Применяемые в настоящее время хирургические методы лечения неврологических осложнений остеохондроза шейного отдела позвоночника не всегда позволяют достичь желаемого результата. Неудовлетворительные результаты хирургического лечения можно объяснить тем, что проводимые вмешательства (ламинэктомия, передний корпородез) в первую очередь направлены на декомпрессию различных структур спинного мозга, в то время как патогенез клинических симптомов при шейном остеохондрозе не исчерпывается только компрессионным механизмом. Один и тот же симптом нередко вызывается различными (компрессионными, сосудистыми, рефлекторными) факторами или их сочетанием [2-4, 8]. Хроническое сдавление спинного мозга, сформировавшееся в результате наличия у пациента грыжи диска или полисегментарного поражения позвоночника, запускает патогенетический механизм развития апоптоза. Удаление грыжи диска на шейном уровне и/или проведение декомпрессии позвоночного канала устраняет сдавление. Однако одна декомпрессия спинного мозга не останавливает отсроченной дегенерации и демиелинизации проводников, которые постепенно захватывают неповрежденную ткань мозга.

Таким образом, сегодня существует необходимость и в разработке новых и в совершенствовании уже имеющихся методов лечения шейного остеохондроза. Перспективным направлением является сочетание хирургического лечения с электростимуляцией спинного мозга. Вопросам лечебной электростимуляции посвящено большое количество работ [1, 5, 6]. Электрические стимулы, близкие по параметрам к физиологическим нервным импульсам, усиливают аксональный транспорт, повышают уровень обменных процессов, синаптическую передачу и тем самым способствуют восстановлению проводниковых функций спинного мозга. Согласно собственным данным и данным других авторов [1, 5, 6], проведение электростимуляции спинного мозга показано всем пациентам с неврологическими осложнениями остеохондроза шейного отдела позвоночника в виде стойкой корешковой и спинальной компрессии.

Особенности применения электростимуляции спинного мозга для лечения стойких болевых и корешковых синдромов, а также миелопатии при остеохондрозе шейного отдела позвоночника в сочетании с различными типами хирургических операций изучены недостаточно, не проанализирована эффективность прямой электростимуляции спинного мозга в комплексе лечебных мероприятий при данной патологии, в том числе ее влияние на улучшение показателей качества жизни в отдаленном послеоперационном периоде.

Целью настоящей работы явилось изучение эффективности применения сочетания прямой электростимуляции спинного мозга и различных методов хирургического лечения (ламинэктомия, передний корпородез) при лечении неврологических осложнений остеохондроза шейного отдела позвоночника - стойких болевых и корешковых синдромов, шейной миелопатии.

Проведено комплексное обследование и лечение 92 пациентов с радикуло- и миелопатическими синдромами осложненного шейного остеохондроза.

В зависимости от продолжительности болезни на момент хирургического вмешательства больные распределились следующим образом: до 5 лет - 9 (9,8%) человек, 5-10 лет - 49 (53,3%), более 10 лет - 34 (36,9%). Среди больных преобладали лица трудоспособного возраста (до 60 лет) - 75 (81,5%) человек; средний возраст составил у женщин 48,3±1,5 года, у мужчин 45,2±1,4 года. Всем больным было выполнено хирургическое вмешательство.

По характеру проведенного лечения больные были разделены на 2 группы. Первая группа (основная) - 32 пациента, которым проведено оперативное лечение в сочетании с имплантацией электродов в эпидуральное пространство спинного мозга (рис. 1 и 2) для проведения курса прямой электростимуляции.

Электростимуляция проводилась с помощью отечественных аппаратов, среди показаний к применению которых отмечена и электростимуляция спинного мозга - электронейромиостимулятора «Миоволна» (ООО ТРИМА)^[1] или магнито- и электронейростимулятора «АМО-АТОС-Э» (ООО ТРИМА)^[2]. В последнем случае использовался только выход для электростимуляции. Параметры электростимуляции были следующие: амплитуда биполярного импульса - 5-25 мА, частота следования пачек импульсов - 50-60 Гц, частота заполнения пачек - 2,5 кГц. Сеансы проводили по 20-30 мин 2 раза в день. Курс стимуляции 2-3 нед.

