Проблема депрессии является одной из ведущих в современной клинической и биологической психиатрии. Распространенность этого заболевания среди населения, по данным разных авторов [15], составляет от 3 до 17%, риск их развития в течение жизни - 16-17%, что определяет его социальное и экономическое бремя [18].

Значительную долю (12-19% случаев) депрессивных расстройств составляют апатические депрессии, причем число заболевших ими с каждым годом увеличивается. Снижение уровня побуждений и всех видов психической активности ведет к значительному снижению работоспособности пациентов, нарушению их социальной адаптации и бытового уклада вплоть до невозможности самообслуживания. Проблема апатических депрессий актуальна еще и потому, что они распространены во всех возрастных группах и довольно часто имеют тенденцию к длительному течению. В этих случаях их картина приближается к таковой при затяжных, или хронических, депрессиях. Однако симптоматика апатических депрессий близка по психопатологическим проявлениям и к картине негативных изменений, присущих процессуальным эндогенным заболеваниям, нейролептическим депрессиям и иногда психоорганическому синдрому, что затрудняет их дифференциальную диагностику.

При изучении апатической депрессии наряду с психопатологической оценкой состояния используют дополнительные параклинические методы, в том числе неинвазивные инструментальные нейрофизиологические и психофизиологические методы: количественную электроэнцефалографию и анализ латентных периодов сенсомоторных реакций [5, 6, 8-10, 14, 16]. Такой подход позволяет оценить динамику терапии, проследить взаимосвязь между изменением клинической картины и нейрофизиологическими механизмами формирования этих изменений.

Цель исследования - выявление нейрофизиологических коррелятов динамики функционального состояния головного мозга пациентов в процессе терапии апатической депрессии с использованием клинических, нейро- и психофизиологических методов.

Исследование проводилось с соблюдением современных общепринятых норм биомедицинской этики.

В исследование были включены 22 пациента, 10 женщин, 12 мужчин в возрасте от 20 лет до 51 года (средний - 36,4±2,5 года) с эндогенной апатической депрессией, соответствующей критериям рубрик F31.3, F32.1 и F33.1 по МКБ-10 [7].

Клиническое обследование больных осуществлялось в Отделе по изучению эндогенных психических расстройств Научного центра психического здоровья (НЦПЗ) РАМН (дир. - акад. РАМН А.С. Тиганов). Количественную оценку тяжести депрессивного состояния в динамике терапии производили индивидуально для каждого больного с использованием шкалы Гамильтона для депрессии (НАМ-D) [12].

Все пациенты проходили 2-кратное нейропсихофизиологическое обследование: в первый раз непосредственно перед началом курса терапии, во второй - при отчетливом улучшении клинического состояния (через 1-3 мес после начала терапии), перед выпиской из стационара и назначением поддерживающей терапии.

Нейропсихофизиологическое обследование проводили на базе лаборатории нейрофизиологии НЦПЗ РАМН. Оно включало многоканальную регистрацию и количественный спектральный анализ электроэнцефалографии (ЭЭГ), а также измерение латентных периодов (ЛП) простой сенсомоторной реакции и сенсомоторной реакции двухальтернативного выбора.

Запись фоновой ЭЭГ (в состоянии спокойного бодрствования с закрытыми глазами) в отведениях F3, F4, C3, C4, T3, T4, P3, P4, O1 и O2, по Международной системе 10-20, относительно ипсилатеральных ушных референтов А1 и А2, и узкополосный спектральный анализ ЭЭГ (в полосе 2-30 Гц с шагом 1.0 Гц) осуществляли с помощью аппаратно-программного комплекса Нейро-КМ (фирма «Статокин», Россия) и компьютерной программы BrainSys [8].

При анализе ЭЭГ усреднялось не менее 30 2-секундных безартефактных эпох фоновой ЭЭГ, и для каждого из 10 монополярных отведений вычислялись усредненные значения спектральной мощности (СпМ) в следующих узких частотных поддиапазонах: (2-4 Гц), θ-1 (4-6 Гц), θ-2 (6-8 Гц), α-1 (8-9 Гц), α-2 (9-11 Гц), α-3 (11-13 Гц), β-1 (13-20 Гц), β-2 (20-30 Гц).

Измерение ЛП сенсомоторных реакций в ситуации избирательного внимания и двухальтернативного выбора осуществлялось с помощью указанного выше аппаратно-программного комплекса. Пациент при этом находился в состоянии бодрствования с закрытыми глазами. Значимые слуховые стимулы (тоновые посылки с частотой 2000 Гц, громкостью 70 дБ и длительностью 50 мс) предъявлялись бинаурально с вероятностью 30% и, согласно инструкции, требовали от пациента как можно более быстрого короткого нажатия на клавишу компьютерной «мыши».

Незначимые слуховые стимулы (тоновые посылки с частотой 1000 Гц, громкостью 70 дБ и длительностью 50 мс) предъявлялись бинаурально с вероятностью 70% и по инструкции не требовали двигательной реакции. Значимые и незначимые слуховые стимулы предъявлялись автоматически в случайном порядке. Межстимульный интервал в среднем составлял 2 с и для исключения выработки у пациентов условной двигательной реакции на время варьировал в пределах ±15% (от 1700 до 2300 мс). Всего предъявлялось 140-150 стимулов и после отбора безартефактных эпох автоматически измерялись среднее значение и стандартное отклонение ЛП сенсомоторной реакции двухальтернативного выбора (нажатие на клавишу «мыши» в ответ на предъявление значимого стимула). Для измерения ЛП простой сенсомоторной реакции сеанс фоностимуляции повторялся, но по новой инструкции пациент должен был как можно быстрее нажимать на клавишу «мыши» в ответ на оба звуковых сигнала (с частотой 500 и 1000 Гц).

Статистическую обработку материала осуществляли с использованием программ непараметрической статистики STATISTIСA для Windows, v.6.0. Клинические, нейро- и психофизиологические данные, полученные до начала курса терапии, сравнивали с аналогичными, полученными у тех же пациентов при выраженном клиническом улучшении состояния. Достоверность различий средних значений исследованных параметров определяли с использованием W-теста Уилкоксона для связанных выборок. Кроме того, методом ранговой корреляции Спирмена проводили корреляционный анализ комплекса нейро-, психофизиологических и количественных клинических показателей.

Показатели тяжести депрессии у исследованных больных до лечения варьировали от 20 до 37 баллов по шкале НАМ-Д (в среднем - 25,0±1,0 балл). В результате лечения у всех пациентов было отмечено выраженное улучшение клинического состояния, что количественно отразилось в виде уменьшения суммы баллов в среднем на 19,0 (средний по группе балл после курса терапии был равен 6,0±0,7). При этом у половины пациентов (11 человек) значения суммы баллов стали меньше 7 (от 0 до 6), т.е. вышли на уровень нормы, у остальных 11 больных заметно снизились (до 7-13).

Улучшению клинического состояния больных соответствовало ускорение сенсомоторного реагирования.

До начала терапии средние значения ЛП простой сенсомоторной реакции у разных пациентов варьировали от 175 до 417 мс (в среднем - 260±12,9 мс), ЛП сенсомоторной реакции двухальтернативного выбора - от 284 до 444 мс (в среднем - 373±9,8 мс).

На этапе выраженного улучшения клинического состояния у всех пациентов отмечалось уменьшение средних значений ЛП простой сенсомоторной реакции (от 157 до 308 мс, в среднем - 214±9,0 мс, уменьшение на 46 мс) и ЛП сенсомоторной реакции двухальтернативного выбора (от 224 до 415 мс, в среднем - 332±10,3 мс, уменьшение на 41 мс). Несколько уменьшилась также величина стандартного отклонения значений ЛП реакции выбора (с 18,2 до 14,4 мс), отражая повышение стабильности внимания.

Положительные изменения клинического состояния и повышение скорости сенсомоторных реакций пациентов сопровождались сложной реорганизацией пространственно-частотной структуры ЭЭГ. Усредненные по группе пациентов количественные данные об изменениях СпМ ЭЭГ в проанализированных узких частотных поддиапазонах во всех использованных ЭЭГ-отведениях (с указанием уровня статистической достоверности) приведены в таблице,

Во всех использованных ЭЭГ-отведениях (лобные, центральные, височные, теменные и затылочные зоны) увеличились средние значения СпМ медленноволновой ЭЭГ-активности ( -, θ-1- и θ-2 поддиапазонов), причем практически во всех (за исключением левой лобной области, F3) статистически достоверно (р<0,05).

Усиление медленноволновой ЭЭГ-активности в большей степени было выражено в правом полушарии. Так, статистически достоверные (р<0,05) межполушарные различия прироста СпМ ЭЭГ (с преобладанием в правом полушарии) отмечены в -диапазоне в лобных и центральных зонах (в отведениях F3 и F4, С3 и С4), в θ-1-диапазоне в лобных и височных областях (в отведениях F3 и F4, T3 и T4), а в θ-2-диапазоне во всех проанализированных парах симметричных ЭЭГ-отведений (в F3 и F4, С3 и С4, T3 и T4, Р3 и Р4, O1 и O2).

СпМ быстрых ритмов ЭЭГ (β-1 и β-2) также увеличилась в большинстве ЭЭГ-отведений, причем более значительно и статистически достоверно (р<0,05) в передних (лобно-центральных) зонах левого полушария (отведения F3 и С3). Исключение составили височные зоны (отведения T3 и T4), где значения СпМ β-1- и β-2-активности, напротив, снизились, причем в большей степени и статистически достоверно (р<0,05) в правом полушарии.

В α-диапазоне динамика значений СпМ была неоднозначной. СпМ низко- (α-1) и среднечастотной (α-2) α-активности в большинстве отведений несколько уменьшилась, тогда как СпМ высокочастотной α-3-активности во всех ЭЭГ-отведениях увеличилась, причем в большинстве из них (за исключением обеих затылочных и левой височной областей) статистически достоверно (р<0,05).

Связь изменений спектральной мощности частотных компонентов ЭЭГ с динамикой клинического состояния пациентов подтверждается результатами корреляционного анализа.

Так, значения общей суммы баллов по шкале НАМ-D, отражающие тяжесть депрессии, достоверно отрицательно (р<0,05) коррелировали со значениями СпМ ЭЭГ в - и θ-2-поддиапазонах в правом височном отведении (T4). Преимущественная роль правого полушария, в том числе его височных областей, в регуляции негативных эмоций находит подтверждение во многих работах [4, 6, 9, 11, 13, 16, 17], так что усиление тормозных процессов в височных зонах правого полушария (отражающееся как в росте значений СпМ медленноволновой θ- -ЭЭГ-активности, так и снижении СпМ β-ритмики) должно вести к уменьшению тяжести депрессии. Вместе с тем для улучшения состояния пациентов с апатической депрессией, по-видимому, необходима дополнительная активация других отделов коры (как левого, так и правого полушарий) со стороны возбуждающих ретикулярных структур ствола мозга, поскольку значения суммы баллов по пунктам 1-3, 7 и 8 шкалы НАМ-D (кластер собственно депрессии) достоверно отрицательно (р<0,05) коррелировали со значениями СпМ ЭЭГ в β-1-поддиапазоне в лобно-центрально-теменных областях правого полушария (в отведениях F4, C4 и P4) и задних отделах левого полушария (в отведениях P3 и O1).

Значения суммы баллов по пунктам 9-11 шкалы НАМ-Д (кластер тревоги) достоверно отрицательно (р<0,05) коррелировали со значениями СпМ ЭЭГ в -поддиапазоне в лобно-центрально-височных зонах левого полушария (в отведениях F3, C3 и Т3) и со значениями СпМ ЭЭГ в θ-1- и θ-2-поддиапазонах в левой височной области (в отведении Т3). Связь тревожности с излишней активацией передних отделов коры левого полушария подчеркивается в ряде исследований [13, 16, 17]. Поэтому корреляция уменьшения выраженности тревожного компонента депрессии с усилением тормозных процессов в лобно-центрально-височных зонах левого полушария, отражающемся в росте СпМ медленноволновой ЭЭГ-активности, представляется закономерной.

Значения суммы баллов по пунктам 12-14 шкалы НАМ-Д (кластер соматических расстройств) достоверно положительно (р<0,05) коррелировали со значениями СпМ ЭЭГ в β-1- и β-2-поддиапазонах в височных областях обоих полушарий (в отведениях Т3 и T4). Височные зоны коры тесно связаны с лимбическими структурами головного мозга, обеспечивающими контроль как эмоциональных, так и вегетативных функций. Снижение активации этих областей коры (в виде уменьшения выраженности β-активности и усиления медленноволновой θ- -активности) ассоциируется со снижением выраженности аффекта и нормализацией соматического состояния пациентов.

Значения суммы баллов по пунктам 2, 15-17, 19-21 шкалы НАМ-D (кластер идеаторных расстройств) достоверно отрицательно (р<0,05) коррелировали со значениями СпМ ЭЭГ в β-2-поддиапазоне в центрально-теменных областях обоих полушарий (в отведениях C3, C4, P3 и P4). По-видимому, повышение активности этих ассоциативных зон коры (в виде усиления β-активности) вызывает у пациентов с апатической депрессией общую активацию, что в совокупности с усилением тормозных процессов, нормализующих деятельность лобных отделов коры, снижает выраженность идеаторного компонента депрессии.

Улучшение психофизиологических показателей скорости сенсомоторных реакций также ассоциировалось с рядом изменений пространственно-частотной структуры ЭЭГ.

Средние значения ЛП простой сенсомоторной реакции достоверно отрицательно (р<0,05) коррелировали со значениями СпМ ЭЭГ в β-1- и β-2-поддиапазонах в лобно-центрально-теменных областях обоих полушарий (в отведениях F3, F4, C3, C4, P3 и P4). Средние значения ЛП сенсомоторной реакции двухальтернативного выбора достоверно отрицательно (р<0,05) коррелировали со значениями СпМ ЭЭГ в α-3-поддиапазоне в теменной области левого полушария (в отведении P3), а значения стандартного отклонения ЛП реакции выбора (отражающие устойчивость внимания) - со значениями СпМ ЭЭГ в β-2-поддиапазоне в правой лобной области (в отведении F4).

Корреляция повышения активации лобно-центральных областей коры головного мозга (проявляющееся в увеличении значений СпМ ЭЭГ в β-1- и β-2-поддиапазонах) с сокращением ЛП простой сенсомоторной реакции и уменьшением значений стандартного отклонения ЛП реакции выбора (что отражает повышение устойчивости внимания), обусловлена ролью передних отделов коры в инициации и контроле моторных реакций, а также мозговых механизмах поддержания внимания. Корреляция активации ассоциативной теменной области левого полушария (в виде увеличения значений СпМ ЭЭГ в α-3-поддиапазоне) с уменьшением ЛП реакции выбора, по-видимому, связана с участием этого отдела головного мозга в распознавании сигнального значения слуховых раздражителей.

В заключение следует подчеркнуть, что перестройка пространственно-частотной организации ЭЭГ, наблюдаемая у пациентов с апатической депрессией в процессе терапии при выраженном улучшении клинического состояния, не сводится к приближению картины ЭЭГ к условной «норме» α-типу ЭЭГ [2]. Этот сложный паттерн ЭЭГ включает как ЭЭГ-признаки повышения активации коры со стороны возбуждающих ретикулярных структур ствола мозга (в виде усиления β-активности), так и увеличение СпМ медленноволновой ( , θ-1 и θ-2) ЭЭГ-активности. Поскольку такое замедление ЭЭГ сопровождается выраженным ослаблением депрессивной симптоматики и ускорением сенсомоторных реакций, его следует интерпретировать не как коррелят снижения функционального состояния головного мозга (как это традиционно рассматривается в клинической электроэнцефалографии [1]), а как отражение усиления тормозных процессов, ограничивающих излишнее возбуждение коры и нормализующих деятельность мозга. Согласно данным литературы [3], именно цитотоксическая гиперактивность возбуждающих нейротрансмиттеров вызывает при депрессии значительные, хотя и частично обратимые структурно-функциональные изменения мозговой ткани.

Наиболее отчетливо ЭЭГ-признаки снижения активации коры при улучшении клинического состояния пациентов проявились в височных областях, тесно связанных с эмоциогенными лимбическими структурами. Здесь параллельно уменьшилась СпМ β-2-активности и возросли значения СпМ медленноволновой активности -, θ-1- и θ-2-поддиапазонов.

Наконец, отмеченные изменения активации коры, по крайней мере в передних (лобно-центрально-височные) областях, были сильнее выражены в правом полушарии. Эти данные хорошо согласуются с современными представлениями о важной роли передних отделов правого полушария в регуляции отрицательных эмоций, в том числе патогенезе депрессии [2, 6, 11, 13, 16, 17].