тиганов, директор Московского института психиатрии РФ профессор В.Н. Краснов, главный психиатр Республики Казахстан, руководитель Научного центра психиатрии, наркологии и психотерапии Минздрава Республики Казахстан профессор С.А. Алтынбеков.
Актуальность обсуждаемой проблемы обусловила насыщенность программы конференции: состоялось 27 заседаний, включая пленарные заседания, симпозиумы, круглые столы, рабочее совещание и мастер-классы, посвященные различным аспектам стандартизации психиатрической, наркологической, психотерапевтической, неврологической помощи, а также лучевой и функциональной диагностике, терапии, реабилитации больных и наиболее значимым проблемам психиатрической науки.
Обозначенная в названии конференции проблема стандартизации диагностики и лечения психических расстройств в настоящее время становится одной из актуальнейших в отечественном здравоохранении в целом и в отдельных его областях, в том числе в психиатрии, наркологии, психотерапии и других сферах охраны психического здоровья и в связи с этим все больше привлекает к себе внимание ученых, практических врачей и организаторов здравоохранения. Предпринятые в последние годы усилия Российского общества психиатров, специалистов Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В.М. Сербского, других профильных научно-исследовательских институтов, кафедр психиатрии и наркологии медицинских вузов, ведущих психиатрических и наркологических клиник заложили фундамент современного понимания стандартизации в психиатрии, психотерапии и наркологии. В ряде регионов Российской Федерации уже действуют региональные и локальные стандарты психиатрической и наркологической помощи. Разработаны и подготовлены к утверждению вышестоящими органами здравоохранения проекты протоколов ведения больных и стандарты оказания медицинской помощи при психических и поведенческих расстройствах. В то же время существующая нормативная база, регламентирующая создание стандартов медицинской помощи, имеет немало пробелов и неточностей, особенно в сфере психиатрии, что крайне затрудняет разработку стандартов, адекватных современному пониманию диагностики и терапии психических и поведенческих расстройств с позиций биопсихосоциальной парадигмы, с учетом проблем комплайенса и стигматизации пациентов, страдающих психическими расстройствами. В процессе поиска решения этих вопросов были проведены анализ и осмысление научных и организационных достижений, опыта ученых и практиков в психиатрии, учет новых социально-экономических условий и реформации здравоохранения нашей страны.
На конференции наряду с определенными позитивными переменами в отечественной психиатрии — переход к полипрофессиональному бригадному подходу к оказанию помощи, с участием не только врачей-психиатров, но также психотерапевтов, психологов, специалистов по социальной работе и социальных работников; разработка и внедрение во многих региональных службах, помимо психофармакотерапии, методов психотерапии, психосоциальной терапии и психосоциальной реабилитации — был отмечен и ряд серьезных недостатков. Так, при обсуждении разработанных протоколов и стандартов ведения больных с психическими расстройствами высказывались опасения, что некоторые важные процедуры и методы не внесены в них из-за отсутствия соответствующих кодов в номенклатуре услуг в здравоохранении, что, естественно, требует немедленного исправления.
Были также рассмотрены и проанализированы регламентирующие разработку стандартов нормативные документы в сфере охраны психического здоровья в аспекте их соотношения с иными нормативными документами, регулирующими организацию медицинской помощи. На специальном заседании круглого стола были обсуждены положения нормативных документов, требующие изменений и дополнений, в частности номенклатура услуг в здравоохранении. Констатирована необходимость включения в процесс разработки новых и коррекции уже действующих документов, регламентирующих разработку стандартов, специалистов, работающих в практическом здравоохранении и в специализированных психиатрических, неврологических, наркологических научно-исследовательских институтах и центрах РФ.
В работе конференции нашла отражение проблема классификации психических расстройств. Ее рассмотрение было основано на результатах большой предварительной работы по подготовке предложений российских психиатров к разработке МКБ-11. Обсуждались проблемы организации психиатрической помощи в общемедицинской сети, а также в регионах, клинико-организационные аспекты психосоматики, совершенствования деятельности психиатрических учреждений, новые организационные формы психиатрической помощи.
