Совершенствование нейрохирургических технологий при удалении нейроэпителиальных опухолей III желудочка [8, 16, 17, 24, 33, 44] обусловливает необходимость осмысления существующих и выявления новых клинических дифференциально-диагностических синдромов (ДДС) данной патологии, что позволит более обоснованно принимать решение об оперативном вмешательстве, точнее прогнозировать его эффективность, предвидеть необходимый объем медицинской реабилитации больных и т.д. [16, 17, 22, 24].

К настоящему времени накоплен большой материал, касающийся клинических проявлений при разных гистологических [4, 10, 13, 21, 22, 45-47] и отдельных анатомо-топографических [2, 8, 17 , 33, 40, 42, 43] вариантах нейроэпителиальных опухолей. Описаны частные аспекты опухолей III желудочка - психопатологические [12, 29], офтальмологические [26], эндокринные [20, 44] нарушения. Однако клинические особенности поражения передних, задних отделов, дна, крыши III желудочка и распространенных опухолей, тампонирующих его полость, остаются нечеткими. Одни и те же симптомы могут наблюдаться у больных с разными анатомо-топографическими вариантами новообразований, что обусловливает необходимость их сравнительного анализа и выделения среди них высокоспецифичных.

Традиционный подход к выявлению клинических синдромов при опухолях III желудочка основывается исключительно на опыте специалистов, эмпирических закономерностях и ассоциациях, т.е. на экспертной оценке. Вместе с тем выделение ДДС с учетом многофакторности воздействия новообразования на церебральные структуры - инфильтрации и деструкции таламических и гипоталамических ядер, проводящих путей, лимбико-ретикулярного комплекса, подкорковых ядер, хиазмы, субкомисуральных спаек, масс-эффекта опухоли, нейромедиаторных, гемоликвородинамических, токсических и других нарушений - представляет собой трудноразрешимую проблему [13, 15, 18, 22, 32].

Решение рассматриваемой задачи невозможно без привлечения информационных технологий. Для выявления диагностических симптомов широко применяются методы Байеса, дискриминантного анализа, классификационных деревьев, нейронных сетей и т.п. [1, 14, 23, 25, 31, 39, 48], однако задача состоит не столько в выявлении отдельных диагностических симптомов, сколько в построении симптомокомплексов, обеспечивающих высокую специфичность дифференциации клинических ситуаций. Такие работы в доступной литературе не обнаружены.

Перспективным представляется метод ассоциативных правил, однако непосредственное его применение показало ограниченность возможностей данного метода, поскольку в нем предполагается учет показателей, не имеющих клинической интерпретации. Кроме того, важной характеристикой для выявления синдрома является его специфичность [30]. Таким образом, при анализе данных литературы выявлена недостаточная теоретическая и практическая проработанность методов выделения высокоспецифичных ДДС у нейроонкологических больных.

В настоящей работе мы отказались от попытки формирования синдромов путем обобщения частных исследований и решили оценивать их путем клинических испытаний. Достоинством этого подхода является, во-первых, отсутствие проблемы априорной оценки информативности анализируемых признаков и, во-вторых, соответствие парадигме доказательной медицины, так как синдромы получают количественную оценку достоверности по результатам клинического испытания [9].

Цель исследования - разработка методов выявления высокоспецифичных ДДС с привлечением информационных технологий и апробация их на клиническом материале больных с различными анатомо-топографическими вариантами нейроэпителиальных опухолей III желудочка.

База данных (БД) для выявления ДДС хранит данные 368 пациентов, 183 мужчин и 185 женщин в возрасте от 18 до 59 лет (медиана - 31 год) с опухолями базально-диэнцефальной локализации, оперированных в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН с 1991 по 2006 г.

Распределение больных по нозологическим формам представлено в табл. 1.

Исследование проводилось по методу «случай-контроль» - сравнение группы больных с интересующим анатомо-топографическим вариантом нейроэпителиальных опухолей III желудочка (основная группа) с больными с другими вариантами опухолей базально-диэнцефальной локализации (группа сравнения). Данные о пациентах отражают результаты ретроспективного поперечного нерандомизированного обсервационного исследования.

Для наполнения БД использованы экспертные оценки дооперационного неврологического, офтальмологического, эндокринологического статусов, а также данные нейровизуализации - магнитно-резонансной (МРТ) и компьютерной (КТ) томографии головного мозга больных, протоколы оперативных вмешательств и морфологические данные из историй болезней, представленные в виде строк симптомов для каждого больного. Неврологические расстройства оценивали по общепринятой методике [21].

Все данные были приведены к номинальной (дихотомической, логической) шкале. Такое представление данных позволяет использовать логические формулы для формирования выборок из БД.

Методика выявления синдромов основана на формировании множеств случаев «больные» и «небольные» для 4-клеточной таблицы «тест-заболевание» клинической эпидемиологии, генерации возможных диагностических синдромов и оценке их качества по чувствительности и специфичности [30].

Формирование групп случаев проводилось заданием логических формул в 3 этапа. Первый этап - формирование всего множества тематических случаев, второй - выделение из него группы «больные» (основная группа), тем самым становится определенной группа «небольные» (группа сравнения). Третий этап - разбиение всех тематических больных по ответу на тест, который в нашем случае отождествляется с синдромом. Диагностический синдром - это подмножество клинических особенностей больных, включенных в отобранное множество тематических случаев. Ответ считается положительным, если запись случая в базе данных содержит все симптомы, образующие синдром, и отрицательным - в противном случае.

В результате этих операций полностью заполняется 4-клеточная таблица и появляется возможность оценить качество ДДС по чувствительности и специфичности [5, 30].

