Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Одинак М.М.

Кафедра нервных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург

Воробьев С.В.

ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ростов-на-Дону, Россия

Лобзин В.Ю.

Кафедра нервных болезней и кафедра психиатрии Военно-медицинской академии, Санкт-Петербург

Емелин А.Ю.

кафедра нервных болезней Военно-медицинской академии, Санкт-Петербург

Кудяшева А.В.

Современные возможности терапии посттравматических когнитивных нарушений

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2011;111(9): 73‑76

Просмотров : 157

Загрузок : 5

Как цитировать

Одинак М.М., Воробьев С.В., Лобзин В.Ю., Емелин А.Ю., Кудяшева А.В. Современные возможности терапии посттравматических когнитивных нарушений. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2011;111(9):73‑76.
Odinak MM, Vorobyev SV, Lobzin VIu, Emelin AIu, Kudiasheva AV. Current possibilities in the treatment of posttraumatic cognitive disturbances. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2011;111(9):73‑76. (In Russ.).

Авторы:

Одинак М.М.

Кафедра нервных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург

Все авторы (5)

Нарушения когнитивных функций рассматриваются в качестве одной из наиболее актуальных проблем современной медицины. Значительное число заболеваний ЦНС протекает с ухудшением деятельности высшего интегративного аппарата, обусловливая значимую социальную и бытовую дезадаптацию больных. В качестве причин когнитивных нарушений наиболее часто выступают нейродегенеративные процессы (например, болезнь Альцгеймера), сосудистая патология, метаболические расстройства. В то же время несколько в стороне стоят так называемые «вторичные деменции». Одним из таких процессов является черепно-мозговая травма (ЧМТ). Частота травматических повреждений головного мозга весьма велика. По данным американского Национального центра контроля и предотвращения травматизма (2006 г.), среднее количество обращений за медицинской помощью по поводу ЧМТ составило 403 случая на 100 000 населения, из них в 85 случаях требовалась госпитализация [19]. В странах Западной Европы эти цифры также весьма высоки. Например, в Норвегии (Осло) за один год - с мая 2005 г. по май 2006 г. - по поводу ЧМТ проходили обследование и лечение 445 пациентов, что составило 83,3 случая на 100 000, в Нидерландах за такой же период времени эта цифра составила 79 случаев [17, 18]. В Российской Федерации ежегодно ЧМТ получают около 600 000 человек, из которых 50 000 остаются инвалидами [15]. В резидуальном периоде травмы у значительного числа пострадавших наблюдается формирование симптомокомплекса неврологических нарушений, трактуемых как последствия перенесенной ЧМТ [11]. Среди таких синдромов, имеющих особую медицинскую и социально-экономическую значимость, рассматриваются когнитивные нарушения [8]. У лиц моложе 50 лет ЧМТ занимают 3-е место среди причин деменции, наблюдаемой у 3-10% больных после тяжелой ЧМТ [6]. Следует учитывать, что в целом степени деменции посттравматические расстройства высших психических функций (ВПФ) достигают лишь у крайне небольшой группы пациентов. В большинстве случаев когнитивные расстройства у перенесших ЧМТ пациентов носят характер легких и умеренных. Однако в дальнейшем риск их трансформации в деменцию достаточно высок, что и определяет особое внимание исследователей к данной проблеме.

Среди патологических процессов, лежащих в основе формирования последствий ЧМТ, в том числе когнитивных нарушений, рассматриваются: механическое повреждение вещества головного мозга вследствие воздействия травмирующего агента; нарушение мозгового кровообращения; нарушение ликвородинамики; возникновение рубцово-спаечных процессов; аутонейросенсибилизация [2]. При патоморфологических исследованиях в коре головного мозга отмечаются цитолиз и склероз нервных волокон с нарушением цитоархитектоники. Кроме того, дистрофические изменения наблюдаются в подкорковых образованиях, гипоталамусе, гипофизе, ретикулярной и аммоновой формациях, а также ряде других структур. Данные изменения могут рассматриваться как морфологический субстрат для возникновения когнитивных нарушений. Формирующиеся на макроорганном уровне нарушения способствуют возникновению определенных биохимических сдвигов в нейронах, что в свою очередь определяет снижение эффективности синаптической передачи. Происходит нарушение коммуникативных взаимодействий между нейронами и резко ухудшается процесс передачи информации, что по современным представлениям лежит в основе возникновения когнитивной дисфункции [20].

Одним из важнейших звеньев патогенеза расстройств ВПФ [12] является развитие «глутаматной эксайтотоксичности». Глутамат - один из основных возбуждающих медиаторов нервной системы, он опосредует осуществление быстрых и медленных синаптических процессов (деполяризацию мембраны и долговременную потенциацию), принимает участие в реакциях нейрональной пластичности, процессах обучения и памяти. Однако в патологических условиях, когда наблюдается нарушение работы механизмов поддержания клеточного гомеостаза, глутамат способен оказывать значительное патологическое воздействие на ультраструктурные компоненты клетки [22]. Избыточное высвобождение глутамата, наблюдающееся при гипоксии и энергодефиците, способствует значительному накоплению ионов Ca2+ внутри нейронов. Это в свою очередь ведет к активации ряда внутриклеточных ферментных систем, значительному повышению числа свободных радикалов, оксидантному стрессу и, в конечном итоге, способствует повреждению ультраструктурных компонентов клетки, т.е. деградации клеточных, в том числе митохондриальных мембран, и гибели нейрона [21].

Коррекция возникающих биохимических изменений является непременным условием эффективности терапии посттравматических когнитивных нарушений. Способность оказывать положительное влияние на интегративные функции головного мозга, улучшать внимание и память, облегчать процессы обучения обнаружена у препаратов различных групп [7]. Одним из перспективных направлений признана разработка препаратов с подобными свойствами на основе регуляторных нейропептидов, таких как вазопрессин [10]. Подобными свойствами обладает отечественное оригинальное лекарственное средство, разработанное в НИИ фармакологии им. В.В. Закусова, ноопепт - этиловый эфир N-фенилацетил-L-пролилглицина, сходный по своим структурно-конформационным характеристикам с пирацетамом и метаболитами вазопрессина. В экспериментальных исследованиях у ноопепта были выявлены ноотропное, нейропротективное, анксиолитическое, холинопозитивное и другие свойства [4, 10].

Механизм действия ноопепта связывают с гипотезой, заключающейся в том, что базовый препарат этой группы - пирацетам - является аналогом пептидного лиганда специфических ноотропных рецепторов, имеющих сходные физико-химические характеристики с метаболитами вазопрессина [9]. Благодаря своей химической формуле ноопепт обладает стабильной структурой, что позволяет в отличие от вазопрессина сохранять активность препарата при системном, в том числе пероральном, приеме [3]. Выполненные исследования показали высокую биодоступность препарата для тканей головного мозга и его низкую токсичность [1].

Способность ноопепта оказывать положительное влияние при когнитивной дисфункции установлена в ходе проведения ряда экспериментальных исследований и клинических наблюдений. В клинических испытаниях также продемонстрирована высокая безопасность препарата и его хорошая переносимость [16].

Ноопепт обладает комплексным действием на ткани ЦНС. Его нейропротективные свойства проявляются в способности увеличивать устойчивость мозговой ткани к таким повреждающим воздействиям, как травма, гипоксия, токсические воздействия, поражение электрическим током. Ноопепт способствует улучшению процессов обработки, консолидации и извлечения информации [3]. Одним из активных метаболитов ноопепта в организме является циклопролилглицин, который по своей структуре является аналогом эндогенного циклического дипептида, обладающего выраженной антиамнестической активностью [16]. Установлена способность ноопепта усиливать выработку антиамилоидных антител, за счет чего достигается уменьшение повреждающего воздействия бета-амилоида, а также возможность модулировать работу ацетилхолиновых рецепторов. В условиях длительного введения ноопепта лабораторным животным в коре головного мозга и гиппокампе отмечалась повышенная экспрессия мРНК, нейротрофических факторов, таких как BDNF и NGF. Кроме того, выявлена способность препарата улучшать реологические свойства крови, оказывая антикоагулянтный и антиагрегационный эффект [5, 13, 14].

Особенности фармакокинетики ноопепта, его ноотропное и нейропротективное действие, делают целесообразным назначение препарата при посттравматических когнитивных нарушениях. Цель данного исследования - оценка клинической эффективности и безопасности применения ноопепта у пациентов с умеренными посттравматическими когнитивными нарушениями.

