.

Российская медицинская академия последипломного образования; Тушинская детская клиническая больница, Москва

Неврологические аспекты голопрозэнцефалии

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2011;111(8): 75-78

Просмотров : 424

Загрузок : 10

Как цитировать

. Неврологические аспекты голопрозэнцефалии. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2011;111(8):75-78.
. Neurologic aspects of holoprosencephaly. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2011;111(8):75-78.

Авторы:

.

Российская медицинская академия последипломного образования; Тушинская детская клиническая больница, Москва

Все авторы (1)

Данный обзор касается очень редкой формы патологии - голопрозэнцефалии. Это мальформация головного мозга, развивающаяся в результате нарушения дифференциации эмбрионального переднего мозга на два полушария [32, 34, 38, 42, 45].

Распространенность голопрозэнцефалии варьирует от 0,48 до 0,88 на 10 000 детей [7, 13, 33, 44]. Средняя частота - 1 случай на 10 000 новорожденных или 1,2 на 10 000 абортусов и мертворожденных [7, 13].

К настоящему времени известен ряд мутаций генов, приводящий к развитию голопрозэнцефалии [8, 25, 39, 45, 46, 49] (см. таблицу).

Практически каждая мутация генов связана с определенной анатомической разновидностью голопрозэнцефалии. Трисомия 13-й хромосомы - часто встречаемая аномалия при голопрозэнцефалии. C. Olsen и соавт. [33] описали 77% кариотипированных случаев голопрозэнцефалии, из которых в 53% диагностирована трисомия 13-й хромосомы. В подобном исследовании P. Bullen и соавт. [7] с голопрозэнцефалией трисомию 13-й хромосомы верифицировали у 75% больных. В нескольких независимых исследованиях [13, 14, 18, 29, 33, 35] была подтверждена выживаемость девочек с трисомией 13-й хромосомы. Пока нет информации о половом соотношении абортусов.

М. Muenke и соавт. [31] выявили мутации 4 генов, вызывающих изолированную голопрозэнцефалию.

В одном из исследований [26] было установлено, что голопрозэнцефалия у детей с синдромом Smith-Lemli-Opitz вызвана врожденным метаболическим нарушением обмена холестерина, оказывающим влияние на экспрессию гена SHH. В ряде исследований [7, 11, 13, 33] было выявлено, что одной из причин голопрозэнцефалии является наличие у матери больного сахарного диабета, в одной работе [34] указывается на несахарный диабет [34], в одной [28] - на роль приема алкоголя во время беременности. Эксперименты на животных [22] подтвердили влияние алкоголя на возникновение голопрозэнцефалии и/или других ассоциированных с ней аномалий.

По данным P. Bullen и соавт. [7] и E. Matsunaga и соавт. [29], средний возраст родителей детей, страдавших голопрозэнцефалией, не отличался от возраста в популяции в целом, хотя в более ранних публикациях C. Olsen и соавт. [33] указывалось на двукратное увеличение числа больных детей, родившихся у матерей моложе 18 лет.

P. Bullen и соавт. [7] сообщили о ретроспективном исследовании 45 пациентов с голопрозэнцефалией: у 30 из них впоследствии подтверждена голопрозэнцефалия, у 15 - диагностированы вентрикуломегалия, кистозная деформация головного мозга, микроцефалия, энцефалоцеле и др. Однако другие исследователи [47] указывают на необходимость дифференцировать описанную выше патологию от врожденной срединной порэнцефалии. В ряде соответствующих работ пренатальная диагностика недостаточно информативна [48].

Голопрозэнцефалия в постнатальном периоде диагностируется при соматическом осмотре новорожденного [9, 11]. Неврологическое обследование в таких случаях включает обязательное тестирование обонятельного анализатора для исключения данной аномалии [36]; обонятельные луковицы и обонятельные тракты могут встречаться как гипо-, так и апластичными [37]. В 80% случаев тяжелая форма голопрозэнцефалии сочетается с лицевыми аномалиями [35]. Тем не менее при наличии выраженных краниофациальных стигм возможно нормальное развитие головного мозга [6, 16, 18, 34]. Эта вариабельность связана не только с воздействием неблагоприятных факторов в нейроонтогенезе, но и их влиянием в его критических периодах. M. Barr и соавт. [4] описали больных с алобарной голопрозэнцефалией при нормальном строении лица. Подобное «несочетаемое» сочетание клинических признаков, возможно, вызвано мутацией генов в процессе морфогенеза голопрозэнцефалии. I. Kjaer и соавт. [27] проанализировали строение твердого неба у 11 плодов с алобарной голопроээнцефалией с лицевыми аномалиями, у части больных - резцовая кость имела аномальное строение. По данным H. Ardinger и соавт. [2], лицевые аномалии: микроцефалия, тригоноцефалия, малый лоб, гипотелоризм, малый и уплощенный нос, а также односторонняя унилатеральная щель губы сочетались с голопрозэнцефалией.

К. Jellinger и соавт. [23], анализируя аутопсийный материал, сообщили о наличии гипотелоризма в 2 из 8 случаев семилобарной и в 1 из 9 случаев лобарной формы голопрозэнцефалии. Некоторые формы синдромальной голопрозэнцефалии сочетаются с гипотелоризмом.

Гипогнатия/агнатия - редкая мальформация, встречающаяся как изолированно, так и в сочетании с голопрозэнцефалией. Тем не менее дефект на уровне верхней и средней части лица является предиктором состояния переднего мозга [10].

При нейрорадиологических исследованиях [19, 21, 34, 40, 42] было выделено 3 формы голопрозэнцефалии: алобарная, семилобарная, лобарная. При алобарной форме большие полушария головного мозга не разделены, крупная дорсальная киста занимает заднюю половину супратенториального внутричерепного пространства. У ряда больных через передний родничок визуализируется энцефалоцеле [38], отсутствуют серп мозга, межполушарная борозда, височные и затылочные рога. Третий желудочек может быть представлен срединно расположенным «желобком» в имеющем нечеткую структуру таламусе. При алобарной голопрозэнцефалии часто выявляются микро-, гидроцефалия [34]. Вес «алобарного» мозга около 100 г. При семилобарной форме визуализируются третий желудочек, височные рога, часть задних рогов боковых желудочков мозга. Межполушарная щель разделяет головной мозг на две гемисферы. При ало- и семилобарной формах видны подкорковые ядра [12, 42]. Лобарная форма голопрозэнцефалии нередко ошибочно диагностируется, поскольку межполушарная щель может быть различной глубины. Близко расположены узкие боковые желудочки. Передние рога имеют прямоугольную форму с плоской поверхностью. В некоторых случаях отсутствует прозрачная перегородка [20]. Зрительные бугры и боковые желудочки почти всегда разделены, кроме передних рогов. Агенезия мозолистого тела, обонятельных луковиц и обонятельных трактов присутствует во всех случаях за исключением относительно «доброкачественных» форм голопрозэнцефалии. Методом исследования магнитно-резонансной ангиографии C. Fitz [17] установил, что виллизиев круг является неполным в результате замещения переднего компонента одно- или двусторонними ветвями внутренних сонных артерий, а при краниографии определяются отсутствие назальной перегородки и решетчатых пазух, уменьшение турецкого седла.

При макро- и микроскопических исследованиях [5] было установлено, что толщина коры больших полушарий и глубина борозд у пациентов с лобарной и семилобарной формами соответствует норме. При лобарной форме определяется полимикрогирия в передних отделах головного мозга [17, 20], при алобарной - полимикрогирия с участками гетеротопии, а также аномальный гиральный паттерн [5, 20]. При голопрозэнцефалии нарушения цитоархитектоники доминируют в переднемедиальных отделах больших полушарий головного мозга [20, 38]. При семилобарной форме М. Judas и соавт. [24] в коре больших полушарий обнаружили незначительные изменения цитоархитектоники базальной дендритической длины в III слое.

К настоящему времени выделены несколько типов строения лица, черепа, головного мозга при тяжелой форме голопрозэнцефалии. Первый тип - циклопия в сочетании с микроцефалией, с одним глазом или частично разделенным глазом в одной орбите; второй тип - этмоцефалия, характеризующаяся выраженным гипотелоризмом, микроофтальмией, микроцефалией; третий - цебоцефалия с формированием гипотелоризма, деформациями носа (уплощенный нос с единственной ноздрей), отсутствием срединного расщепления губы, микроцефалией, четвертый - срединное расщепление губы сочетается с гипотелоризмом, плоским носом, микроцефалией, тригоноцефалией. При проведении нейровизуализации больным с указанными выше нарушениями строения лица и черепа чаще верифицировали алобарную голопрозэнцефалию. Для пятого типа характерно наличие срединного премаксиллярного зачатка в сочетании с гипотелоризмом, двусторонним боковым расщеплением губы, микроцефалией, иногда тригоноцефалией, семилобарной или лобарной голопрозэнцефалией.

По данным P. Bullen и соавт. [7], лицевые аномалии при голопрозэнцефалии встречаются у 90% пациентов с этмоцефалией, у 60% - с цефалоцефалией, у 33% - со срединно расщепленной губой в сочетании с патологией твердого неба. Степень лицевых аномалий зависит от тяжести голопрозэнцефалии. Однако L. Plawner и соавт. [34] описали 3 пациентов, страдающих алобарной формой с нормальным строением лица. Согласно данным K. Jellinger и соавт. [23], у больных с этмоцефалией в 70% случаев возникают аномалии костной, мочевыделительной, кардиоваскулярной, дыхательной и пищеварительной систем.

По данным M. Barr и соавт. [3], в половине случаев голопрозэнцефалии развиваются фармакорезистентные эпилептические приступы. Анализируя алобарную форму, они установили, что частота и интенсивность приступов варьируют. Например, у одного из наблюдавшихся ими двух младенцев с практически идентичными морфологическими дефектами отмечались тяжелые эпилептические приступы, а у другого - единичные, купировавшиеся при монотерапии антиконвульсантами. Авторы считают, что одна из причин такого различия, возможно, связана с медиолатеральным градиентом экспрессии генов, поскольку цитоархитектоника парасагиттальных отделов коры больших полушарий нарушена сильнее, чем в латеральных областях при нормальной структуре коры больших полушарий (VI слой). H. Sarnat и M. Netshy [38] предполагают, что причиной эпилептических приступов может быть и синаптическая дезорганизация коры больших полушарий.

Для различных форм голопрозэнцефалии достаточно характерна дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы [12]. В 32% случаев, описанных L. Plawner и соавт. [34], она проявлялась «температурной нестабильностью» (в пределах от 36 до 38,6 °C), не связанной с инфекцией.

Достаточно часто встречающаяся при рассматриваемой патологии задержка психомоторного развития может быть разной степени выраженности. Это зависит от особенности структурных повреждений головного мозга.

L. Plawner и соавт. [34] сообщили о наличии грубого двигательного дефекта у больных с алобарной и семилобарной формами. Более половины пациентов с лобарной голопрозэнцефалией могли ходить при поддержке или самостоятельно. У 4 из 30 пациентов с семилобарной и половины детей с лобарной формой отмечалось ограничение функции верхних конечностей с нарушением мелкой моторики. У детей с алобарной формой предречевое развитие сохранялось на стадии гуления, у 2 детей с семилобарной и 2 - с лобарной голопрозэнцефалией была сформирована простая фразовая речь. M. Barr и соавт. [4] отметили у младенцев с алобарной формой способность манипулировать игрушками, несмотря на отсутствие экспрессивной речи.

Прогноз голопрозэнцефалии в целом неблагоприятный. Согласно данным C. Olsen и соавт. [33], среди 78 родившихся детей общая смертность составила 32% в течение первых 48 ч и 38,5% - в течение 1-й недели соответственно. При синдромальных случаях смертность в течение первых 48 ч жизни составила 57%, у больных с алобарной формой выживаемость на 1-й неделе - 50%. До 12 мес с изолированной формой голопрозэнцефалии дожили 54%, при синдромальных случаях - 14%, несиндромальных в сочетании с другими пороками развития головного мозга - 25%. Высокая смертность, по-видимому, связана с дисфункцией ствола мозга или гипоталамических структур головного мозга в сочетании с полиорганной патологией. Длительная дыхательная и кардиоваскулярная дисфункция предопределяет летальный исход заболевания [3]. Рекуррентные инфекции, повышенной восприимчивостью к которым отличаются больные, также могут быть причиной смерти.

В настоящее время специфическое лечение голопрозэнцефалии отсутствует. При тяжелых формах заболевания отмечаются также трудности вскармливания новорожденных, связанные со слабостью сосания, невозможностью проглатывания пищи, поперхиванием, рвотой с риском аспирации, эзофагии и др. [3]. В связи с этим в некоторых случаях применяется гастротомия (при исключении центрального нарушения питания) [3].

При наличии декомпенсированной гидроцефалии рекомендовано нейрохирургическое лечение. При оперативном вмешательстве риск у больных с голопрозэнцефалией не превышает популяционный. При наличии эпилептических приступов проводится подбор противосудорожной терапии с использованием антиконвульсантов под контролем обычной ЭЭГ и видео-ЭЭГ-мониторинга.

M. Barr и соавт. [3] доказали, что для восстановления нарушенных физиологических ритмов сна можно использовать внешний шум (например, радио).

В заключение можно сделать вывод, что голопрозэнцефалия может входить в структуру хромосомных или моногенных заболеваний, а также встречаться как изолированная мальформация. Этиология голопрозэнцефалии остается недостаточно изученной. В диагностике рассматриваемого порока развития большую роль играют такие современные методы, как пренатальная ультразвуковая диагностика, нейросонография, рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга, имеющие достаточно высокую информативность.

Медико-генетическое консультирование помогает выявить риск появления больного потомства. Установлено, что молодые пары, дающие жизнь ребенку со стандартной трисомией, имеют неспецифический (около 1%) риск рекуррентной трисомии 13-й хромосомы.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail