В последние десятилетия все большее распространение получают фобии, относимые к «болезням цивилизации» [2]. При этом темпы роста характеризуются нарушениями, относящимися к пограничной психической патологии в подростковом возрасте и, по данным В.Д. Менделевича [16], заметно опережают динамику соответствующих показателей, рассчитанных для взрослых. Этот факт В.А. Абабков [1] связывает с фактором патоморфоза, изменившим, по образному выражению Л.Я. Раппопорта [23], всю панораму болезней.

«Патоморфоз» (греч. патос - страдание, горе, болезнь + морфо - вид, наружность) определяется как изменение клинических и морфологических проявлений болезней в связи с воздействием различных факторов [5]. Термин был введен в медицину в 1929 г. W. Hellpach [37] по отношению к изменениям клиники и нейроанатомии сифилиса под влиянием лекарственных воздействий.

Л.Я. Раппопорт [23] и W. Doerr [35] представили патоморфоз как клиническую реальность, вносящую поправки в установившиеся в общей и частной патологии воззрения на болезнь. В связи с этим уместно напомнить высказывание К. Ясперса [33] о том, что «особенно ярко стиль времени проявляется в неврозах: при одних обстоятельствах они процветают, тогда как при других - почти не обнаруживаются».

Если для контингента психически больных зрелого возраста проблема патоморфоза традиционно рассматривается и детально разрабатывается в аспекте взаимосвязи с «патологически измененной почвой» [10] или воздействием лечебных вмешательств [3, 18, 31], то в контексте психических расстройств у детей и подростков одним из значимых ее аспектов становятся социальные влияния.

Социально обусловленному механизму патоморфоза психических болезней в систематике Л.К. Хохлова [31] отводится самостоятельная роль. Подразделяя патоморфоз на спонтанный (конституционально-генетический, возрастной, гендерный) и индуцированный, автор к последнему относит терапевтический, экзогенный и экологический, а также социогенный. Весомый вклад средовых факторов в патоморфоз психической патологии детско-подросткового возраста подчеркивал и В.В. Ковалев [14], указывая на формирование при их участии «новых болезненных форм». Он отмечал при этом тенденцию к сдвигу симптоматики на «более ранние и примитивные уровни нервно-психического реагирования … с большей тенденцией к обратимости» [15]. Эту точку зрения разделяют О.А. Голдобина и Я.В. Соколов [7]. Что касается тревожно-фобических нарушений у детей и подростков, то в последние десятилетия наблюдается тенденция к их затяжному течению с частым переходом в невротическое формирование личности [1]. В этих случаях «под маской» или в комплексе с расстройствами поведения (включая употребление алкоголя и других психоактивных веществ) рассматриваемые расстройства нередко приобретают агрессивную/аутоагрессивную или криминальную направленность [22]. Имеются данные о том, что фобические расстройства играют существенную роль в формировании нарушений адаптации, включая школьную [13, 28, 30].

О возрастании значимости воздействия социально-стрессовых событий на психическое здоровье детей и подростков свидетельствует то, что в специально включенном в МКБ-10 разделе «Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращение в учреждения здравоохранения» уточняются соответствующие стрессоры. В этом перечне стрессогенных ситуаций наряду с негативными факторами семейного окружения (рубрики Z62.3, Z62.4, Z63.8,) и воспитания (Z60.8, Z80.1) выделяются воздействия, связанные с хроническим школьным стрессом, обусловленным учебными проблемами или конфликтами с педагогами и сверстниками (Z55.4, Z55.80).

В литературе имеются данные, которые позволяют классифицировать возможные социальные воздействия и критерии оценки их влияния. Выделяют следующие социальные воздействия .

а) Потенциальные угрозы, порожденные широким использованием техники в повседневной жизни современного мегаполиса. Они объясняют формирование страхов автомобильных аварий, авиаперелетов, пользования лифтом, метро, турникетами, включающих как собственно агорафобии, так и боязнь потери равновесия (например, при перемещении на эскалаторе). Существование и реальное влияние таких факторов подтверждается данными литературы, согласно которым в последние десятилетия заметно возросла распространенность транспортных фобий (амаксофобий) [11, 12, 17].

б) Популяризация сведений о строении Вселенной, происхождении жизни и опасностях окружающего мира определяет возникновение страхов нашествия пришельцев, планетарных катастроф, экологических бедствий, «звездных» или термоядерных военных конфликтов. Воздействие этого фактора на незрелую психику детей и подростков, до сих пор недостаточно оцененное, связано с практически неконтролируемым «запугивающим» эффектом широко тиражируемой (от транслируемых в режиме реального времени новостных программ до фильмов ужасов) негативной информации, поданной в яркой визуализированной форме. Выдвигается предположение, что именно такие стрессоры чреваты формированием в юном возрасте более серьезных психических расстройств, чем те, что возникают в результате реальных травмирующих событий, пережитых на собственном опыте [9, 21].

В связи с этим следует отметить и существование определенных транскультуральных различий. Если среди западноевропейских подростков страх ядерной войны занимает одну из ведущих позиций в рейтингах [24, 43]^[1], то для их российских сверстников значимость этого события весьма невелика [32].

Изменения субъективной значимости явлений и объектов. Отдельные фобические феномены, представляющиеся порождением современной цивилизации, на самом деле прослеживались в течение столетий. Так, страх лишнего веса, выявляемый в структуре нервной анорексии, сегодня приписывается влиянию современных стандартов красоты, однако обнаруживался у девочек-подростков еще в средневековом Китае. В исторических источниках приводятся свидетельства, указывающие на «эпидемии смертей от истощения» у девушек [42]. Насколько можно судить по имеющейся литературе, в основе данного расстройства в средние века лежало не стремление к идеальным пропорциям тела, а страх взросления, отказ от принятия подростками «взрослых», женских ролевых функций.

Появление новых и потенциально опасных социальных феноменов (вымогательство, киднеппинг, насильственное изъятие органов для пересадки) генерируют одноименные страхи.

Нестабильность социальной ситуации с неуверенностью в возможности получения образования, трудоустройства провоцируют опасения будущей профессиональной некомпетентности, неуспешности, безработицы.

Что касается критериев оценки , то могут быть выделены следующие: изменения фобических сюжетов, появление новых фобий, изменение частоты отдельных видов фобий по отношению к их общей структуре.

К изменениям сюжетов фобий и появлению новых вариантов можно отнести трансформацию ипохондрических, ассоциированных с развитием относительно недавно возникших и приобретших массовый характер заболеваний (спидо-, гепатито-, радиофобия), сменившие сифило-, туберкуло-, менингитофобии).

Если в 60-70-е гг. исследователи регистрировали высокую частоту таких феноменов, как страх перед космическим пространством, вторжением инопланетян, то к концу ХХ века они отмечаются все реже [11] и в последние годы практически не упоминаются [25, 26, 39] и, наоборот, появились мистические страхи, порожденные потоком информации, культивирующей предрассудки и суеверия, поддерживающей склонность к «магическому мышлению» (домовых, духов, привидений, оборотней, вампиров).

Рассмотрим теперь изменение частоты отдельных видов фобий. В качестве примера может служить динамика страха безумия у взрослых пациентов. Если в середине прошлого века в структуре невроза навязчивых состояний маниофобия по распространенности уступала лишь фобиям физического ущерба [4], то в недавних работах рейтинг ее снизился. Сходная тенденция зарегистрирована и для соотношения этой фобии с другими агорафобическими феноменами [8]. Такое положение распространяется и на контрастные фобии, удельный вес которых в динамике невротических состояний, по данным Т.Н. Соколовой [27], опубликованным в 1974 г., составлял 50%. В настоящее время, согласно расчетам, приводимым в работах А.В. Павличенко [19, 20], они составляют 25%. В контексте социогенного патоморфоза указанные изменения предположительно могут интерпретироваться в свете повышения толерантности общества к проявлениям душевных болезней.

Для пациентов подросткового возраста характерен стремительный рост распространенности школьной фобии, связанный, в частности, с психологической неподготовленностью современного российского школьника к возросшим требованиям обучения. К преципитирующим факторам, способствующим формированию таких нарушений, относится также диссоциация между необходимостью ранней социализации (при далеко не однозначных поведенческих стандартах), адаптации к высоким академическим и эмоциональным нагрузкам, с одной стороны, и отставленными темпами психологического развития, коммуникативной компетентности, расходящейся с реальными возможностями и ухудшающимся состоянием здоровья учащихся, с другой.

Если обратиться к отечественным работам, датированным 80-90 гг. [11, 15], то в них, напротив, подчеркивается редкость, нетипичность страхов, связанных со школой, что авторы связывали с высоким уровнем психопрофилактических мероприятий и адаптирующим воздействием системы дошкольного воспитания. Зарубежные исследователи в те же годы указывали на высокую частоту подобных нарушений. Проведенное в 90-х годах R. Wilkins и C. Levis [43] в Великобритании скрининговое исследование показало, что из 3326 включенных в него подростков 11-16 лет социофобии (школьные страхи) выявляются у 524 (15,8%). B населении США патологический страх школы в 90-е гг. выявлен у 5% всех учившихся детей, обращавшихся за помощью к психиатру [38], в тот же период в Швеции - у 1% от общего числа всех школьников [6]. Однако в последнее время указанные расхождения нивелировались: данные, полученные российскими авторами [12, 32], соотносятся с приводимыми учеными других стран - Китая [40], Японии [34], Германии [41].

Обобщение приведенных выше данных о социальных воздействиях и их отражении в патоморфозе фобий обобщено на рис. 1.

Цель работы состояла в изучении влияния социальных факторов на патоморфоз фобических расстройств у подростков в аспекте изменения их содержания.

В процессе клинико-катамнестического исследования обследовано 330 пациентов, 265 юношей, 65 девушек, в возрасте 15-17 лет с фобическими расстройствами. Все они обратились за лечебно-консультативной помощью в 2004-2009 гг. и наблюдались в подростковом кабинете психоневрологического диспансера №21 (гл. врач - Л.А. Бурыгина) и подростковом консультативно-лечебно-реабилитационном отделении Московской городской клинической психиатрической больницы №15 (гл. врач - к.м.н. Н.П. Герасимов), являющихся клиническими базами Отдела по изучению проблем подростковой психиатрии (рук. - проф. Н.А. Мазаева) Научного центра психического здоровья РАМН.

Распределение обследованных подростков по диагностическим рубрикам МКБ-10 и полу представлено в табл. 1.

Как показала оценка долевого распределения в изученной выборке, фобии обнаруживались у пациентов, принадлежащих к разным диагностическим категориям. Большинство (62,9%) наблюдений распределялись в равной пропорции между расстройствами шизофренического спектра (31,6%) и органическими непсихотическими расстройствами (30,3%); удельный вес фобических нарушений, формирующихся в рамках собственно невротической патологии (диагностический класс F4), относительно невелик и составляет 12,7%. У 12,4% больных фобии регистрировались в структуре аффективной патологии. Фобические нарушения у подростков в структуре других нозологических форм встречались реже и в совокупности составили 12%. Основное внимание в данной работе уделялось патоморфозу фобий в аспекте изменения их сюжетов.

У наблюдавшихся нами больных встречались самые разные фобии, тем не менее они ограничены определенным кругом расстройств, о которых речь пойдет ниже. Прежде чем охарактеризовать распределение их видов в изученной выборке, следует остановиться на существующей в литературе и используемой в нашей работе терминологии, которая отличается сосуществованием русских определений фобий и их обозначением в русской транскрипции от соответствующих латинских названий. У наших пациентов фигурировали агорафобия - патологический страх пространства, амаксофобия - пользования транспортом, батеофобия - глубины, вейтфобия, или обезофобия - лишнего веса, гарпаксофобия - нападения грабителей, зоофобия - животных, инсектофобия - насекомых, лигирофобия - громких звуков, лиссофобия, или маниофобия - безумия, мизофобия - загрязнения, монстрофобия - чудовищ, никтофобия - темноты, нозофобия - болезней, роботофобия - роботов, социофобия - социального взаимодействия, спасиофобия - космического пространства, танатофобия - смерти, тафефобия - быть погребенным заживо, эрейтофобия - покраснения.

Распределение фобических сюжетов, выявленных у обследованных подростков, представлено в табл. 2.

Содержание фобических нарушений у обследованных подростков включало наряду с архаическими (усвоенными человеком в процессе эволюции) страхами темноты, высоты, глубины и мистическими сюжетами (колдовство, ведьмы, духи, привидения, дьявол, божья кара) и вполне современные их фабулы - страхи катастроф (техногенные аварии, природные катаклизмы), а также, тематику, отражающую реальный жизненный опыт подростка (разлуки, болезни, физическое насилие, школьные ситуации). Эти данные согласуются с традиционным представлением о фабульном разнообразии фобий в детском и подростковом возрасте.

В контексте клинической квалификации рассматриваемых расстройств речь идет о двух психопатологически гетерогенных категориях - монофобиях как изолированном симптомокомплексе (или даже феномене), с одной стороны, и синдромально очерченных тревожно-фобических, обсессивно-фобических и других состояниях, с другой. Доля монофобий в наших наблюдениях составляет 58,3% от общего числа фобических нарушений. По данным табл. 2, среди монофобий преобладает никтофобия (прослеживается у пациентов с детства и имеет тенденцию к регрессу) - 34,1%. На все остальные, весьма разнообразные страхи (инсекто-/зоо- 8,3%, акро- 6,9%, монстро- 5,2%, батео- 2,9%, лигиро- и другие фобии по 0,9%) приходится в общей сложности 24,2%.

В пределах психопатологически завершенных синдромальных образований (41,7%) максимальная доля - 20,7% - приходится на социофобические состояния.

В структуре этого синдрома фобии представлены страхами социального взаимодействия, причем из них более половины непосредственно связаны с ситуацией обучения в школе (эрейтофобия, школьная фобия, боязнь собственной некомпетентности, контрольных, экзаменов, публичных выступлений и др.). На второй позиции (после социофобий) - суммарно 8,6% - аффективно заряженные, ассоциированные с тревогой фабулы, связанные с представлениями о смерти, одиночестве, разлуке, потере. Агорафобические сюжеты занимают в этой категории третье по частоте место - 7,4%; доля мизо- и нозофобий составляет 1,9% от общего числа обсуждаемых фобических фабул. Остальные страхи, отнесенные к этой категории (изнасилования или похищения - 0,6%, вейт-фобия - 0,6%) представлены в меньшинстве.

Обнаружить признаки наличия социально детерминированного патоморфоза удалось лишь у части больных (меньше чем у 20%) изученной когорты.

Изменения фобических сюжетов выявлены в настоящем исследовании при нескольких разновидностях фобий. В наибольшей степени они был выражены при самых распространенных фобиях, ассоциированных с ситуацией обучения в школе (школьная фобия, эрейтофобия, боязнь контрольных, экзаменов, публичных выступлений, насмешек одноклассников и др.) - 88 (10,3%) случаев из 177 социофобий. Заметим, что они практически не обнаруживались отечественными авторами [11, 15] у пациентов данной возрастной категории в 80-90-х гг. ХХ века.

Фобии воображаемых существ имели место в 45 (5,2%) наблюдениях. При этом практически все сюжеты страхов отличались от описанных в литературе (особенно по сравнению с источниками 25-30-летней давности). Так, отсутствовали спасиофобические феномены, страхи, связанные с инопланетянами, роботами; относительно редко фигурировали такие знакомые с детства сказочные персонажи (злой волк, Бармалей, Змей Горыныч, Баба Яга и Кащей Бессмертный). Однако, если имелись монстрофобии, то в них в качестве объекта страхов выступали ведьмы и злые волшебники, гигантские птицы и другие фантастические чудовища.

Транспортные фобии были выявлены в 8 (0,9%) случаях, что согласуется с данными литературы [11, 12, 17]: в последние десятилетия несколько возросла распространенность амаксофобий.

В структуре танатофобии у 3 (0,4%) больных (все девушки) регистрировался широко распространенный в викторианскую эпоху в англоязычных странах, но практически не отмечаемый современными авторами архаичный страх быть похороненными заживо - тафефобия. Редкие фобии масок и кукол^[2] также встречались в 3 (0,4%) случаях. Таким образом, почти ⅙ часть связанных со смертью страхов носила архаико-символический характер.

Столь же редкими - 3 (0,4%) случая - оказались психологически понятные и распространенные у взрослых страхи высоковероятных событий - природные и техногенные катастрофы, террористические акты, причем их появление отмечалось лишь после непосредственного столкновения самого пациента с ними в реальной жизни.

Нозофобические феномены имели место у 5 (0,5%) больных. Они включали спидо-, гепатито-, радиофобии, что отражает «популярность» этих тем в средствах массовой информации.

Неактуальность страха показаться безумным или лишиться рассудка (маниофобия) для подросткового возраста отражает их редкость в материале настоящего исследования (всего 1 наблюдение). То же относится к контрастным фобиям - 2 (0,2%). Немногочисленность этих психопатологических феноменов, по-видимому, определяется, с одной стороны, трансформацией представлений общества о душевных болезнях в сторону большей терпимости [29], а с другой - психологической незрелостью обследованных.

К новым фобиям можно отнести фобии похищения, принудительного изъятия органов для трансплантации - 3 (0,4%) наблюдения (в структуре зафиксированных гарпаксофобий - 9 случаев, они составили ⅓). Все 3 случая таких фобий развились в структуре реактивных состояний после столкновения с соответствующими стрессовыми воздействиями. К этой же категории относятся связанные с реально существующей ситуацией социальной нестабильности опасения будущей профессиональной неуспешности, безработицы - 5 (0,6%) наблюдений. Они составили ⅙ часть от 37 фобий, связанных со страхами будущего. С другой стороны, единичными - 3 (0,4%) были психологические понятные и распространенные в населении страхи таких вероятных событий, как природные и техногенные катастрофы и террористические акты.

Вейт-фобия, или обезофобия, фигурировала в структуре нервной анорексии - 5 (0,6%) наблюдений. Это подтверждает существующее мнение, что обезофобические проявления приобретают в последние десятилетия все более широкую распространенность в связи с тиражируемыми стандартами красоты и соответственно опасениями им не соответствовать.

Полученные в нашей работе результаты в целом позволяют утверждать, что различные фобии в неодинаковой степени подвержены воздействию социального фактора.

Простые фобии темноты, животных, насекомых, высоты, глубины практически индифферентны к влиянию общества, остаются неизменными на протяжении длительного времени. Что касается социофобий, то они максимально зависимы от требований и условий социума (в значительной степени это касается страхов, связанных со школьным обучением).

Разделение фобических феноменов на две группы - подверженных влиянию социальных факторов и толерантных к ним - позволило предложить усовершенствованные стратегии помощи подросткам с фобическими расстройствами (рис. 2).

Еще раз подчеркнем, что фобии, связанные со школьным обучением, ассоциированные с реальным жизненным опытом подростка, занимают сегодня доминирующее положение в картине социогенного патоморфоза фобических расстройств, отражая отчасти определенное неблагополучие в сфере школьного образования. Лечение подростков, страдающих школьной фобией, требует использования комплексных стратегий с оптимизацией подходов не только к лечебно-реабилитационной работе с самими пациентами, но и построения психообразовательных программ для их родителей и учителей. Внедрение таких сочетанных методик, направленных на создание «антифобического барьера» у подростков, возможно лишь в условиях полипрофессионального взаимодействия специалистов (психиатров, психологов, психотерапевтов, педагогов).