Материал и методы

В исследовании приняли участие 30 пациентов в возрасте от 19 до 66 лет (средний 33±10,3 года), у которых в анамнезе не менее 6 мес назад наблюдалась документально подтвержденная ЧМТ (сотрясение или ушиб головного мозга легкой степени), с умеренными когнитивными нарушениями, развитие которых имело прямую связь с перенесенной травмой и не достигало степени деменции. Изначально в соответствии со шкалой оценки психического статуса - Mini-Mental State Examination (MMSE) когнитивные нарушения включенных в исследование больных оценивались в 25 или более баллов. Все пациенты не имели противопоказаний к пероральному приему препарата на протяжении всего времени исследования.

Критериями исключения из исследования были: сопутствующие тяжелые или декомпенсированные соматические заболевания; наличие клинически значимых других (кроме синдрома умеренных когнитивных нарушений при последствиях ЧМТ) неврологических или психических нарушений; наличие грубого двигательного или сенсорного дефекта или других нарушений, которые затрудняли бы проведение исследований, предусмотренных протоколом; наличие в анамнезе инсульта или дисциркуляторной энцефалопатии III стадии; одновременное проведение терапии другими вазоактивными, нейрометаболическими или психотропными препаратами; непереносимость исследуемого препарата; период беременности и лактации.

Для оценки эффективности исследуемого препарата были применены следующие методы: 1) оценка неврологического статуса по стандартной методике; 2) краткая шкала оценки психического статуса - MMSE; 3) шкала Гамильтона для оценки депрессии; 4) батарея тестов на лобную дисфункцию - Frontal Assessment Battery (FAB); 5) тест рисования часов (ТРЧ); 6) тест 10 слов; 7) проба Шульте; 8) рейтинговая шкала общего клинического впечатления об изменении - CIBIC Plus (Clinician's Interview Based Impression of Change Plus); 9) нейровизуализационные методы (КТ или МРТ).

Исследование начиналось со скринингового визита, в ходе которого определялось соответствие пациента критериям включения. Затем, в случае его согласия принять участие в исследовании, проводилось подписание информированного согласия. Кроме того, в ходе скринингового визита также оценивались результаты электрокардиографии, лабораторных и нейровизуализационных (КТ, МРТ) методов исследования. Оценивался неврологический статус, выполнялось базовое нейропсихологическое тестирование с целью определения исходного уровня состояния когнитивных функций. Начиная со следующего визита, пациенты получали ноопепт по схеме: 10 мг 2 раза в день в течение 60 дней. Оценка эффективности терапии осуществлялась на 30-й и 60-й дни лечения.

Результаты

В нашем исследовании средний срок после перенесенной ЧМТ составил 7,0±3,8 года. По шкале CIBIC Plus все пациенты, вошедшие в исследование, исходно имели легкие нарушения.

Все обследованные больные предъявляли жалобы на снижение памяти, концентрации внимания, эффективности выполнения мероприятий повседневной деятельности, общую слабость, повышенную утомляемость. Кроме того, 43,3% больных отмечали наличие головной боли, 40% - жаловались на трудности с планированием различных мероприятий, расстройство сна и неустойчивость настроения беспокоили 26,7 и 23,3% больных соответственно.

Грубых нарушений неврологического статуса выявлено не было. У 53,3% пациентов отмечена рассеянная микросимптоматика, у 13,3% - легкие координаторные нарушения. В таком же проценте случаев были выявлены двусторонние патологические кистевые рефлексы (Россолимо, Вартенберга). У всех обследованных наблюдались признаки астенического синдрома, у 53,3% - признаки вегетативно-сосудистой неустойчивости.

При исследовании когнитивных функций по MMSE в динамике были получены достоверные различия на 30-й день терапии по сравнению с исходным уровнем. Способность ноопепта оказывать положительное влияние при когнитивной дисфункции установлена в ходе проведения ряда экспериментальных исследований и клинических наблюдений: до начала приема препарата средний балл по данной шкале составлял - 26,5±0,94, через 1 мес - 27,6±0,99 балла (р<0,01). Через 60 дней от начала терапии средний показатель по MMSE по-прежнему составлял 27,7±1,09 балла, что не имело достоверных отличий от исследования, проведенного через 30 дней (рис. 1).

Рисунок 1. Динамика когнитивных функций на фоне приема ноопепта по MMSE. По оси ординат - средний балл по MMSE, по оси абсцисс - день обследования.

В структуре шкалы MMSE наиболее значимое улучшение показателей было получено по субшкале «внимание», характеризующей в определенной мере состояние нейродинамических процессов, страдающих при ЧМТ (p<0,01), а также по субшкале «память» (р<0,05).

При анализе результатов FAB достоверных различий за период наблюдения в динамике получено не было: при первом исходном визите средний балл составил 15,9±0,78, а через 60 дней - 16,8±0,87 балла. По тесту ТРЧ между исходным визитом и окончанием курса терапии достоверных различий также не обнаружено.

Интересны данные, полученные на основании оценки результатов пробы Шульте, выполнявшейся в динамике при всех визитах. Данная комплексная проба с применением 5 последовательно предъявляемых пациенту таблиц является весьма чувствительной и позволяет провести достаточно точную оценку нейродинамических нарушений по нескольким параметрам, таким как снижение концентрации внимания, повышенная истощаемость психических процессов и неустойчивость внимания. При скрининговом визите данные изменения в достаточной степени выраженности наблюдались у большинства пациентов. Среднее время выполнения теста для каждого из 5 предъявлений при 1-м визите составило 45,5±6,24 с. Через 2 мес после начала терапии отмечалось уменьшение времени до 40,2±5,20 с, что характеризовало существенное улучшение концентрации внимания (р<0,05) (рис. 2).

Рисунок 2. Динамика выполнения пробы Шульте за период исследования. По оси ординат - среднее время выполнения пробы, с; по оси абсцисс - день обследования.
Наиболее существенное уменьшение времени, потраченного на выполнение пробы Шульте, отмечалось через 30 дней после начала приема ноопепта. Значительная положительная динамика сохранялась также и на протяжении 2-го месяца приема препарата.

Другой показатель, оцениваемый с помощью пробы Шульте, - истощаемость внимания - также изменялся в ходе исследования. На фоне приема ноопепта отмечено достоверное (р<0,02) уменьшение истощаемости внимания в виде сокращения различий по времени выполнения теста между 1-м и 5-м повторением таблиц Шульте. Неустойчивость внимания оценивалась по колебаниям во времени выполнения отдельных таблиц в ходе всей пробы Шульте и отмечалась у 15 (50%) пациентов при исходном визите. Через 60 дней от начала лечения данные нарушения выявлены только у 9 (30%) больных.

Непосредственное и отсроченное воспроизведение оценивалось по тесту 10 слов. Средний показатель непосредственного воспроизведения составил при первом визите 7,1±1,12 слова, а после лечения - 7,7±0,83 слова (p<0,05). Отсроченное воспроизведение теста, проводимое после выполнения интерферирующего задания - теста рисования часов, было оценено в 7,1±0,86 слова при первом визите и 7,4±0,68 слова после окончания терапии. Таким образом, на фоне проводимого лечения наблюдалось достоверное улучшение непосредственного воспроизведения в тесте 10 слов.

По шкале CIBIC Plus у 23 больных зарегистрировано небольшое улучшение после лечения, у 7 пациентов изменений не отмечалось.

За время приема ноопепта только у 1 пациента было зарегистрировано нежелательное явление - головная боль, которое было расценено как несущественное и несвязанное с приемом препарата и не требовавшего отмены.

Необходимо отметить, что большинство больных отмечали частичный регресс субъективных признаков заболевания, в частности отмечалась тенденция к уменьшению частоты возникновения и интенсивности головной боли, снижение выраженности головокружения, нормализация сна.

Обсуждение

Таким образом, применение ноопепта способствовало достоверному улучшению ряда когнитивных показателей через 30 дней от начала лечения. Наиболее значимые положительные изменения наблюдались в состоянии нейродинамических процессов, выраженные нарушения которых имели место как при ЧМТ, так и при сосудистых когнитивных расстройствах. На протяжении 2-го месяца приема препарата отмечена определенная тенденция к стабилизации состояния. В этот период наблюдалось сохранение всех ранее полученных положительных изменений, и кроме того, сохранялась определенная тенденция к дальнейшему улучшению состояния когнитивных функций. Можно предположить, что данное явление обусловлено наличием некоторого феномена «насыщения», однако, учитывая динамику положительных сдвигов, это не может являться поводом к уменьшению рекомендованных сроков терапии.

Проведенное исследование показало достаточную клиническую эффективность ноопепта и хорошую его переносимость. Полученные результаты позволяют рекомендовать прием данного препарата пациентам, имеющим в структуре последствий перенесенной ЧМТ когнитивные нарушения.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail