Фокальные нейропатии, включающие мононейропатии, радикулопатии и плексопатии, составляют в структуре заболеваний периферической нервной системы 22,6-35% [1, 5, 6, 8-10, 17]. По материалам Международной ассоциации по проблемам нейропатий до 2 млн американцев страдают фокальными нейропатиями [19]. При этом распространенность данной патологии в популяции, по данным зарубежных авторов, составляет от 1,55 до 10%, при этом 60% больных - люди трудоспособного возраста 37-51 года [12, 14-16, 18]. Среди всех нейропатий 72% приходится на поражение верхних конечностей, основную долю которых составляют синдромы поражения срединного и локтевого нервов (карпального и кубитального каналов), а также поражение корешков спинного мозга (шейные радикулопатии) [1, 14, 16].

Особенности клинического течения фокальных нейропатий, а именно прогрессирующий характер заболевания, резистентность к лечебным воздействиям и склонность к рецидивированию, обусловливают необходимость повторных госпитализаций и ведут к длительной утрате трудоспособности пациента [7, 15]. Это определяет медицинскую и социальную актуальность проблемы. Кроме того, эти заболевания значительно снижают качество жизни пациентов, приводя к расстройствам эмоциональной сферы и депрессивным состояниям, требующим медикаментозной коррекции (так называемые коморбидные состояния).

Современная тактика ведения больных с нейропатиями подразумевает первично консервативное лечение. Стандартные консервативные подходы в виде медикаментозной терапии часто недостаточно эффективны, внутриканальные блокады с использованием глюкокортикоидов не всегда приводят к ожидаемому результату, имеют ряд противопоказаний, сопровождаются осложнениями [11, 13]. В практической деятельности доминирует медикаментозная терапия, как дополнение применяются физиотерапевтические процедуры (электротерапия, магнитотерапия, лазерная и ультразвуковая терапия).

В свете сказанного представляет интерес комбинированное воздействие препарата нейромидин (международное непатентованное название - ипидакрин) и электронейромиостимуляции. Фармакологическая активность нейромидина основана на двух молекулярных механизмах - блокаде калиевой проницаемости клеточной мембраны и временном ингибировании ацетилхолинэстеразы и бутирилхолинэстеразы [3, 4]. Препарат обладает стимулирующим действием на проведение импульса в нервно-мышечном синапсе и в ЦНС, влияя на все звенья проведения возбуждения: стимуляцию пресинаптического нервного волокна, увеличение выброса нейромедиатора в синаптическую щель, уменьшение разрушения медиатора ацетилхолина ферментом, повышение активности постсинаптической клетки прямым мембранным и опосредованным медиаторным воздействием. В отличие от ипидакрина типичные ингибиторы ацетилхолинэстеразы действуют лишь на одно звено в цепи процессов, обеспечивающих проведение нервного импульса, уменьшая метаболизм ацетилхолина только в холинергических синапсах и способствуя его накоплению в синаптической щели. По силе антихолинэстеразного действия в опытах in vitro на очищенных препаратах фермента ипидакрин близок к наиболее сильным ингибиторам холинэстеразы обратимого типа - неостигмину и физостигмину. В то же время в экспериментах in vivo нейромидин уступает этим классическим антихолинэстеразным препаратам и в некоторых случаях оказывается слабее в 60-100 раз. Такие различия эффектов препарата в опытах in vitro и in vivo могут быть обусловлены особенностями его взаимодействия с ферментом (ипидакрин временно блокирует холинэстеразу по смешанному типу, воздействуя на фермент-субстратный комплекс, в то время как другие АХЭ препараты по конкурентному или неконкурентному типу). Ипидакрин также блокирует и натриевую проницаемость мембраны, но в меньшей степени, чем калиевую, с этим частично можно связать анальгетический эффект препарата.

Новый способ введения нейромидина техникой локальной инъекционной периневральной терапии оказывает комплексное воздействие на различные звенья патогенеза: на зону сегментарной и периферической иннервации (введение препарата осуществляется максимально близко к патологическому очагу), сосудистое звено, стимуляцию периневральных структур, активацию межнейрональных связей. При периневральном введении происходит механическая активация толстых миелиновых волокон, приводящая к ингибированию ноцицептивных афферентных нейронов (по теории воротного контроля Мелзака-Уолла). Последовательно, на пике максимального эффекта препарата (при парентеральном введении он достигается к 30-й минуте) проводилась процедура электронейромиостимуляции прямоугольными токами частотой 2 Гц. Предлагаемый комплекс способствует активации регенерационно-реиннервационных процессов нервных волокон и мышц, и, как следствие, восстановлению утраченных функций нервно-мышечного аппарата.

