Коронарное шунтирование (КШ) - метод хирургического лечения ишемической болезни сердца (ИБС), улучшающий качество жизни пациента и увеличивающий ее продолжительность [1, 2, 9]. Однако в послеоперационном периоде у перенесших КШ пациентов могут развиваться нарушения высших психических функций [3, 4]. Проведенные ранее исследования по оценке влияния КШ на когнитивные способности в подавляющем большинстве рассматривают отдаленные последствия операции [13, 16, 20], тогда как исследования когнитивного статуса в раннем послеоперационном периоде немногочисленны и противоречивы. Так, в некоторых работах [4, 11, 17] описано ухудшение когнитивных и нейрофизиологических показателей у пациентов в раннем послеоперационном периоде. Ряд авторов сообщают об отсутствии изменений [4, 18] и даже улучшении когнитивных функций [19] после КШ.

Среди факторов, способствующих неблагоприятным когнитивным исходам после КШ, можно выделить продолжительное время искусственного кровообращения (более 120 мин), атероматоз аорты, наличие у пациентов стенозов брахиоцефальных артерий, высокий класс хронической сердечной недостаточности и стенокардии [3, 15], а также влияние анестетиков и наркотических анальгетиков, используемых во время операции [10]. Доказанный фактор риска осложнений КШ - возраст пациента старше 70 лет. С возрастом частота выявления отдаленных неврологических и когнитивных нарушений после КШ увеличивается [12, 15]. Продемонстрирована отрицательная динамика когнитивных функций в раннем послеоперационном периоде КШ у больных пожилого возраста с исходным нарушением реактивности сосудов головного мозга [8]. Однако остается неясным вопрос об изолированном влиянии возрастного фактора на раннюю послеоперационную динамику когнитивных функций.

Цель данного исследования - выявление возрастных особенностей когнитивных нарушений в раннем послеоперационном периоде у пациентов с ИБС, перенесших КШ.

Критериями включения в исследование были возраст пациентов от 45 до 69 лет, планируемое КШ, мужской пол, праворукость, наличие информированного добровольного согласия на участие. В исследование включались только больные, у которых при осмотрах неврологом и по результатам многосрезовой спиральной компьютерной томографии (КТ) головного мозга в дооперационном периоде не выявлялись какие-либо значительные патологические изменения со стороны ЦНС и выраженность хронической ишемии головного мозга (ХИГМ) не превышала II стадии. Исключались пациенты с исходной депрессивной симптоматикой (более 16 баллов по шкале Бека), деменцией (менее 24 баллов по шкале Mini-Mental State Examination - MMSE, менее 11 баллов по шкале Frontal Assessment Battery - FAB), с грубыми нарушениями сердечного ритма и проводимости, хронической сердечной недостаточностью (ХСН) IIБ стадии и выше, сопутствующими тяжелыми соматическими заболеваниями (хронические обструктивные болезни легких, онкопатология), заболеваниями ЦНС, включая нарушения мозгового кровообращения и травмы головного мозга в анамнезе. Дизайн исследования был одобрен локальным этическим комитетом института.

Пациенты до и после операции получали базисную и симптоматическую терапию, соответствующую общим принципам лечения больных с ИБС, хронической сердечной недостаточностью и артериальной гипертензией (Национальные рекомендации, 2009, 2008): ограничение поваренной соли (менее 1 г в сутки), соблюдение гипохолестериновой диеты, β-адреноблокаторы (бисопролола фумарат), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (эналаприла малеат), статины (розувастатин). По показаниям использовались непрямые антикоагулянты, петлевые диуретики (фуросемид), антагонисты кальция (амлодипин), нитраты (изосорбида динитрат). Осуществлялся контроль водного баланса, массы тела, артериального давления (АД) и диуреза.

Всем пациентам КШ выполнялось в условиях искусственного кровообращения. Анестезия и перфузия проводились по стандартной схеме: использовалась комбинированная эндотрахеальная анестезия (диприван, фентанил, севофлюран) [5]. Операция проходила в условиях нормотермии. Во время операции осуществлялся инвазивный контроль гемодинамики, эпизоды гипотонии не отмечались. Также проводился мониторинг оксигенации коры головного мозга (по показателю rSO₂) в режиме реального времени (INVOS-3100, SOMANЕTICS, США) на всех этапах. По показателям rSO₂ гипоксия мозговой ткани не наблюдалась.

39 включенных в исследование пациентов были разделены на 2 группы согласно классификации возрастных периодов ВОЗ. В 1-ю группу вошли 25 пациентов среднего возраста - от 45 до 59 лет (средний - 51,1±2,01 года), во 2-ю группу - 14 пожилых пациентов в возрасте 60-69 лет (средний - 63,3±3,79 года). До операции все пациенты были сопоставимы по тяжести хронической сердечной недостаточности (функциональный класс, ФК по NYHA), наличию стенозов сонных артерий, фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), неврологическому (выраженность ХИГМ) и психоэмоциональному статусу. Средняя длительность ИБС в 1-й группе была меньше, чем во 2-й группе (табл. 1).

Нейропсихологические параметры у всех пациентов оценивались за 3-5 дней до операции, на 2-е и 10-е сутки после вмешательства. Для оценки показателей когнитивных функций использовался программный психофизиологический комплекс Status PF, состоящий из стандартизованных тестов [7]. Исследовались уровень функциональной подвижности (УФП) в режиме «обратная связь», скорость переключения и объем внимания, запоминание 10 чисел и слов в зрительной модальности. Тесты на скорость переключения и объем внимания в связи с особенностями выполнения тестового задания проводились до операции и на 10-е сутки после нее.

Нейропсихологическое тестирование проводили в изолированном, хорошо проветриваемом и освещенном помещении, в первой половине дня. Продолжительность тестирования составляла не более 30 мин, чтобы свести к минимуму воздействие утомления на когнитивные функции.

Статистическую обработку полученных данных осуществляли при помощи программы Statistica 6.0. Результаты представлены в виде среднее ± стандартное отклонение ( ±σ). Для установления различий между показателями в исследуемых группах использовали непараметрический критерий Манна-Уитни. Корреляционный анализ выполняли с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена.

Время искусственного кровообращения (78,50±30,97 и 87,90±33,39 мин соответственно) и пережатия аорты (50,30±21,85 и 56,90±23,22 мин соответственно) у пациентов 1-й и 2-й групп достоверно не различалось. В послеоперационном периоде ни у одного из обследованных пациентов не было отмечено развития очаговой неврологической симптоматики и аффективных расстройств. У всех больных наблюдались астенический синдром и признаки вегетативной дисфункции, регрессировавшие до 10-х суток после КШ.

Различий между пациентами 1-й и 2-й групп по нейропсихологическим показателям исходно и на 2-е сутки после проведения КШ не выявлено. Однако на 10-е сутки после КШ у пациентов 2-й группы наблюдалось достоверно большее количество пропущенных сигналов при выполнении теста УФП (табл. 2).

На 10-е сутки после КШ во 2-й группе также наблюдались достоверно более низкие показатели скорости переключения и объема внимания по сравнению с показателями 1-й группы. Помимо этого, у пациентов 2-й группы на 10-е сутки после оперативного вмешательства в тестах оценки памяти отмечено достоверно меньшее количество заученных чисел и слов по сравнению с пациентами 1-й группы (см. табл. 2).

Для анализа динамики нейропсихологических показателей, оцененных до и после операции отдельно в каждой из групп пациентов, были рассчитаны величины относительных изменений в % (см. табл. 2). Обнаружено, что в 1-й группе у пациентов среднего возраста на 2-е сутки количество пропущенных сигналов в тесте УФП уменьшилось на 16,3%, тогда как во 2-й группе у пожилых больных увеличилось на 10,7%. Подобные различия в динамике внутри групп сохранились и на 10-е сутки послеоперационного периода. Запоминание чисел и слов на 2-е сутки в 1-й группе снизилось (17,9 и 7,3% соответственно), тогда как во 2-й группе не изменилось по сравнению с исходным уровнем. Однако на 10-е сутки в 1-й группе изучаемые показатели увеличились на 6,5 и 3,3%, в то время как у пациентов 2-й группы уменьшились на 7,4 и 10,5% соответственно. Скорость переключения внимания на 10-е сутки в 1-й группе у пациентов среднего возраста увеличилась на 6%, а во 2-й группе уменьшилась на 7,8%, объем внимания - у пациентов 1-й группы возрос на 4%, во 2-й группе снизился на 15,4%. Таким образом, у пациентов пожилого возраста в раннем послеоперационном периоде КШ регистрируются более низкие когнитивные показатели по сравнению с пациентами среднего возраста.

При проведении корреляционного анализа в обеих группах выявлены отрицательные коэффициенты корреляции между показателями когнитивных функций в раннем послеоперационном периоде и временем искусственного кровообращения (ИК). У пациентов 1-й группы более продолжительное время ИК сопровождалось меньшим количеством запомненных слов на 2-е и 10-е сутки после КШ (r=–0,83; p=0,04 и r=–0,48; p=0,03 соответственно). Во 2-й группе большая длительность ИК соответствовала худшим показателям объема внимания у пациентов на 10-е сутки после КШ (r=–0,94; p=0,005).

Таким образом, представленные данные согласуются с результатами проведенного ранее исследования [4], где было показано, что когнитивный дефицит после КШ в условиях искусственного кровообращения проявляется на 9-е сутки нарушениями внимания, слухоречевой и зрительной памяти. По данным Л.А. Бокерии и соавт. [3], операции на сердце, в частности КШ, могут сопровождаться формированием диффузного поражения мозгового вещества, которое характеризуется когнитивными расстройствами, в первую очередь - ограничением объема кратковременной памяти, ухудшением исполнительных функций, снижением темпа и скорости умственной деятельности.

В настоящем исследовании выявлены различия в динамике когнитивного статуса у пациентов пожилого и среднего возраста в раннем послеоперационном периоде, характеризующиеся снижением показателей нейропсихологических тестов у первых и улучшением - у вторых. Причиной этому может быть разная степень вовлеченности функциональных систем, которые определяют качественную структуру всего процесса адаптации головного мозга к ишемии. Повышенная активность прооксидантной системы, снижение защиты антиоксидантной системы, выраженность системного воспалительного ответа у пациентов пожилого возраста могут стать причиной снижения устойчивости головного мозга к гипоксии [6, 8]. Кроме того, снижение адаптационного резерва головного мозга к гипоксии у пациентов пожилого возраста может привести к удлинению времени реперфузии мозга в раннем послеоперационном периоде, что является дополнительным повреждающим фактором.

Таким образом, перенесшие КШ пациенты пожилого возраста в раннем послеоперационном периоде имеют более низкие когнитивные показатели по сравнению с больными среднего возраста. Это позволяет выделить пожилых больных в группу повышенного риска развития когнитивного дефицита после КШ, что необходимо учитывать при выборе оптимальной тактики предоперационной подготовки, необходимости использования ИК и программы реабилитации после операции.