Мышечный гипертонус является основной причиной двигательного дефицита у большинства детей с церебральным параличом [2]. В настоящее время в качестве базисной терапии локальной спастичности рассматриваются препараты ботулотоксинов [4, 7, 11], механизм действия которых состоит в необратимом блокировании высвобождения ацетилхолина на пресинаптическом уровне.

Препараты ботулотоксинов вводятся непосредственно в спастичную мышцу. Основным результатом снижения локального мышечного гипертонуса является коррекция патологических тонических установок, приводящая к улучшению позы пациента и облегчению осуществления движений [1, 3]. Кроме того, снижение мышечного тонуса является мерой профилактики прогрессирования деформаций конечностей и дислокаций суставов. Клинический эффект ботулотоксина проявляется через 2-3-е суток после введения препарата и становится отчетливым через 1,5-2 нед. Максимальный эффект продолжается в течение 2-3 мес. В дальнейшем мышечный тонус начинает вновь повышаться, но стойкий двигательный эффект, как правило, сохраняется в течение 6 мес и более. Возврат спастичности, как правило, происходит не до исходного уровня, а приобретенные двигательные навыки закрепляют результаты лечения. Для конечного результата лечения очень важно сохранение достаточной чувствительности к препарату. Со временем может происходить снижение эффективности лечения. Объяснение этому явлению находят в увеличении мышечной массы пациента, усложнении патологических двигательных стереотипов, а также в формировании нейтрализующих антител к препарату.

В связи со сказанным в литературе широко обсуждается эффективность долгосрочной терапии спастичности у детей. При этом значительное внимание уделяется процессам, протекающим в организме при терапии ботулотоксином, в частности, вызываемым им иммунологическим сдвигам.

Было установлено, что при применении ботулотоксина может иметь место выработка нейтрализующих антител [5, 6, 8-10]. Такие исследования, в частности, были проведены [9] для определения возможной выработки блокирующих антител с использованием реакции радиоиммунопреципитации в группе пациентов, получавших инъекции ботулотоксина типа А в область переносицы с целью коррекции глабеллярных морщин. Среди обследованных 1554 пациентов положительные тесты на антитела были выявлены у 5 (0,32%). Авторы отметили, что у всех этих пациентов, несмотря на имевшиеся антитела, был хороший клинический эффект терапии. Это дало им основание сделать заключение, что наличие антител не сказывается ни на эффективности, ни на безопасности лечения, но для окончательного суждения требуется применение более чувствительных методик.

Описаны [10] случаи подтвержденной вторичной резистентности к ботулотоксину у пациентов с косметологическими показаниями. Имеются также 2 наблюдения [12] нечувствительности к ботулотоксину после предшествующих успешных инъекций у пациентов со спастической дисфонией; в одном из случаев были обнаружены нейтрализующие антитела. Авторы не исключают возможности их влияния на результаты лечения. В одном из исследований [8] нейтрализующие антитела определяли у 503 пациентов, получавших инъекции ботулотоксина в связи с различными заболеваниями без клинического эффекта. Нейтрализующие антитела были обнаружены в 44,5% случаев, что свидетельствует о том, что по меньшей мере у половины пациентов неэффективность лечения ботулотоксином не была связана с выработкой антител. Частота вторичной нечувствительности к ботулотоксину возрастала при увеличении дозы препарата и сокращении промежутков между инъекциями.

J. Herrmann и соавт. [6] при исследовании антител к ботулотоксину у детей выявили наличие их высоких титров у 35 (31,8%) из 110 обследованных, при этом имелась достоверная корреляция с вторичной нечувствительностью к препарату. Они подтвердили, что наиболее существенными факторам риска формирования антител также являлись частота инъекций и высокие дозы препарата.

При исследовании [5] длительности циркуляции антител после завершения терапии по причине вторичной резистентности было установлено, что начало снижения титров происходит в интервале между 500-м и 1750-м днями от момента последней инъекции. В интервале между 1250-м и 2250-м днями титры падали до минимальных значений, при которых иммунорезистентность маловероятна. У 5 из 13 обследованных пациентов титры не снижались на протяжении исследованного периода. Авторы этого исследования полагают, однако, что у большинства пациентов с вторичной резистентностью через определенный период времени чувствительность к препарату должна восстанавливаться.

Целью настоящей работы было определение связи между эффективностью ботулинотерапии и образованием антител к препаратам ботулотоксина у детей, страдающих детским церебральным параличом (ДЦП).

Наблюдали 56 детей, 29 мальчиков и 27 девочек, находившихся на лечении в Научно-исследовательском детском ортопедическом институте им. Г.И. Турнера в 2009 г. Возраст детей на момент обследования колебался от 4 до 17 лет (средний -8,6 года).

Основную группу составили 14 детей со спастическими формами ДЦП, получавших лечение препаратами ботулотоксина. В группу сравнения вошли 42 ребенка: 29 с ДЦП и 13 - с другими нейроортопедическими заболеваниями, проявлявшимися вялыми парезами - спинномозговые грыжи (6 детей), последствия нейротравмы (4), последствия нейроинфекций (3). В этой группе пациенты в течение жизни получали тот же спектр средств медикаментозного и немедикаментозного лечения, но терапия ботулотоксинами не проводилась.

Для оценки характера и эффективности ботулинотерапии был проведен ретроспективный анализ анамнестических данных, полученных путем опроса родителей и анализа медицинской документации. При этом выясняли количество проведенных сессий ботулинотерапии, интервалы между ними, дозировки препарата. Эффективность лечения оценивалась на основании анкетирования родителей и анализа историй болезни и амбулаторных карт.

Все дети, лечившиеся с использованием ботулинотерапии, получали инъекции препарата диспорт в дозах от 500 до 1000 ЕД за одну сессию. При повторных процедурах интервал между инъекциями составлял от 5 мес до 1 года. Методика проведения инъекций ботулотоксина соответствовала принятым в клиниках стандартам.

У всех обследованных детей венозную кровь на определение наличия антител к препаратам ботулотоксина А брали при поступлении в стационар для общего биохимического исследования крови, т.е. не специально для иммунологического анализа, таким образом, ребенку не наносился дополнительный стресс.

Для выявления антител к ботулотоксину А была использована модель твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА). В качестве иммуносорбента использовали коммерческие препараты ботокс (Allergan, США) и диспорт (Ипсен Биофарм Лтд. Эш Роуд, Рексхем Индастриал Эстейт, Великобритания), содержащие ботулотоксин А. Твердой фазой в ИФА служили 96-луночные плоскодонные планшеты из полистирола (Costar, США).

При определении антител использовали следующие реагенты: 0,02 М карбонатно-бикарбонатного буферного раствора с pH 9,6 использовали для приготовления рабочего раствора антигена с последующей сорбцией планшетов; фосфатно-солевой буфер с добавлением 0,15 М хлористого натрия и 0,1% твин-20 (ФСРТ) использовали для промывки планшета и для приготовления рабочего раствора конъюгата; для выявления ферментативной активности применяли субстрат (0,05 М цитратного буфера с pH 5,0, перекись водорода 0,035% и тетраметилбензидин); специфический комплекс антиген-антитело выявляли с использованием пероксидазных конъюгатов на основе моноклональных антител, направленных к изотипспецефичным эпитопам IgG. Раствор антигена вносили по 100 мкл в каждую лунку планшета и оставляли в холодильнике на 24 ч при температуре 4 °С. После адсорбции планшеты промывали внесением в каждую лунку по 200 мкл раствора ФСРТ. Затем в лунки помещали по 100 мкл исследуемых сывороток, разведенных 1:10 в растворе для исследования проб. Планшеты инкубировали в термостате при 37 °С в течение 1 ч. Затем лунки трехкратно промывали ФСРТ. После этого в планшеты вносили по 100 мкл рабочего раствора конъюгата. Планшеты инкубировали 1 ч при температуре 37 °С в термостате и после пятикратного промывания лунок ФСРТ добавляли по 100 мкл субстратного раствора. Реакцию останавливали добавлением 50 мкл 2М H2SO4 и определяли оптическую плотность окрашенного раствора ферментативной реакции на вертикальном фотометре Multiscan-MC («Labsystems», Финляндия) при длине волны 450 нм. Рассчитывали коэффициент позитивности (P/N), представляющий собой отношение оптической плотности изучаемой сыворотки к оптической плотности отрицательного контроля. Положительными на наличие антител к препаратам ботулотоксина считали исследуемые образцы сывороток при значениях P/N≥2.

Учитывая сложность и полиморфность патологии и вариабельный характер спастического синдрома, различный исходный двигательный статус ребенка и другие индивидуальные особенности, в исследованной группе пациентов было затруднительно определить градации эффективности лечения. Большинство пациентов получали инъекции препарата ботулотоксина ранее в других лечебных учреждениях. По этой причине не представлялось возможным оценить корректность проводившихся процедур и непосредственно оценить степень снижения мышечного гипертонуса. Тем не менее для достижения цели данной конкретной работы нам было важно прежде всего вычленить из общего числа детей, получавших лечение, группу пациентов, у которых отсутствовал эффект снижения мышечного тонуса в те сроки, в которые он должен проявляться. Для этого все дети были разделены по принципу влияния на мышечный тонус на 2 группы - имевшие значимый эффект (клинически отчетливое снижение мышечного тонуса) и отсутствие эффекта (либо крайне незначительное снижение тонуса).

Среди детей, у которых отмечался значимый клинический эффект ботулотоксина, для его градации нами условно выделялись пациенты с хорошим и удовлетворительным эффектами. Хороший результат определялся при наличии снижения мышечного тонуса и последовавших двигательных улучшений. Случаями с удовлетворительным эффектом считались те, когда отчетливое снижение мышечного тонуса не сопровождалось улучшениями в двигательной сфере. Следует подчеркнуть субъективный характер этого деления, проводимого прежде всего на основании мнения родителей. В группу детей с незначительным клиническим эффектом или отсутствием эффекта мы отнесли тех детей, у которых после инъекции препарата в сроки, определяющиеся его естественной фармакодинамикой, отсутствовало снижение мышечного тонуса, либо оно было кратковременным (не более 2 нед) и слабо выраженным.

Пациенты основной группы, получавшие препараты ботулотоксина, по достигнутому клиническому эффекту распределились следующим образом: в группе пациентов, у которых имел место значимый клинический результат лечения (8 детей), 2 больных имели хороший результат ботулинотерапии, 5 - удовлетворительный, а у 1 ребенка эффект выразился в развитии слабости и ухудшении моторики на фоне снижения мышечного тонуса. Из 6 детей с незначительным клиническим эффектом или отсутствием эффекта терапии у 3 детей эффект был слабым и у 3 отсутствовал. У 1 девочки, имевшей слабый положительный эффект, отмечены побочные реакции в виде тошноты, рвоты, слабости. Соотношение между клиническим эффектом, числом курсов ботулинотерапии и наличием в крови антител к препаратам ботулотоксина А представлено в таблице.

Таким образом, было выявлено, что из 14 детей, получавших ранее ботулинотерапию, только у 2 обнаружены антитела к препаратам ботулотоксина А, причем в обоих случаях клинический эффект лечения достигнут не был. При этом один ребенок получал ботулотоксин однократно, результат был незначительным. Были ли антитела в крови ребенка до инъекции, или они появились как результат инъекции препарата, выяснить ретроспективно не представляется возможным. Также невозможно утверждать, что эти антитела были причиной слабого эффекта. Второй ребенок до настоящего исследования получал инъекции ботулотоксина четырехкратно. Примечательно, что именно 4-я инъекция оказалась неэффективной по сравнению с предыдущими 3. Стоит заметить, что у 3 детей, получавших ботулинотерапию во 2-й раз и имевших незначительный клинический эффект (антител у них не выявлено) имела место аналогичная клиническая тенденция: последующая инъекция была менее эффективна, нежели предыдущая. Лишь у 1 ребенка на 3-й инъекции был достигнут максимальный клинический эффект, более отчетливый, чем после предыдущих введений диспорта.

Из 42 детей контрольной группы, не лечившихся ботулотоксином, 2 имели антитела только к диспорту, а антитела к двум препаратам (диспорт и ботокс) были выявлены у 1 ребенка. На сегодняшний день мы не можем однозначно трактовать наличие антител к ботулиническому токсину в сыворотке крови детей, не получавших лечения соответствующим препаратом. В теоретическом аспекте это может быть связано с естественной контаминацией анаэробной флорой, профилактическими прививками, содержащими столбнячный анатоксин и т.д. Для уточнения природы этого феномена требуется его дополнительное изучение. Однако проведенные нами исследования показали, что наличие антител к ботулиническому токсину имеет место в группе детей, которые потенциально могут нуждаться в лечении соответствующими медикаментозными препаратами. В связи с этим, с одной стороны, нельзя отрицать вероятности возможного существования первичной иммунорезистентности к препаратам ботулотоксина в качестве причины его неэффективности. С другой стороны, наличие антител к ботулотоксину у пациентов с клинической резистентностью к терапии ботулотоксинами не позволяет однозначно утверждать, что причиной антителогенеза явились предшествовавшие инъекции соответствующих препаратов.

Результаты проведенного исследования показали, что вероятность обнаружения антител к ботулотоксину у пациентов с ДЦП примерно одинакова как у детей, получавших ботулинотерапию, так и у не получавших ее. Несмотря на то, что антитела обнаруживались чаще у детей со слабым клиническим эффектом ботулинотерапии, на сегодняшний день неясно, являлись ли они причиной отсутствия эффекта лечения. Тенденция к снижению эффективности ботулинотерапии может иметь место и при отсутствии нейтрализующих антител в крови.

Таким образом, проведенное исследование показало, что между наличием антител к ботулотоксину в сыворотке крови пациентов, получавших ботулинотерапию, и ее эффективностью определенной зависимости нет. В связи с этим определение в повседневной клинической практике лечения детей с ДЦП антител к препаратам ботулотоксина вряд ли можно считать целесообразным. Однако дальнейшие исследования, направленные на изучение эффективности ботулинотерапии, должны учитывать антителогенез как возможный, хотя и далеко не единственный фактор, влияющий на результаты лечения.