Программное обеспечение выявления вариантов ДДС является комбинаторной переборной задачей. Подобная задача близка к ассоциативным правилам из арсенала data maning [1]. Основной проблемой в подобных задачах является большая размерность решений, поэтому применение стандартных программ не решало задачи. В связи с этим потребовалась разработка оригинальных программ [6, 7]. Для сокращения большого числа вариантов синдромов производился первоначальный отбор симптомов по критериям чувствительности с установлением ограничений «снизу» на их чувствительность.

Предлагаемая методика иллюстрируется примером выявления высокоспецифичных ДДС у больных с разными анатомо-топографическими вариантами нейроэпителиальных опухолей III желудочка. Были установлены гарантированные уровни чувствительности (0,5) и специфичности (0,5).

Заданием логической формулы выделяли группы больных с разными вариантами нейроэпителиальных опухолей III желудочка (основная группа), группу сравнения составили пациенты с опухолями базально-диэнцефальной локализации (структур промежуточного мозга), воздействующими на III желудочек.

На первом этапе выделены релевантные признаки - кандидаты в ДДС у больных с опухолями III желудочка, обеспечивающие гарантированную чувствительность и специфичность (табл. 2).

Далее отдельные релевантные клинические симптомы и синдромы были использованы в качестве входных данных для выявления высокоспецифичных ДДС. Как уже отмечалось, программа решает задачу выделения ДДС по 3 критериям: максимизации чувствительности, специфичности и отношения рисков. Естественно, что результаты оказываются различными. Отбор ДДС производился по критерию отношения рисков (шансов), который устанавливает оптимальный баланс между чувствительностью и специфичностью, что обычно и требуется в практике врача. В табл. 3 приведены все 3 характеристики ДДС и их 95% доверительные интервалы (ДИ), из которой видно, что на основе разработанной методики количественной оценки клинических признаков у больных с опухолями III желудочка вычислены высокоспецифичные ДДС.

Для построения решающих правил для ДДС предложен алгоритм и специальная программа для его реализации с позиций доказательной медицины. Необходимо повторить, что результаты их вычисления с гарантированными чувствительностью, специфичностью, отношением рисков зависят от группы сравнения. Группу сравнения для каждого варианта нейроэпителиальных опухолей III желудочка составляли больные с другими анатомическими вариантами инфильтративных опухолей и внемозговыми новообразованиями базально-диэнцефальной локализации, что явилось основанием для однозначного решения вопроса о принципе ее формирования.

Использование программного построения синдромов позволило не только осуществить синтез экспертных данных различных специалистов и в соответствии с принципами клинической эпидемиологии статистически охарактеризовать описанные ранее нозологические формы базально-диэнцефальных опухолей, но и выделить среди них высокоспецифичные ДДС. Соотношение рисков полученных ДДС у больных с нейроэпителиальными опухолями III желудочка (от 2,40 до 5,39) показывает высокую вероятность соотнесения их с определенным анатомо-топографическим вариантом.

Нейроэпителиальные опухоли гипоталамуса и дна III желудочка из-за трудностей выделения исходной зоны роста нередко рассматривают в одной группе [2, 8, 17, 49]. Выявленный ДДС заключается в сочетании битемпоральной гемианопсии с атрофией дисков зрительных нервов. Варианты хиазмального синдрома при данной патологии были описаны ранее [8, 26, 37], однако нами впервые вычислены количественные характеристики высокоспецифичного ДДС. Ю.Г. Басенцян [2] считал, что «симптомы нарушения психики можно считать патогномоничными для опухолей дна III желудочка», однако в настоящем исследовании это не подтвердилось.

Для пациентов с поражением передних отделов III желудочка наиболее высокоспецифичны генерализованные клонико-тонические эпилептические припадки (65% больных). По данным разных авторов, преимущественно генерализованные эпилептические припадки при глиомах III желудочка без указания их зависимости от поражения отделов III желудочка встречаются у 25-85% больных [29, 35, 36, 41], что согласуется с полученными нами данными.

При нейроэпителильных опухолях задних отделов и крыши III желудочка высокоспецифичен гипертензионно-гидроцефальный синдром, на что есть указания в литературе [16, 18, 24]. Необходимо отметить, что поражение крыши III желудочка редко встречается изолированно [3, 19, 33], чаще в сочетании с поражением прозрачной перегородки, как в наших наблюдениях. Блокада опухолью ликворотводящих путей при этих опухолях обусловливает доминирование внутричерепной гипертензии с многоуровневым поражением головного мозга вследствие аксонального повреждения перивентрикулярного серого вещества, мозолистого тела, подкорковых и стволово-мозжечковых образований [11, 28, 38, 47].

При распространенных опухолях III желудочка, тампонирующих его полость, высокоспецифичным ДДС является наличие висцерально-вегетативных пароксизмов сложной структуры. На их наличие в структуре диэнцефального синдрома при распространенных нейроэпителиальных опухолях указывали и другие авторы [3, 16, 34]. Однако есть мнение о доминировании психических нарушений при распространенных опухолях III желудочка [27]: у 80% больных - апатико-абулический синдром, у остальных - психоорганический и астенический.

Таким образом, вычислены высокоспецифические клинические ДДС, коррелирующие с анатомо-топографическим вариантом нейроэпителиальных опухолей III желудочка. Полученные предложенным методом данные могут быть рекомендованы в качестве уточнения и дополнения неврологической семиотики в практических протоколах по лечению больных с данной патологией для повышения качества диагностики, принятия решений по выбору тактики лечения и повышения его эффективности [19, 22].