Развитие психиатрии в любой стране всегда было неразрывно связано с использованием позитивного и негативного мирового опыта. В странах, где идет развитие и совершенствование психиатрической службы, в том числе в России, важной становится возможность использования опыта других стран.

В российских публикациях нередко употребляется термин «европейская» модель психиатрии, из-за чего возникает ощущение, что среди российских психиатров бытует мнение о наличии общеевропейских стандартов и требований, которые обязательны для всех стран Евросоюза. При наличии единых гуманистических принципов, присущих медицине вообще, и принципов Женевской конвенции о правах человека структура и методы оказания медицинской помощи в разных странах, даже в двух соседних, могут кардинально различаться [3]. Так, по отдельным вопросам, например касающимся принудительной госпитализации, организация психиатрической помощи в Нидерландах ближе к российской модели, нежели, допустим, итальянской [12].

В Журнале неврологи и психиатрии им. С.С. Корсакова уже освещались особенности организации оказания психиатрической помощи в разных странах [2, 4]. В данной статье представлена нидерландская модель психиатрической помощи. При этом авторы не претендуют на описание европейской психиатрии в целом и не предпринимают какой-либо попытки сравнительного анализа.

В Нидерландах, где проживает примерно 15 000 000 человек, у более 40% населения хотя бы раз в жизни наблюдались проявления психического заболевания, например депрессии, фобических расстройств, шизофрении или деменции. Из этих людей только ⅕ часть обращаются за психиатрической помощью. Стандартным путем для взрослого пациента является первоначальное посещение домашнего врача, который берет на себя роль диспетчера при организации дальнейшего лечебного процесса [9].

Общая структура психиатрической помощи в Нидерландах приведена на схеме.

Структура оказания психиатрической помощи в Нидерландах.

При первичном обращении пациента к домашнему врачу последний решает, будет ли он оказывать помощь сам или направит пациента к специалисту первой или второй линии. Кроме домашних врачей, оказанием помощи на первой линии занимаются психологи, социальные работники, а также медработники со средним медицинским образованием и специальной подготовкой. Часто все они работают в одной поликлинике («gezondheidcentrum»)^[1] и оказывают амбулаторную помощь пациентам с легкими психическими или социальными проблемами, например связанными с взаимоотношениями в семье, работой или учебой [7].

Дети могут быть направлены к этим же специалистам через комитеты поддержки малолетних («Bureau Jeugdzorg»).

Согласно медицинским стандартам нидерландского общества, домашние врачи могут начинать лечить без дополнительной консультации психиатра следующие психические расстройства: фобические, депрессивные, делирий у пожилых людей, деменцию, энурез, проблемы с алкоголем, нарушение сна и никотиновую зависимость.

Направление на консультацию психиатра или психотерапевта при лечении перечисленных выше расстройств желательно в сложных клинических случаях: проблемах диагностики, недостаточном эффекте от лечения в течение 8—12 нед, суицидальных проявлениях, выраженной социальной дизадаптации, необходимости назначения лекарственных препаратов в период беременности и лактации, показаниях к психотерапии. Примером может служить направление для определения показаний к когнитивно-поведенческой терапии при обсессивно-компульсивных или посттравматических расстройствах. Кроме того, пациент направляется на консультацию и лечение в случае невозможности организации нормального ухода в домашних условиях.

Домашний врач может также принять пациентов из других психиатрических учреждений обратно, если имеет место длительная стабильная фаза и отсутствует необходимость смены схемы лечения. Например, часто возвращаются под наблюдение домашнего врача после перенесенного делирия, пред- или послеродовой депрессии [11].

Психиатрическая помощь первой линии характеризуется доступностью, возможностью оказания помощи в непосредственной близости к месту жительства пациента или даже на дому и монодисциплинарным подходом к лечению.

Финансирование помощи на рассматриваемом этапе зависит от типа полиса медицинского страхования. Оплата всех приемов у психиатра и первых пяти консультаций психолога осуществляется за счет полисов обязательного медицинского страхования. За последующие консультации психолога пациенты доплачивают 20 евро за каждый прием. Почти все страховые компании предлагают дополнительные опции, в том числе оплату большего числа консультаций. Некоторые полисы медицинского страхования дают возможность обращаться к психологам без направления от домашнего врача.

