В последние годы отмечается рост числа случаев врожденной патологии сердца у детей. Одновременно с улучшением кардиохирургической и активной терапевтической помощи, которое позволяет достичь положительной динамики соматического состояния пациентов, стали значимыми нарушения психической деятельности, обусловливающие расстройства психосоциального функционирования. Это определяет актуальность проблем первичной и вторичной психопрофилактики в рассматриваемой ситуации [2, 3].

Имеющаяся у детей с врожденными аномалиями (пороками развитии) системы кровообращения системность нарушений (наличие врожденного дефекта сердечно-сосудистой системы, сопутствующие проявления дыхательной и сердечной недостаточности, вегетодистонические нарушения, вторичные психические расстройства, включающие нарушения психического развития (психический дизонтогенез) делает необходимым анализ значения в первичной и вторичной профилактике психических расстройств патобиологических, психологических и социально-средовых факторов [1, 5-9, 12, 13]. Патобиологические факторы включают в себя внутренние причины (отрицательная динамика врожденных аномалий системы кровообращения стенозирование искусственных клапанов, рецидивирующие дефекты, аритмии) и внешние (ускоренный и непропорциональный рост в подростковом возрасте). К психологическим факторам относятся внутренняя картина болезни и особенности личности ребенка (амбивалентность и неустойчивость самооценки, неприятие проблем и трудностей, которые транслируются родителями, отношение ребенка к собственному «Я», условиям окружающей его среды). Социально-средовые факторы включают в себя семейные и школьные стрессовые ситуации и нарушения коммуникативной сферы [4, 10].

Нарушения психического здоровья у детей с врожденными аномалиями (пороками развития) системы кровообращения, несмотря на успешное кардиохирургическое вмешательство, сохраняются и проявляются в виде поведенческих расстройств (гиперактивность, оппозиционно-вызывающее поведение), эмоциональных нарушений (депрессивные, тревожные и тревожно-ипохондрические переживания), задержанного психического развития. Это коррелирует, с одной стороны, с декомпенсацией соматического состояния, с другой - с проблемами семейной, школьной и социальной дезадаптации ребенка [14]. Факторами, ухудшающими соматическое состояние и психосоциальное функционирование детей с врожденными аномалиями (пороками развития) системы кровообращения, являются эмоциональные и поведенческие расстройства, а также семейное воспитание по типу гиперопеки, трудности адаптации в школе и нарушение коммуникации со сверстниками [11]. Необходимо выделить три направления психопрофилактики: 1) функционально-динамических психических расстройств, связанных с компенсацией/декомпенсацией хронической гипоксии с проявлениями сердечной и дыхательной недостаточности; 2) задержки психического развития, включая вторичные эмоционально-поведенческие расстройства; 3) расстройств психосоциального функционирования в семейной и школьной сферах как нарушений, определяющих риск декомпенсации со стороны соматического и психического состояния.

Цель исследования - выделение основных объектов первичной и вторичной профилактики соматических и психических нарушений у детей с врожденными аномалиями (пороками развития) системы кровообращения для эффективной психосоциальной реабилитации с успешной адаптацией в семейной и школьной сферах.

Обследовали 80 детей и подростков, находящихся на лечении по поводу врожденных аномалий (пороков развития) системы кровообращения (по МКБ-10 рубрики Q20-Q23, Q25) и других уточненных врожденных аномалий сердца (по МКБ-10 рубрика Q24.8). Они наблюдались в детском кардиоревматологическом санатории №20 «Красная Пахра» Департамента здравоохранения города Москвы.

Обследованные больные составили 3 группы: 1-я группа - 20 детей и подростков в возрасте от 11 до 16 лет (средний - 12,9±0,33 года) имели врожденные аномалии (пороки развития) системы кровообращения (по МКБ-10 Q20-Q23, Q25), подвергшиеся успешному кардиохирургическому вмешательству; 2-я группа - 20 детей и подростков в возрасте от 11 до 16 лет (средний - 13±0,34 года) имели врожденные аномалии (пороки развития) системы кровообращения (по МКБ-10 Q20-Q23, Q25), эффективно лечившиеся терапевтическими средствами. 3-я группа - 40 детей и подростков в возрасте от 10 до 16 лет (средний - 12,8±0,22 года) имели другие уточненные врожденные аномалии сердца (по МКБ-10 Q24.8) и эффективно лечились терапевтическими методами. По демографическим и основным медицинским показателям различий между группами не было.

В работе применялись методы клинико-психопатологический, клинико-динамический, экспериментально-психологический, статистический. Психическое состояние детей и подростков оценивали с помощью критериев многоосевой классификационной системы и МКБ-10. Кроме того, использовался ряд шкал: Торонтская алекситимическая шкала (TAS), адаптированная в научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева, шкала личностной тревожности А.М. Прихожан и шкала общего клинического впечатления (CGI). Больные обследовались также школьными и клиническими психологами.

У детей и подростков 1-й группы диагностировались тяжелые врожденные пороки сердца (ВПС) с наличием сердечной и дыхательной недостаточности (транспозиции магистральных сосудов, дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородки). Диагностика ВПС у детей данной группы происходила в младенческом возрасте (до 1 года). Оперативное вмешательство было отсрочено до периода расширения двигательной активности (в среднем 4 года 8 мес), сопровождавшейся нарастанием сердечной и дыхательной недостаточности. Повторные хирургические вмешательства по поводу коррекции ВПС проводились у 30% детей, по поводу других заболеваний - у 10%. У 60% детей с ВПС, перенесших успешное кардиохирургическое вмешательство в раннем детстве, на отдаленном этапе лечения отмечалась устойчивая компенсация соматического состояния, у 40% - периодически наблюдались состояния декомпенсации с усилением дыхательной и сердечной недостаточности.

Со стороны психической сферы в этой группе в 35% случаев наблюдалась задержка психического развития (по МКБ-10 F-60.0-60.7, F-07.8, F80-F89), формирование которой определялось наряду с действием патобиологических факторов, условиями семейного воспитания, ограничениями педагогического процесса и дефицитарностью общения со сверстниками.

Задержка психического развития сочеталась с другими психическими расстройствами пограничного спектра. У детей и подростков 1-й группы регистрировалось стойкое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство по соматоорганическому типу (по МКБ-10 F06.6) и легкое когнитивное расстройство (по МКБ-10 F06.7) (90% детей после кардиохирургического вмешательства; 75% - с врожденными аномалиями (пороками развития) системы кровообращения при терапевтической помощи) (t<2, р>0,05), а также эмоциональные расстройства тревожного типа (по МКБ-10 F40-41) (60% детей 1-й группы; 35% - 2-й и 3-й групп с врожденными аномалиями системы кровообращения при терапевтической помощи) (t>2, р<0,05).

Эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство по соматоорганическому типу проявлялось соматоастеническим синдромом и часто сопровождалось патохарактерологическими реакциями по астеническому типу. Соматоастенический синдром включал следующие признаки: вестибулярные нарушения (непереносимость езды в транспорте отмечалась у 60% детей 1-й, 55% - 2-й и 37,5% - 3-й группы); метеозависимость (75% детей 1-й, 50% - 2-й и 52,5% - 3-й группы); периодические головные боли (65% детей 1-й, 40% - 2-й и 37,5% - 3-й группы). Повторяющиеся патохарактерологические реакции по астеническому типу характеризовались ситуационной обидчивостью со слезами, раздражительностью и тревожностью при неожиданных изменениях обстановки, значительной психической истощаемостью, непереносимостью физических, эмоциональных нагрузок. У детей с тяжелыми врожденными аномалиями (пороками развития) системы кровообращения, оперированными в раннем возрасте, с течением времени происходила редукция астено-органических (реже беспокоили головные боли, метеочувствительность, укачивание в транспорте) и вегетативных (носовые кровотечения, лабильность пульса и артериального давления, обморочные состояния) признаков, однако часто увеличивались эмоционально-поведенческие нарушения и расстройства адаптации, более явной становилась задержка психического развития.

Эмоциональные расстройства проявлялись колебаниями настроения по неустойчивому либо гипотимическому типу со склонностью к учащению выраженности тревожных расстройств. Тревожность у детей 1-й группы варьировала в широком диапазоне от ситуативной до формирования тревожно-избегающего поведения с фиксацией тревожных черт характера.

Во 2-й (ВПС без сердечной и дыхательной недостаточности - врожденные аномалии аортального и митрального клапанов) и 3-й (другие уточненные врожденные аномалии сердца - пролапс митрального клапана без выраженной регургитации, минимальные аномальные развития сердца и др.) группе диагностика соматических расстройств, связанных с патологией сердца, происходила в более позднем возрасте, активное терапевтическое вмешательство было отсрочено от момента постановки диагноза (на 2 года 6 мес во 2-й и на 7,5 года в 3-й группе). У данного контингента детей и подростков состояния декомпенсации с признаками дыхательной и сердечной недостаточности отмечались значительно реже и были связаны преимущественно с семейными и школьными стрессовыми ситуациями.

У детей 2-й и 3-й групп также диагностировалась задержка психического развития (30% детей 2-й и 3-й групп в целом). Коморбидными к задержке психического развития являлись эмоционально-поведенческие расстройства, обусловленные особенностями воспитания и социального функционирования и нарушения адаптации (по МКБ-10 F43.2, F90-F98) (65% детей 2-й и 3-й групп в целом).

В этих группах отмечались эмоционально-поведенческие нарушения, главным образом по возбудимому и тревожному типам.

Сочетание задержки психического развития с другими психическими расстройствами являлось фактором, утяжеляющим состояние ребенка, и определяло частую встречаемость нарушений адаптации в семейной («выученная беспомощность», симбиотические связи с родителями, тревожное реагирование на разлуку) и школьной (низкая успеваемость, коммуникативные нарушения) сферах. Симбиотические связи с родителями сочетались с фиксацией с рождения ребенка аномального стиля воспитания в виде гиперопеки с тревожным компонентом (стойкие симбиотические связи с родителями отмечались у 25% детей 1-й, у 15% - 2-й группы и 5% - 3-й группы; воспитание по типу гиперопеки наблюдалось в 65% семей детей 1-й, 55% - 2-й и 32,5% - 3-й группы).

В семьях детей, успешно прооперированных по поводу ВПС, с полной компенсацией соматического состояния на протяжении многих лет после кардиохирургического вмешательства со стороны родителей сохранялись установки на щадящий образ жизни с ограничением ребенка в физических и эмоциональных нагрузках. В ряде случаев после кардиохирургического вмешательства у ребенка отмечались периодические состояния декомпенсации соматического состояния. Как правило, они сочетались с усилением тревоги родителей за здоровье ребенка. Это сопровождалось пунктуальным соблюдением со стороны родителей всех врачебных рекомендаций и строгим ограничением физических и эмоциональных нагрузок ребенка. Воспитание по типу гиперопеки в сочетании со стойкими симбиотическими связями детей с родителями обусловливало развитие черт социальной и эмоциональной незрелости, тревожности и пассивности, что тормозило социальную адаптацию детей. В семьях детей с тревожными расстройствами формировался «порочный» круг «циркулирующей тревоги», с разделяемой детьми тревогой родителей. При сочетании задержки психического развития с эмоционально-поведенческими нарушениями с агрессивностью и оппозиционно-вызывающими реакциями семейная дезадаптация была обусловлена, как правило, конфликтными отношениями ребенка с родителями, причиной которых часто являлись импульсивность, оппозиционно-вызывающее и протестное поведение со стороны ребенка.

Проявления школьной дезадаптации были связаны с когнитивно-интеллектуальными нарушениями с трудностью усвоения школьных навыков или с эмоционально-поведенческими расстройствами, обусловливающими поведенческий тип дезадаптации. В структуре школьной дезадаптации (неуспеваемость по предметам, неспособность к длительному обучению и устойчивому овладению навыками) у детей с прооперированными ВПС ведущее значение имели когнитивно-интеллектуальные нарушения с расстройством формирования школьных навыков на фоне повышенной утомляемости и отвлекаемости в структуре органического эмоционального лабильного (астенического) расстройства. Другой вариант школьной неуспешности был связан с эмоционально-поведенческими расстройствами. У детей с эмоциональными расстройствами тревожного типа школьная дезадаптация была обусловлена наличием тревоги и страхов, касающихся как непосредственно обучения (страхи ответов у доски, получения неудовлетворительной оценки), так и связанных с коммуникативной сферой с одноклассниками и учителями. У детей с эмоционально-поведенческими нарушениями с агрессивностью и оппозиционно-вызывающим поведением доминировал поведенческий тип школьной дезадаптации с конфликтными отношениями с учителями, соучениками. Формирование того или иного типа школьной дезадаптации определялось как медицинскими, так и социально-средовыми факторами. Медицинские факторы включали в себя ограничение педагогического процесса необходимостью периодических диагностических обследований, госпитализаций и санаторного лечения.

Социальная дезадаптация в коммуникативной сфере со сверстниками у детей с задержкой психического развития была обусловлена избеганием детьми контактов со сверстниками, заниженными притязаниями в сфере общения, непереносимостью фрустрационных ситуаций и родительскими установками на выборочность и ограничение общения со сверстниками. Дезадаптация в коммуникативной сфере у детей с тревожными расстройствами была обусловлена страхами общения со сверстниками, избегающим поведением, трудностью привыкания к новому коллективу. Дезадаптация детей с оппозиционно-протестным поведением часто сопровождалась конфликтными отношениями со сверстниками, реакциями соперничества.

В трех обследованных группах детей соотношение влияния патобиологических (соматических), социально-средовых и психологических (личностных) факторов на развитие и усиление выраженности соматических расстройств, задержки психического развития и социальной дезадаптации было различным. В 1-й группе доминировали внутренние патобиологические (соматические) и психологические факторы, во 2-й и 3-й - социально-средовые.

Соотношение выделенных факторов определило особенности профилактической работы у детей с врожденными аномалиями (пороками развития) системы кровообращения.

Первичная профилактика психических расстройств при врожденных аномалиях (пороках развития) системы кровообращения включает в себя мероприятия по оптимизации внутрисемейных отношений с превенцией астенических, эмоциональных, личностных реакций у детей и признаков задержанного психического развития. Существенным ее компонентом является семейная психотерапия, которая осуществляется в семьях, когда у родителей отсутствуют отклонения в воспитательном подходе к ребенку. В рамках семейной психотерапии проводились родительские семинары с обсуждением ключевых для профилактики тем: особенности здоровья детей с врожденными аномалиями (пороками развития) системы кровообращения; организация воспитания, обучения и лечения детей; профилактика психических нарушений у детей; медицинские, психологические и социально-средовые стрессовые факторы, способствующие возникновению психических нарушений у детей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы; необходимость и важность расширения физической и психоэмоциональной активности детей, привлечения их к дополнительной деятельности, занятиям спортом, расширение общения ребенка со сверстниками. Первичная профилактика задержки психического развития заключалась в реализации в группах риска различных форм психотерапевтической помощи детям. Психотерапевтические мероприятия были направлены на повышение уровня личной ответственности, способности к выбору решений, самостоятельности, активности, а также развитие навыков эффективной коммуникации со сверстниками.

Вторичная профилактика заключалась в мероприятиях, направленных на снижение риска повторного обострения дыхательной и сердечной недостаточности при развитии и утяжелении психических расстройств, а также нарушениях социального функционирования и сопровождающих их стрессовых реакциях. Мероприятия вторичной профилактики включали психотерапевтическое воздействие на снижение выраженности тревожности и эмоционально-поведенческих нарушений с расстройством адаптации в семье, школе, общении. Объектами вторичной профилактики психических нарушений у детей с врожденными аномалиями (пороками развития) системы кровообращения являлись стойкое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство по сомато-органическому типу; декомпенсация тревожных расстройств, сопровождающихся дезадаптацией в семье, школе, общении. Вторичная профилактика декомпенсации психических расстройств состояла в различных формах индивидуальной и групповой психотерапевтической работы и неспецифических лечебно-оздоровительных мероприятиях. Индивидуальные и групповые варианты психотерапевтической программы включали в себя следующие модули: релаксационный; эмоционально-чувственный развивающий; эмоционально-чувственный коррекционный; эмоционально-когнитивный; коммуникативный. На занятиях применялись различные психотерапевтические методики: проективные рисовальные техники, игротерапия, групповые дискуссии, поведенческие тренинги. Семейная вторичная профилактика психических нарушений у детей проводилась в семьях с нарушенным воспитательным подходом и аномальными формами родительско-детских отношений по типу симбиотических. Объектами вторичной профилактики выступали стойкие симбиотические связи, ригидная установка родителей на сохранение патологических расстройств у ребенка, гиперпротекция и другие аномальные типы воспитания.

С родителями проводилась семейная психотерапия, осуществляющаяся методами эмоционально-когнитивного переструктурирования их отношения к ребенку.

В процессе работы родители формулировали суждения, касающиеся здоровья ребенка. Наиболее распространенные примеры иррациональных суждений родителей, нуждающихся в переструктурировании: «Мы (родители) виноваты перед ребенком за то, что он болен», «Мы обязаны его лечить», «Наш ребенок тяжело болен», «Ребенок постоянно нуждается в поддержке специалистов», «Ребенку необходимо ограничение физических и эмоциональных нагрузок», «Ребенок должен уделять больше внимания интеллектуальным, чем физическим занятиям». Таким образом, система ложных иррациональных эмоционально-когнитивных установок и суждений родителей не совпадала с суждениями ребенка («Хочу наравне со сверстниками быть успешным в спорте», «Играть в подвижные игры», «Не нуждаюсь в обследованиях и лечении» и т.д.), что создавало конфликтные ситуации. Внимание родителей фиксировалось на том, что их иррациональные суждения затрудняют социальную адаптацию ребенка, формируя у него черты социальной и эмоциональной неуверенности и пассивности. Позитивное эмоционально-когнитивное переструктурирование отношения родителей к ребенку с врожденными аномалиями (пороками развития) системы кровообращения было ориентировано на формирование у родителей установок позитивного содержания о необходимости самостоятельной активности ребенка, повышении уровня его общения со сверстниками, необходимости для ребенка адекватных физических нагрузок.

При оценке эффективности программ вторичной профилактики учитывались социально-психологические и клинико-психопатологические показатели использованных шкал. По социально-психологическим показателям учитывали изменение стиля детско-родительских отношений, повышение уровня школьной успешности, включая уменьшение поведенческих расстройств, рост учебной активности и успеваемости. В качестве клинико-психопатологических показателей анализировались динамика тревожных психических расстройств; динамика уровня личностной активности и психосоциального функционирования детей в семье, школе, общении. Позитивная динамика, характеризовавшаяся снижением интенсивности тревожных психических расстройств (преимущественно простые фобии), отмечалась у 35% детей; позитивная динамика, связанная с улучшением уровня личностной активности и повышением позитивного психосоциального функционирования детей в семье, школе, общении - у 20%.

В группе взрослых, включенных во вторичную психопрофилактическую помощь, отмечалась обратная динамика ригидных установок на сохранение патологических расстройств у ребенка, а также ограничение его спектра личностной и поведенческой активности.

Проведенное исследование позволяет сделать следующие выводы: 1. Системность нарушений соматического состояния, психической деятельности и уровня социального функционирования у детей, страдающих врожденными аномалиями (пороками развития) системы кровообращения, определяет многокомпонентный и сочетанный характер мер первичной и вторичной профилактики психических расстройств у данного контингента лиц. 2. В системном характере соматических, психических расстройств и нарушений средовой дезадаптации установлено различное соотношение влияния патобиологических, психологических и социально-средовых факторов на следующих уровнях: 1) соматических расстройств (сердечная, дыхательная недостаточность, сопутствующие им соматические расстройства); 2) собственно психических нарушений, включая задержку психического развития и функционально-динамические психопатологические симптомокомплексы; 3) нарушений социальной адаптации в семейной и школьной сферах. 3. Меры первичной психопрофилактики, ориентированные на детей, направлены на предупреждение риска формирования у них задержки психического развития, а также стойких эмоционально-поведенческих расстройств, обусловленных особенностями воспитания и социального функционирования и нарушения адаптации. Меры первичной психопрофилактики в семье ориентированы на родителей, не имеющих отклонений в воспитательном подходе к ребенку. 4. Вторичная психопрофилактика направлена на декомпенсацию эмоционально лабильного (астенического), тревожных и других эмоционально-поведенческих расстройств. Вторичная психопрофилактика реализовалась через индивидуальные и групповые психотерапевтические программы. Меры вторичной психопрофилактики в семье ориентированы на родителей со стойкими нарушениями воспитательного подхода к детям с проблемами развития и поведения при врожденных аномалиях (пороках развития) системы кровообращения. 5. Дифференциация мер первичной и вторичной профилактики соматических и психических расстройств у детей с врожденными аномалиями (пороками развития) системы кровообращения определяет эффективность комплексной социально-медицинской реабилитации этого контингента детей.