На симпозиуме «Клиническая психофармакология и проблемы стандартизации» все выступления касались актуальных проблем фармакотерапии и фармакоэкономики. Было подчеркнуто значение лекарственной терапии на всех этапах оказания психиатрической помощи. Обсуждался ряд положений психофармакологии для оптимизации терапевтического процесса при лечении больных с психическими нарушениями. Предложены принципы структуризации отдельных этапов фармакотерапии, что должно найти отражение в стандартах по лечению психически больных. Высказанные предложения касаются актуальных вопросов фармакодинамики и фармакокинетики применяемых психотропных средств. Были обсуждены проблемы, возникающие при разработке и проведении клинических исследований новых психотропных препаратов. Рассмотрены вопросы этического и правового характера, возникающие при оказании фармакотерапевтической помощи. В дискуссии приняли участие специалисты по детской психиатрии, подчеркнувшие отсутствие как правовой базы, так и других нормативных документов, допускающих использование современных более безопасных лекарственных средств в педиатрической практике. По завершении основной программы симпозиума состоялась дискуссия, в ходе которой была подчеркнута важность поднятых вопросов для нужд отечественной психиатрии.
В рамках конференции прошел также симпозиум «Стандартизация рисков психофармакотерапии». При создании стандартов терапии психически больных акцент делается на разработке стратегии выбора фармакотерапии, основанной на принципах доказательной медицины. Важность такого подхода не вызывает сомнения. Но, к сожалению, в этом случае не всегда учитываются побочные эффекты терапии, которые могут существенно влиять на результаты лечения, ухудшая прогноз и течение заболевания в целом. Это определяет целесообразность учета при разработке стандартов терапии прогноза рисков развития побочных эффектов (психических, эндокринных, неврологических), указание мер, нацеленных на их своевременную диагностику, и методов их коррекции. Такой подход оптимизирует ведение пациентов с психическими расстройствами за счет превентивной минимизации развития осложнений терапии. В докладах были предложены основные подходы к ведению пациентов с биполярным расстройством, нацеленные на минимизацию рисков инверсии фазы. Обсуждались вопросы использования ЭСТ и возможные побочные эффекты, связанные с этим методом. Ряд докладов был сфокусирован на обсуждении связанных с психофармакотерапией нейроэндокринных расстройств. Были сделаны определенные предложения по внесению в стандарты психиатрической помощи диагностических исследований с целью минимизации последних: сбор анамнестических данных, нацеленных на выявление группы риска по развитию эндокринной патологии; антропометрические исследования (рост, вес, ИМТ, окружность талии) до назначения препарата и мониторинг в процессе терапии; скрининговое исследование и мониторинг в процессе терапии соматического состояния (измерение АД, запись ЭКГ и др.); ультразвуковое обследование щитовидной железы и органов малого таза (по показаниям); исследования уровня глюкозы, липидного спектра крови, определение содержания ряда гормонов (пролактин, ТТГ, Т4, эстрадиол, тестостерон) в процессе терапии.
На специальном рабочем совещании обсуждался проект протокола ведения больных «Психотерапия при лечении психических и поведенческих расстройств». Содержательные и организационные характеристики психотерапевтической помощи на нем рассматривались применительно к проекту классификации «моделей пациента» по типам клинической ситуации.
На симпозиуме «Когнитивно-поведенческая психотерапия в лечении нервно-психических расстройств, подходы и стандарты» отмечалось, что когнитивно-поведенческая психотерапия является в настоящее время наиболее распространенным направлением психотерапии в большинстве стран Европы и США, что во многом связано с тем, что она не только не требует много времени и вместе с тем может быть высокоэффективной, но и допускает проверку конечного результата. Иногда при состояниях тревоги и депрессии когнитивно-поведенческая психотерапия может быть не менее эффективна, чем прием антидепрессантов. Важно также, что когнитивно-поведенческая психотерапия может использоваться как самостоятельно, так и в комбинации с лекарственными препаратами. В России данное направление пока не получило распространения. В рамках симпозиума ведущие специалисты в области когнитивно-поведенческой психотерапии поделились опытом терапии пациентов, страдающих эндогенными и психогенными психическими расстройствами и высказали свои соображения о стандартизации психотерапевтической помощи. Результаты симпозиума позволяют сделать вывод о возможности широкого использования и внедрения когнитивно-поведенческой психотерапии в рамках не только «малой», но и «большой» психиатрии, что делает необходимым включение ее в разрабатываемые стандарты лечения психически больных.
Специальный симпозиум был посвящен проблемам наркологии, организации и подходам к стандартизации наркологической помощи. Выступавшие на симпозиуме специалисты исходили из того, что эффективность системы лечебно-реабилитационных и профилактических мероприятий в отношении наркологических заболеваний (алкоголизм, наркомании) нуждается в улучшении и усовершенствовании. Разработанные почти 15 лет назад стандарты оказания наркологической помощи, определяющие все существующие подходы к диагностике и терапии больных наркологического профиля, требуют переработки и серьезного пересмотра, поскольку некоторые из них не подкреплены соответствующим научными исследованиями, другие вступают в противоречие с ранее утвержденными инструкциями по применению ряда лекарственных средств, а третьи не включают достижений современной наркологической науки. Достаточно единодушным было мнение о том, что новая современная нормативная база для профилактики и лечения заболеваний, связанных с употреблением психоактивных веществ, должна разрабатываться с учетом научных данных, полученных в строгих научных исследованиях, выполненных в соответствии с принципами доказательной медицины.
На симпозиуме «Научные (доказательные) исследования как основа стандартизации в наркологии» были сконцентрированы доклады, соответствовавшие сказанному выше. В них были освещены вопросы фармако- и психотерапии алкоголизма и наркоманий, реабилитации наркологических больных в аспекте применения квантифицированных диагностических оценочных инструментов, применения генетических технологий для диагностики в клинической и профилактической наркологии.
Участники симпозиумов по проблемам наркологии с сожалением констатировали, что стандарты лечения наркологических заболеваний в РФ кардинально отличаются от принятых в мире и рекомендуемых Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ); такие стандарты не основаны на принципах доказательной медицины, многие рекомендации не соответствуют утвержденным Минздравсоцразвития формулярам лекарственных средств (что фактически является нарушением действующего законодательства в области медицины); некоторые стандарты были разработаны без широкого обсуждения научной общественностью. По результатам проведенных заседаний было принято предложение о необходимости обсуждения и принятия новых стандартов наркологической помощи с привлечением максимально широкого круга специалистов, с учетом мировой практики, рекомендаций ВОЗ и принципов доказательной медицины.
Симпозиум «Современные стратегии диагностики и терапии при заболеваниях психоневрологического профиля» был посвящен актуальным вопросам диагностики, лечения и разработки стандартов оказания медицинской помощи больным, страдающим заболеваниями, находящимися на стыке неврологии и психиатрии. Такими заболеваниями, как известно, являются эпилепсия, болезнь Паркинсона, мигрень, нейродегенеративные заболевания, а также разные формы деменции. Протокол обследования пациента был рассмотрен на примере эпилепсии.
В этом случае он в обязательном порядке должен включать магнитно-резонансную томографию, ЭЭГ, видео-ЭЭГ-мониторинг, психологические методы исследования, а в стандарты фармакотерапии эпилепсии предусмотрено включение использования антиконвульсантов новейшего поколения; стандарты лечения эпилептического статуса требуют применения помимо имеющихся в стране парентеральных форм антиконвульсантов (диазепам, вальпроаты) инъекционных форм фенобарбитала и дифенина (но они до настоящего времени отсутствуют на российском фармацевтическом рынке).
В диагностике болезни Паркинсона, мигрени и деменции помимо современных методов нейровизуализации и нейрофизиологии, рекомендовано использование психометрических подходов. Протокол обследования пациентов с нейродегенеративными заболеваниями должен включать генетические исследования.
Тема заседания круглого стола была озаглавлена «Стандарты лучевой диагностики в психиатрии: настоящее и будущее». В докладах ведущих специалистов России по нейровизуализации были подняты следующие вопросы:
1. Необходимость диагностического стандарта при деменциях. 2. Роль и место позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) в диагностике психических заболеваний.
3. Значение функциональной магнитнор-резонансной томографии (фМРТ) в диагностике и определении прогноза психических заболеваний.
Было выдвинуто предложение о введении 3-этапного стандарта методов лучевой диагностики при таких психических расстройствах, как деменция и аффективные нарушения: 1-й этап — решение вопросов дифференциальной диагностики, выявление органического поражения головного мозга (выполнение стандартного МРТ-исследования головного мозга); 2-й этап — решение вопросов углубленной диагностики: так называемое специализированное лучевое обследование, которое выполняется в специализированных неврологических и психиатрических центрах с использованием высокопольной МРТ (с напряженностью магнитного поля не менее 1,5 Тесла и наличием набора специализированных последовательностей) для уточнения характера структурного поражения с дополнительным тщательным обследованием ключевых структур (медиобазальных отделов височной доли, префронтальной коры и т.д.). 3-й этап — так называемый высокотехнологичный этап диагностики, направленный на изучение патофизиологических аспектов аффективных расстройств при разных подтипах заболеваний, включая ранний скриниг и вопросы фармакорезистентности) — воксельная морфометрия, магнитно-резонансная спектроскопия, ПЭТ, трактография. Для этих целей необходимо оборудование крупных научных центров неврологии и психиатрии высокотехнологичной аппаратурой, включая сверхвысокопольные МР-томографы, оснащенной полным набором специализированных программ и специализированными рабочими станциями для постобработки.
В рамках конференции была проведена также научная секция, посвященная завершению проекта «Арт-терапия в психосоциальной реабилитации и психотерапии психических расстройств», работа над которым выполнялась в течение года и была реализована Санкт-Петербургским научно-исследовательским психоневрологическим институтом им. В.М. Бехтерева при благотворительной помощи компании Эли Лилли. В рамках арт-секции были проведены: симпозиум «Арт-терапия в психосоциальной реабилитации и психотерапии психоневрологических больных», симпозиум «Клиническая арт-терапия в лечении и реабилитации психоневрологических больных», были представлены стендовые доклады. Кроме того в арт-центре института была проведена выставка «Отражение динамики арт-психотерапевтической работы в продуктах художественно-творческой деятельности пациентов», 4 мастер-класса по клиническому применению отдельных методик арт-терапии, а также выставка работ пациентов психиатрических клиник Санкт-Петербурга «Арт-терапия и искусство иновидящих» в художественной галерее «Арт-центр на Пушкинской, 10». Большой интерес участников конференции вызвали все доклады российских и зарубежных специалистов в области клинической арт-терапии. Они показали, что формы арт-терапевтической работы становятся все более разнообразными, учитывающими полипрофессиональный контекст деятельности психиатрических учреждений, направленными на получение максимального лечебно-реабилитационного эффекта. Итоги арт-секции позволяют считать, что настоящий этап развития арт-терапии связан прежде всего с развитием точного клинически-ориентированного ракурса применения арт-терапии с учетом показаний, мишеней арт-терапии и индивидуальной программы психотерапевтической помощи.
В связи с завершением указанного выше проекта, директор института вручил соответствующие сертификаты руководителям психиатрических клиник Санкт-Петербурга, принимавших в нем участие.
Конференция в целом продемонстрировала, что в последние десятилетия происходят существенные изменения в работе психиатрических учреждений страны, связанные с развитием биопсихосоциального подхода к лечению психических заболеваний, появлением полипрофессиональных бригад специалистов, совершенствованием внебольничной помощи людям с психическими расстройствами, повышением внимания к качеству жизни больных и преодолению их стигматизации.
Участники конференции обратились к руководству Министерства здравоохранения и социального развития и Российской медицинской академии со следующими рекомендациями:
1. Включить в процесс разработки новых и коррекции уже действующих документов, регламентирующих разработку стандартов, специалистов, работающих в практическом здравоохранении и специализированных психиатрических, неврологических и наркологических научно-исследовательских институтах и центрах РФ.
2. Утвердить стандарты по психиатрической помощи.
3. Утвердить в целом проект протокола ведения больных «Психотерапия при лечении психических и поведенческих расстройств».
4. Создать условия для плодотворной научной дискуссии по вопросам принятия научно обоснованных стандартов лечения и оказания помощи больным с психическими расстройствами и наркологическим больным.
5. Признать недопустимым включение в стандарты лечения в психиатрии и наркологии методов, эффективность и безопасность которых не была установлена в исследованиях, выполненных в полном соответствии с принципами доказательной медицины.
6. На основании предложений ведущих научно-исследовательских институтов и профильных кафедр медицинских вузов страны создать рабочую группу специалистов для разработки современных стандартов оказания медицинской помощи в психиатрии и наркологии.
На конференции почетным профессором Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института был избран член-корр. РАМН, профессор В.А. Карлов.