Теоретически психологи-специалисты первой линии сами определяют размер гонорара. Однако голландские пациенты редко готовы сами оплачивать оказание помощи. Как правило, они рассчитывают на полис медицинского страхования. Страховые компании заключают договоры с психологами и таким образом фиксируют размер максимального гонорара, который готовы компенсировать.

Специалисты второй линии — это работающие в больницах или поликлиниках психиатры, клинические психологи и нейропсихологии. Некоторые психиатры и психологи совмещают работу в стационаре или поликлинике с частной практикой. В момент, когда они принимают пациентов как частнопрактикующие врачи, они считаются специалистами первой линии оказания психиатрической помощи.

Основные функции психиатрической помощи второй линии: предварительный отбор пациентов (например, через домашнего врача); лечение осложненных психических нарушений и выраженных расстройств личности, шизофрении, психозов и сочетанных форм психической патологии; междисциплинарный подход к лечению; осуществление лечения на поликлиническом приеме или в стационаре.

С 1 января 2012 г. пациенты, находящиеся на амбулаторном лечении у специалистов второй линии, платят в страховую компанию кроме стандартных страховых взносов по 200 евро ежегодно. При госпитализации до 1 года все застрахованные пациенты старше 18 лет платят 145 евро в месяц начиная со второго месяца лечения. Все тарифы в психиатрии второй линии определяются не врачами, а в законодательном порядке государством в сотрудничестве со страховыми компаниями. Эта система препятствует коммерциализации здравоохранения.

Психиатрическая помощь оплачивается из двух основных источников: личными медицинскими страховками, которые обязаны иметь все голландцы, и государственным фондом, который покрывает особые случаи, не предусмотренные личными страховками. Таким образом, посещение специалиста оплачивается личной страховкой, а пребывание в психиатрической больнице финансируется государственными фондами. В связи с сокращением расходов на здравоохранение, с которым сейчас сталкиваются все европейские страны, пациентам в обоих случаях приходится все больше доплачивать за лечение из собственного кармана, однако эти суммы все еще составляют незначительную часть реальных затрат.

В некоторых ситуациях лечение является бесплатным. Это относится ко всем детям до 18 лет; пациентам, получающим скорую (кризисную) помощь, и всем находящимся на принудительном лечении.

Кризисная психиатрическая служба оказывает помощь людям, попавшим в сложную жизненную ситуацию, а также их родственникам с выраженными психоэмоциональными расстройствами.

В составе группы специалистов кризисной психиатрической помощи работают медсестры со специальным психиатрическим образованием и врачи, в том числе специализирующиеся на работе с пожилыми людьми. Общее руководство деятельностью кризисных групп и ответственность за нее несут несут врачи-специалисты, т.е. психиатры.

К помощи кризисной службы пациент, его родственники или полиция не могут прибегнуть напрямую. Это происходит через домашнего либо лечащего врача, а также через работающего при полиции врача-эксперта. Таким образом, человек с высшим медицинским образованием оценивает ситуацию и решает вопрос о ее экстренности и степени выраженности психических нарушений. Он же непосредственно принимает решение о подключении к работе кризисной психиатрической помощи. Например, родственники звонят ночью на дежурный пост домашнего врача с сообщением, что молодой человек после разрыва с девушкой отказывается разговаривать с родными. Он заявляет, что жизнь ему не мила, и почти не выходит из своей комнаты; он мало ест и спит; родственники боятся, что молодой человек покончит с собой. Дежурный домашний врач по результатам телефонного разговора принимает решение о необходимости личной беседы с молодым человеком. Если же он такой необходимости не видит или промедление может только ухудшить состояние пациента, врач обращается с просьбой об оказании помощи в кризисную психиатрическую службу. Медсестры кризисной службы по телефону выясняют детали и расспрашивают родственников о степени выраженности эмоциональной напряженности. Иногда удается в телефонной беседе снизить напряженность ситуации и договориться с пациентом о встрече в поликлинике или больнице. Родственников просят осуществить контроль за соблюдением договоренности и при любой необходимости напрямую связываться с кризисной службой. Если это необходимо, сотрудники кризисной психиатрической службы (всегда минимум двое — медсестра и врач) выезжают на место, чтобы оценить ситуацию и принять решение об обеспечении безопасности пациента и его родственников.

В ряде случаев, когда шансы эффективности амбулаторной помощи невелики, решается вопрос о госпитализации. При отказе пациента от добровольной госпитализации сотрудники кризисной службы проводят анализ потенциальной опасности и определяют показания для принудительной госпитализации.

Когда врач подозревает, что социально опасное поведение человека связано с психическими нарушениями, он может проконсультироваться с работниками кризисной службы и обсудить дальнейшие совместные действия. Если сотрудники кризисной службы понимают, что пациент действительно представляет опасность для себя или окружающих, но отказывается от госпитализации на добровольных началах, они могут направить его на принудительную госпитализацию.

Все процедуры, связанные с принудительной госпитализацией, подчинены очень строгим правилам, главное из которых заключается в том, что окончательное решение принимается не психиатром, а бургомистром или его заместителем, которым в данных ситуациях делегируется роль судьи. У врачей кризисной службы есть возможность связаться с бургомистром или уполномоченным им лицом 24 ч в сут. В случае одобрения бургомистром решения кризисной службы о принудительной госпитализации в течение 5 сут в стационаре проходит выездное заседание суда. Пациенту бесплатно предоставляется адвокат. Решение о принудительном лечении вступает в силу, если в результате беседы с лечащим врачом и пациентом судья может ответить положительно на каждый из следующих трех вопросов: 1) Существует ли непосредственная опасность; 2) Может ли психическое заболевание быть причиной этой опасности; 3) Является ли госпитализация единственной возможностью предотвращения опасности (например, не достаточно ли будет организовать регулярные посещения пациента на дому или амбулаторное применение лекарственных препаратов). Во время судебного разбирательства пациент, сам или через адвоката, должен снова дать понять, что не согласен с предложенной добровольной госпитализацией. Если судья разделяет мнение лечащих врачей, то пациент остается в клинике. Срок действия такого судебного решения ограничен 3 нед.

Важно отметить, что принудительная госпитализация не означает принудительного лечения и эти вопросы решаются дополнительно. Организация принудительного лечения представляет собой еще более длительный процесс. Исключение составляют особые случаи проявления пациентом физической агрессии. В этом случае допускается применение психофармакологических препаратов, срок действия которых не превышает 3 сут. При этом врачи обязаны ежедневно пытаться восстановить контакт с пациентом, если он находится в изолированном помещении. Не вдаваясь в юридические тонкости, важно отметить, что только наличие психического расстройства в комбинации с критериями «опасного поведения» может быть основой для принятия решения по вопросам госпитализации и лечения против воли пациента.

Психиатр составляет план лечения, который разъясняет пациенту и его родственникам, и клиника приступает к его исполнению. Через 3 нед в зависимости от результатов лечения пациент может быть выписан или срок его лечения может быть продлен либо на добровольной основе, либо снова по решению суда. Продление принудительной госпитализации происходит посредством более серьезной юридической процедуры с привлечением независимого эксперта-психиатра. По закону госпитализация может быть продлена до полугода и в дальнейшем несколько раз на 1 год, а через 5 лет непрерывной принудительной госпитализации экспертиза может проводиться уже раз в 2 года.

Большинство пациентов госпитализируются и пребывают в стационаре на добровольной основе. Среднее пребывание в психиатрической больнице составляет 4 нед. В процессе стационарного лечения кроме назначения терапии, направленной на выведение пациента из острого психотического состояния, определяют форму дальнейшего ведения больного.

Обычно в остром (закрытое) отделении стационара 12 койко-мест, а в отделении долечивания — 24. На два отделения приходится 2 психиатра и 4 врача-ассистента. Кроме работы в отделении врачи участвуют в работе амбулаторных лечебных групп. В больницах старой постройки палаты могут быть рассчитаны на 2—4 пациентов с обязательным разграничением личного пространства для каждого. В современных зданиях у каждого больного имеется отдельная палата с санузлом. Кроме того, в отделении имеется общая комната, которая используется как столовая. Она же может служить комнатой для групповых бесед или отдыха. По возможности, в корпусе предусмотрен спортзал, помещения для креативной терапии, занятий музыкой и пр. Питание пациентов осуществляется централизованно, но в столовой имеется кухня, где пациенты при желании (и отсутствии медицинских противопоказаний) могут готовить сами.

Лечение включает в себя медикаментозную терапию, групповую и индивидуальную психотерапию, а также различные формы креативной терапии и невербальной терапии, при которой воздействие на психическое состояние больного осуществляется посредством двигательной активности.

С первых минут госпитализации вопросам защиты прав пациента уделяется самое пристальное внимание [5]. Во время первой беседы врач обязан поставить пациента в известность о форме госпитализации, характере предполагаемого лечения, правах пациента и правилах составления жалоб, организации встреч с адвокатом и контактов с доверенным лицом. Медперсонал знакомит пациента с правилами поведения в стационаре. В течение нескольких дней врач оформляет план лечения в виде информированного согласия, который после ознакомления пациент подписывает как согласие или подтверждение своей информированности. Последнее происходит в основном при госпитализации против воли пациента. Назначенная терапия, например медикаменты, не обязывает пациента к ее применению. В процессе стационарного лечения пациенты, как правило, стимулируются к выполнению несложных занятий по организации собственного быта: приготовлению еды, стирке, простейшей уборке своих комнат, легкой работе в саду.

При подготовке к выписке врач и/или специально подготовленная медсестра вместе с соцработником выясняют следующие вопросы: есть ли у пациента жилье; сможет ли пациент сам себя обслуживать и содержать в порядке свою квартиру; есть ли у него финансовые проблемы; нужна ли ему помощь с поиском работы и восстановлением социальных контактов; чем он будет заниматься, если не сможет работать.

Ни один из пациентов не выписывается «в никуда». Если становится ясно, что условия, в которых пациент окажется после выписки, не будут оптимальными для его реабилитации, то принимаются соответствующие меры. К их реализации обычно подключаются муниципальные службы, государственные бюро по трудоустройству и органы социальной защиты.

В последний год лечение пациентов все чаще проводится амбулаторными лечебными группами. В качестве примера лечебной нагрузки на такие группы могут быть приведены данные Нидерландского центра по исследованию фобических расстройств и депрессии, полученные по результатам рабочего посещения психиатрического учреждения Июлиус (Yulius) в сентябре 2011 г. В этой клинике лечение пациентов проводится четырьмя лечебными группами, и пациент в зависимости от места расположения поликлиники (Дордрехт или Горинхем) и показаний прикрепляется к группе, работа которой ориентирована на лечение больных с определенными расстройствами — расстройствами настроения; фобическими расстройствами, депрессией или биполярным расстройством, сочетания фобических расстройств и депрессии. В течение года в каждой из этих четырех групп проводится 1900 консультаций первичных пациентов и в общей сложности 40 068 первичных и повторных консультаций.

В четырех группах предусмотрено 5 ставок психиатра, 2 — врача-ассистента, 6,5 — психотерапевта, 4,2 — психолога, 1 — медсестры-специалиста (nurse practitioner); 9,4 — социального терапевта; 1,66 — среднего медперсонала, 1,11 — социального работника [16].

Длительность амбулаторного лечения в большинстве случаев не превышает 2 лет.

Ниже представлены некоторые варианты помощи пациенту после стационара, которые в плане лечения должны быть обсуждены с пациентом для получения его информированного согласия. Эти варианты следующие: 1) амбулаторное лечение у психиатра и/или психолога, медикаментозное лечение, психотерапия; 2) регулярные контакты с прикрепленным медицинским работником среднего звена со специальным психиатрическим образованием («тренер»). В процессе этих контактов составляется индивидуальная схема регистрации тревожных сигналов. При обсуждении этой схемы с координатором лечебного процесса (психиатр или психолог) особое внимание уделяется мерам, которые в случае ухудшения состояния пациент может принять сам, и помощи, которую он ожидает от медперсонала. В отдельных случаях составляется кризисный план. 3) дневной стационар.

Еще на стадии госпитализации проводится работа по составлению схемы (план) лечения в условиях возможного возникновения кризисной ситуации. В этой схеме предусмотрено, что пациент под руководством медсестры и лечащего врача учится описывать свои ощущения при ухудшении психического состояния, по которым его родственники, медработники и работники социальных служб могут заподозрить обострение психического заболевания. Кроме того, обсуждаются и прописываются меры, которые пациент готов предпринять сам для предотвращения дальнейшего ухудшения, и меры, которые, по мнению пациента, могут быть предприняты родственниками, медработниками и работниками социальных служб для возвращения его в стабильное состояние. Речь идет о том, что пациенту предлагается помощь для предотвращения кризиса. Например, пациент может обсудить проблему по телефону или в личной беседе с дежурным социально-психиатрическим работником. Пациент также может переночевать в клинике, если чувствует, что пребывание вне ее для него небезопасно. При этом важен педагогический аспект оказания непервичной кризисной помощи: пациент учится предвосхищать негативные события, так как должен сам вовремя инициировать эту помощь.

Интересной является форма амбулаторного лечения пациентов с острыми психическими расстройствами в домашних условиях — это интенсивная надомная психиатрическая служба (Substituerende Psychiatrische Intensieve Thuiszorg Service (SPITS)). Ее основной целью является помощь тяжелым пациентам при сохранении их автономии. Ее деятельность помогает сократить количество экстренных госпитализаций и организовать наблюдение за больными, которые отказываются от госпитализации. Такая помощь может быть оказана также впервые заболевшим пациентам, больным с патологической зависимостью или слабоумием.

Лечение на дому, рассчитанное на срок не более 6 нед, начинается с составления плана, направленного на оказание поддержки пациенту и его окружению, восстановление социальных контактов, снижение уровня стресса, разъяснительную работу по поводу лекарств и контроля за их приемом и т.п. План реализуется посредством визитов на дом медперсонала и, при необходимости, врача. В начале лечения визиты на дом могут осуществляться ежедневно. В дальнейшем предусматривается снижение интенсивности контактов до 1 раза в неделю. При необходимости пациент может связаться по телефону со специально подготовленной медсестрой. Больному также оказывается поддержка при необходимости обращения в различные инстанции. По прошествии 6 нед при положительной динамике пациент направляется на обычное более длительное амбулаторное лечение. При ухудшении состояния решается вопрос о госпитализации.

Дневной стационар может в некоторых случаях являться самостоятельной клинической единицей или входить в комплекс лечения, осуществляемого поликлиническими лечебными группами. Основные задачи дневного стационара — долечивание пациентов после лечения в клинике, реабилитация в социальной сфере и предупреждение обострения заболевания, при котором будет необходима госпитализация. В дневном стационаре пациенты находятся от нескольких часов до 5 дней в неделю, а на ночь уходят домой. Они получают медикаментозную терапию, их продолжает наблюдать психиатр, и они участвуют в мероприятиях по социально-трудовой адаптации, групповой психотерапии и пр. Кроме дневных стационаров, которые пациенты посещают в течение ограниченного периода времени, в Нидерландах существуют дневные стационары, где пациенты получают лечение неограниченно длительное время. Последние предназначены для пациентов с хроническими психическими заболеваниями, которые, несмотря на лечение, не могут функционировать самостоятельно.

В последние годы в ряде европейских стран, в том числе и Нидерландах, все более популярной становится такая форма амбулаторного лечения, как ассертивная внебольничная терапия (Assertive Community Treatment) — АСТ, при которой медперсоналом и врачами осуществляются лечебные мероприятия «на территории» пациента.

ACT представляет собой модель для оказания помощи людям с длительно текущими, рецидивирующими психическими заболеваниями [15]. Помимо психотических расстройств, у них часто возникает сопутствующая патология — наркомания, алкоголизм, а также социальные проблемы (с деньгами и работой), а иногда и преступное поведение. Хотя такие пациенты не в состоянии обойтись без посторонней помощи, они обычно не обращаются за ней. В результате они регулярно оказываются в кризисных ситуациях и, как следствие, на принудительном лечении в психиатрических больницах. Группы специалистов, обеспечивающие ACT, посещают таких пациентов по месту жительства, даже на улице. Это происходит несколько раз в неделю, а иногда ежедневно. Группа АСТ тщательно выстраивает контакт с больным и обеспечивает практическую социальную поддержку. Конечной целью является полная реабилитация. Бригада ACT — междисциплинарная и состоит по крайней мере из одного психиатра, нарколога, социально-психиатрической медицинской сестры, социального работника и бывшего пациента, успешно прошедшего реабилитацию и получившего специальное образование. Все члены команды работают вместе и участвуют в лечении каждого пациента. Группа тесно сотрудничает с другими общественными и социальными организациями, а также семьей больного. Пациент получает помощь, пока в ней нуждается, и этот процесс может занять несколько лет.

ACT является научно обоснованной моделью, разработанной на основе американских исследований. Первая голландская команда ACT появилась в Роттердаме в 2002 г. В настоящее время существует более 30 активных бригад АСТ.

Реабилитация в социальной сфере — это особая, многообразная и комплексная помощь психически больным. Эта работа начинается еще во время госпитализации и продолжается во время амбулаторного лечения.

Огромную роль в процессе социальной адаптации играют специалисты социальной службы, которые помогают больным решать жилищные и финансовые проблемы. В сферу работы социальной службы входит также реализация контактов больного со знакомыми и друзьями, а также собственно трудовая реабилитация. Рассмотрим каждую из этих сфер деятельности.

Решение жилищных проблем. Это происходит, например, в виде помощи в поиске подходящего социального жилья и организации помощи на дому за счет системы социального страхования. Такая многоплановая работа проводится сотрудниками социальной поддержки в соответствии с договоренностями на уровне городского муниципалитета. Кроме того, может быть организовано проживание пациентов в специальных пансионатах. Это особенно важно для пациентов со стабильным состоянием, которые не могут жить самостоятельно. Им предоставляется возможность получить комнату или квартиру (в зависимости от состояния пациента и степени его самостоятельности). Основная задача постоянно находящихся там медицинских и социальных работников — максимально приблизить жизнь пациентов к нормальной, протекающей за стенами психиатрических учреждений.

Решение финансовых проблем. Финансовые проблемы, особенно в период экономического кризиса, могут являться причиной длительно текущих психических расстройств. Поэтому пациенты при необходимости получают консультативную помощь по их решению. Социальные службы выделяют сотрудника для контроля за расходами, а в некоторых случаях и частичного или полного управления финансовыми потоками. Иногда эту роль берут на себя родственники или лицензированные частные организации. Эта работа начинается с инвентаризации имеющегося имущества и доходов. Если возможно, пациенту помогают получить социальное пособие. После инвентаризации структуры долговых обязательств составляется план выплаты долгов. Если ситуация не претерпевает позитивных изменений по объективным причинам, то может быть составлено прошение о частичном или полном списании долгов.

Трудовая реабилитация. Важным этапом реабилитации является помощь пациентам с поиском работы, в том числе подбором специальных рабочих мест, субсидируемых государством и приспособленных для людей с психическими заболеваниями.

Существующая в Голландии система судебной психиатрии имеет некоторые особенности. В нее входят три основные группы учреждений: 1. Диагностические лечебные центры, где наряду с пациентами, уже находящимися на лечении, проходят обследование люди, психическое состояние которых требует уточнения в рамках судебного процесса. 2. Судебно-психиатрические клиники и поликлиники, где по решению суда проходят лечение преступники с психическими отклонениями. 3. Специализированные отделения обычных психиатрических больниц, где могут проходить лечение психически больные лица при незначительных (по определению суда) правонарушениях.

Особое внимание в нидерландской системе оказания психиатрической помощи уделяется контролю за ее качеством и защите прав пациента.

Контроль за качеством оказания психиатрической помощи носит многоступенчатый характер и осуществляется общественными и профессиональными организациями, государственными инстанциями, адвокатами, пациентами, их родственниками и доверенными лицами.

Основным гарантом качества является подготовка высококвалифицированных психиатров, способных начать самостоятельную работу уже на следующий день после окончания обучения. Это достигается составлением единой программы обучения психиатров, контроля их знаний и практических навыков [8]. Кроме того, общество психиатров королевства Нидерланды настаивает на обязательном непрерывном обучении и повышении квалификации в течение всей профессиональной деятельности. После окончания медицинского института на специализацию по психиатрии уходит 4,5 года. Первые 2,5 года врач занимается общей психиатрией, а затем 2 года специализируется по одной из трех областей: взрослой, детской или гериатрической психиатрии. При этом нужно проработать как минимум 1 год в клинической психиатрии, 1 год — в амбулаторной, 0,5 года — в острой, от 0,5 года до 1 года — на поликлиническом приеме. Как правило, будущие психиатры работают 4 дня в неделю (не считая дежурств) и 1 день в неделю посещают теоретические занятия. С 2010 г. учебный план теоретических занятий стал единым для всех обучающихся и включает в себя шесть сдвоенных блоков (например, страхи/геронтопсихиатрия или расстройства настроения/социальная психиатрия) с единым для всех обучающихся в Нидерландах по специализации психиатрия экзаменом после каждого блока. Кроме того, на протяжении всего обучения проводятся занятия по различным формам психотерапии. По каждому пройденному виду психотерапии проводится тестирование или экзамен. С первого года обучения обязательно практическое применение психотерапии под руководством аккредитованного супервизора. За время обучения обязательно проведение как минимум 120 самостоятельных психотерапевтических контактов, обсужденных с супервизором. Кроме того, обучающийся должен сам провести 70 ч у психотерапевта, чтобы выяснить свои сильные и слабые качества, которые могу отразиться на дальнейшей работе.

Другой гарант качества — это строгое соблюдение законности и прозрачность лечебного процесса. Законодательная база оказания медицинской помощи закреплена в ряде нормативных документов. Применительно к психиатрии основными являются следующие законы: 1. Закон об оказании медицинской помощи, регулирующий взаимоотношения в медицине как в правовом поле (de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (Wgbo)). В нем сформулированы общие права пациентов и обязанности медработников [14]. 2. Закон, регулирующий особенности госпитализации в психиатрические больницы, касается исключительно психиатрии (de Wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen (Wet Bopz)) [6]. Во втором законе перечислено, как регулируется и контролируется все, что связано с ограничением свобод пациента при госпитализации, нахождении в психиатрическом лечебном учреждении, и правомерность выбранных ограничений. Этим же законом регулируется применение насильственных методов лечения. Например, в случае применения насильственных методов лечения психиатр обязан поставить в известность главного врача клиники и инспекцию здравоохранения. В некоторых случаях инспекция проводит расследование, чтобы выяснить, были ли принятые меры действительно необходимы. Существует пять допустимых методов насильственного лечения: 1) Пребывание в палате с койкой, столом, стулом, шкафом и раковиной; дверь заперта на замок. 2) Пребывание в изолированном помещении без мебели с матрасом и одеялом; дверь заперта на замок. 3) Привязывание к стулу или кровати (в Нидерландах на практике эта мера применяется редко). 4) Медикаментозное лечение кратковременного действия. 5) Насильственное кормление или введение жидкости через зонд или капельницу. На применение указанных выше методов как компонентов плана лечения дольше 7 дней врач должен получить специальное разрешение. Оно выдается только в двух случаях: если пациент, находясь в больнице, представляет опасность для себя и окружающих; если неприменение насильственного лечения значительно удлинит срок пребывания пациента в клинике.

Прозрачность лечебного процесса обеспечивается постоянным использованием обновляемого информированного согласия. Все, кто оказывают помощь пациенту, обязаны информировать его о диагнозе, целях и задачах лечебного процесса, связанных с ним рисках и возможностях альтернативного лечения. Пациенты, находящиеся на лечении добровольно, должны одобрить план лечения до начала его реализации. Они также могут в любой момент вносить изменения в план лечения и даже настаивать на его прекращении. Пациенты имеют свободный доступ к своему досье и связанной с лечением корреспонденцией. Все желающие имеют также доступ к регистру врачей и могут всегда проверить, есть ли у врача право заниматься медицинской деятельностью и какая у него специализация. Пациенты, в том числе находящиеся на принудительном лечении и/или лишенные дееспособности, а также их родственники могут пожаловаться в следующие инстанции: в самой больнице можно обратиться к специально назначенному специалисту или в комиссию по рассмотрению жалоб. Эта комиссия состоит из психиатра и юриста, и все врачи обязаны выполнять ее решения. Если принятое решение не удовлетворило пациента, он имеет право обратиться в гражданский суд; в комиссию по рассмотрению споров в здравоохранении; в дисциплинарный трибунал для врачей; в инспекцию по здравоохранению.

При жалобе в любую инстанцию следует незамедлительная проверка. Такое разнообразие возможностей обращения с жалобами для некоторых пациентов может составлять определенную сложность. Поэтому в случае любой неясности больной может прибегнуть к помощи «доверенного лица». «Доверенное лицо» — это человек, который, согласно закону, не зависит от учреждения и работает в обществе «Доверенных лиц пациента» (Landelijke Stichting PVP). «Доверенное лицо» специализируется в области прав и обязанностей пациента в психиатрических лечебных учреждениях. Этот человек может помочь пациенту разобраться в хитросплетении правил и выбрать правильную и законную тактику. Он призван помочь пациенту в случае принятия трудного решения или составления жалобы [10].

Существует еще и разветвленная сеть общественных организаций, которые оказывают консультативные услуги и другую помощь. Важную роль среди них играют общество потребителей и общество «Pandora», которое защищает интересы пациентов.

Все изложенное посвящено отдельным аспектам организации психиатрической помощи в Нидерландах, которые могут стать подспорьем как для занимающихся реформированием российской психиатрии специалистов, так и практических врачей, стремящихся к дестигматизации психиатрии в интересах пациента, естественно, с учетом особенностей организации психиатрическиой помощи в России [1].