Целью настоящего исследования явилось сравнение эффективности нейромидина (ипидакрина) в лечении фокальных нейропатий верхних конечностей при его внутримышечном введении и введении методом локальной инъекционной периневральной терапии в сочетании с электростимуляцией.

В открытое рандомизированное исследование включены пациенты с фокальными нейропатиями (рубрики М54.1, G56, G58, G59 по МКБ-10). Под наблюдением находились 58 пациентов, 24 мужчины и 34 женщины, в возрасте от 36 до 75 лет, средний возраст составил 52,6±7,01 года, с диагнозами компрессионная нейропатия срединного или локтевого нерва, шейная радикулопатия, многоуровневая нейропатия (радикулопатия С6-С8 с дополнительной компрессией срединного нерва на уровне запястного канала). Средняя длительность заболевания составила 4,7-5,3 года.

Критериями включения являлись фокальные нейропатии верхних конечностей (локтевая нейропатия, срединная нейропатия, радикулопатия шейного уровня): боли в шейном отделе с иррадиацией в руку, дизестезии верхних конечностей, двигательные нарушения периферического типа, рефлекторные нарушения периферического типа, чувствительные нарушения «корешкового типа».

Критериями исключения являлись пирамидные и экстрапирамидные нарушения, миелопатия, онкологические заболевания, вестибулярные расстройства, эпилепсия, беременность и лактация, выраженная соматическая патология в стадии декомпенсации (язвенная болезнь, непроходимость кишечника и мочевыводящих путей, стенокардия, брадикардия).

Методом простой рандомизации все больные были разделены на две группы. Пациентам 1-й группы (n=28) вводили по 1 мл 1,5% (15 мг/мл) раствора нейромидина методом локальной инъекционной периневральной терапии, с последующей через 30 мин (на пике действия препарата) процедурой электростимуляции заинтересованных нервов и мышц, 10-дневным курсом (с 2 выходными в неделю). Пациентам 2-й группы (n=30) - 1,5% раствор нейромидина по 1 мл вводили традиционным способом - внутримышечно с последующей через 30 мин (на пике действия препарата) процедурой электростимуляции заинтересованных нервов и мышц, таким же 10-дневным курсом. Исследуемые группы были сопоставимы по полу, возрасту, степени выраженности клинических симптомов. Все больные получали базисную терапию (пентоксифиллин, пиридоксин, лечебную физкультуру, массаж).

Эффективность лечения оценивалась через 14 дней и через 1 мес по окончании курса с применением клинического и электронейрофизиологического обследования. Для статистической оценки динамики самые частые жалобы (онемение, нарушение ночного сна из-за онемения, парестезии, жжение, боль) были просуммированы до и после лечения. Каждая жалоба оценивалась в 1 балл (минимальное количество баллов - 0, максимальное - 5). Всем больным было проведено обследование неврологического статуса с определением чувствительности, мышечной силы верхних конечностей по 6-балльной шкале и при помощи кистевой динамометрии (глобальная оценка силы кисти). Общая функция кисти оценивалась при помощи опросника «Возможности кисти» (Ability of Hand или ABILHAND) - наиболее простой вариант клинического инструмента для оценки функциональных возможностей кисти [2]. Для удобства практического применения полученные результаты в итоге суммировались и подразделялись на следующие категории: кисть функционирует «хорошо» - сумма баллов от 92 до 138, «удовлетворительно» - от 46 до 92 баллов, «неудовлетворительно» - 46 и менее баллов. Интенсивность болевого синдрома оценивалась по 10-балльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Выраженность тревоги и депрессии оценивались по госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS) в баллах.

Верификация диагноза осуществлялась по данным электронейромиографического (ЭНМГ) исследования (аппарат Nicolet Vicing Quest). Диагностические ЭНМГ-критерии мононейропатии включали удлинение латентности сенсорного ответа, снижение амплитуды М-ответа, увеличение дистальной латентности М-ответа, снижение скорости проведения импульса (СПИ) по двигательным и чувствительным волокнам нерва, признаки денервации при игольчатой миографии индикаторных мышц. Для шейной радикулопатии основополагающим критерием являлось отсутствие сенсорных (постганглионарных) нарушений исследуемых нервов верхних конечностей. При сочетании радикулопатии и мононейропатии основным исследованием для дифференциальной диагностики являлась игольчатая миография индикаторных и параспинальных мышц. Критериями диагностики плексопатии являлось снижение амплитуды сенсорного ответа на 50% и более по сравнению с контралатеральной конечностью, снижение амплитуды М-ответа более чем на 30% по сравнению с контралатеральной конечностью при наличии нейрогенных изменений в соответствующих мышечных группах, выявленных при игольчатой миографии.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью программного пакета SPSS 13,0.

Пациенты обеих групп при включении в исследование предъявляли жалобы на онемение в руке или пальцах кисти, парестезии в соответствующих дерматомах, болевой синдром в шейном отделе с иррадиацией в руку, слабость и неловкость в кисти. Больные указывали также на наличие тревоги, снижение настроения и интереса к окружающему, что свидетельствовало о депрессивном компоненте. Исходные средние показатели по группам были сопоставимы: в 1-й группе средний балл тревоги/депрессии по HADS составил 10,1/8,4, во 2-й - 9,8/8,7 балла (при норме до 7 баллов). После курса лечения отмечалось достоверное снижение уровня тревожности и депрессии у пациентов и в 1-й, и во 2-й группах до 6,9/7,2 и 7,8/7,2 балла соответственно.

До начала лечения выраженность жалоб пациентов в 1-й группе составила 4,9 балла, во 2-й - 4,8, причем онемение беспокоило 100% больных в двух группах. Достоверно (р<0,05) выраженность онемения после курса лечения уменьшилась в 1-й группе через 14 дней - у 74% больных, через 1 мес - у 87%. Во 2-й группе после курса лечения онемение продолжало беспокоить 43% больных через 14 дней и 26% пациентов через 1 мес после окончания курса терапии, что было достоверно (р<0,05) больше, чем в 1-й группе.

При оценке результатов лечения по опроснику ABILHAND также отмечена положительная динамика. До лечения средний показатель составил в 1-й группе 59,45±3,91 балла и 59,85±3,62 балла - во 2-й, что соответствовало критерию «удовлетворительно». После лечения показатели достоверно улучшились в обеих группах до 74,4±4,23 и 68,25±3,03 балла соответственно.

До лечения средний показатель интенсивности боли у пациентов 1-й и 2-й групп был сопоставим и составил по ВАШ 7,47±1,01 и 7,53±1,07 балла соответственно. После окончания курса лечения (через 14 дней) в 1-й группе показатель достоверно (p<0,05) уменьшился до 2,53±0,74 балла, через 1 мес составил 0,82±0,81 баллов. Во 2-й группе также отмечалось достоверное уменьшение боли, но до 5,0±1,36 балла - через 14 дней и до 4,3±1,46 - через 1 мес после окончания курса, т.е. интенсивность боли в обеих контрольных точках была достоверно (p<0,05) выше, чем в 1-й группе.

При проведении ЭНМГ после курса терапии на 14-е сутки положительная динамика отмечалась в 1-й группе через 14 дней преимущественно по чувствительным волокнам нервов верхних конечностей в виде увеличения амплитуды сенсорного ответа и увеличения СПИ по афферентным волокнам, а через 1 мес после проведенного курса зарегистрировано уменьшение дистальной латентности и увеличение амплитуды М-ответа. Следует отметить, что при проведении ЭНМГ через 1 ч после периневрального введения нейромидина зарегистрировано удлинение латентности по двигательным волокнам, что может быть объяснено преходящим компримирующим эффектом введенного раствора в проекции нерва. Более восприимчивыми к действию нейромидина оказались сенсорные волокна нервов, что подтверждалось увеличением амплитуды сенсорного ответа. Через 1 мес после лечения достигнутые положительные сдвиги по ЭНМГ сохранялись.

Во 2-й группе достоверное улучшение показателей ЭНМГ по чувствительным волокнам было отмечено только через 1 мес после лечения.

У больных обеих групп отмечена хорошая переносимость нейромидина, за исключением кратковременных явлений тошноты и головокружения у 2 пациентов 2-й группы в первые 2 дня лечения, купировавшихся самостоятельно и в дальнейшем не наблюдавшихся. Отмены препарата не потребовалось.

Результаты проведенного сравнительного исследования эффективности нейромидина в лечении фокальных нейропатий верхних конечностей при его внутримышечном введении и введении методом локальной инъекционной периневральной терапии в сочетании с электростимуляцией свидетельствуют об эффективности нейромидина. Достоверно лучшие результаты терапии достигнуты при периневральном введении нейромидина с дальнейшей электронейромиостимуляцией, что доказывается выраженной положительной динамикой купирования синдромов заболевания (онемение, болевой синдром) и результатами ЭНМГ.

Клиническая эффективность периневрального введения нейромидина с дальнейшей электронейромиостимуляцией при фокальных нейропатиях верхних конечностей открывает новые возможности консервативной терапии этой категории больных.