Для сравнения результатов лечения использовали шкалу оценки тяжести клинических проявлений неврологических осложнений остеохондроза шейного отдела позвоночника JOA (шкала Японской ортопедической ассоциации) [7] и данные электронейромиографического (ЭНМГ) обследования больных до и после лечения. Контрольное обследование проводили в раннем послеоперационном периоде (1 мес после операции) и через 6 мес после выполнения оперативного вмешательства.

Хорошими считались результаты, когда у больных с тяжелыми клиническими проявлениями миелопатии (менее 7 усл. ед. по шкале JOA) после проведенного лечения наблюдалось улучшение до уровня легкой формы заболевания (более 14 усл. ед. по шкале JOA). Удовлетворительными считались результаты, когда клинические проявления заболевания с тяжелых форм снижались до уровня средней тяжести (от 10 до 7 усл. ед. по шкале JOA), а средней тяжести - до легких форм. Неудовлетворительными результатами считались те, когда тяжесть заболевания по шкале JOA после оперативного вмешательства не снижалась.

При ЭНМГ оценивалась амплитуда вызванного мышечного ответа с m. hypothenar (М-ответ) и скорость распространения возбуждения (СРВ) по нервным стволам плечевого сплетения (n. ulnaris) до и после лечения.

На проведение данного исследования было получено разрешение этического комитета Саратовского медицинского университета им. В.И. Разумовского.

При предоперационном осмотре у 26 (28,2%) пациентов были выявлены изолированные поражения тех или иных корешков (С4-С7). Поражение корешка С4 характеризовалось появлением боли в верхнем отделе плечевого пояса, в надплечьях, ограничением подвижности шеи. При поражении корешка С5 боли локализовались в шее и иррадиировали в надплечья и плечи по типу плечелопаточного периартроза. Корешковые боли сопровождались слабостью дельтовидной мышцы и гипестезией по наружной поверхности плеча. Поражение корешка С5 в результате близости зон вегетативной и корешковой иннервации в шейной и лопаточно-плечевой области сочеталось с рефлекторно-тоническими и симпаталгическими болевыми синдромами. При поражении корешка С6 боль и парестезии распространялись до большого пальца, отмечалось снижение рефлекса с двуглавой мышцы плеча вплоть до полного выпадения. Проявления компрессии корешка С7 складывались из болевых ощущений и парестезией, локализующихся в средних пальцах кисти, и снижения или утраты рефлекса с трехглавой мышцы плеча. Анализ корешковой симптоматики показал, что преимущественно страдали корешки С5 и С6 - в 73% наблюдений. Это объясняется тем, что С4-С5, С5-С6 позвоночные сегменты, в межпозвонковых отверстиях которых проходят вышеуказанные корешки, являются наиболее активными в функциональном отношении отделами позвоночника, они оказываются наиболее нагруженными при статических и динамических нагрузках. Это способствует их более раннему поражению среди всех сегментов шейного отдела позвоночника. Поэтому при обследовании больных с остеохондрозом следует целенаправленно изучать функциональное состояние корешков С5 и С6.

У остальных 66 (71,8%) пациентов корешковые синдромы сочетались с заинтересованностью сегментарного аппарата спинного мозга, т.е. клинико-инструментальная картина соответствовала шейной миелопатии. Из них у 51 (55,4% от общего числа больных) в клинической картине шейной миелопатии наблюдался смешанный спастико-атрофический геми-, пара- или тетрапарез рук и ног (48 пациентов) и у 3 пациентов заболевание протекало по типу бокового амиотрофического синдрома.

После проведенного лечения в группе контроля, где больным не проводилась электростимуляция, общее число положительных результатов лечения в раннем послеоперационном периоде составило 44 (73,3%). Число пациентов с хорошими результатами составило 18 (30,0%), с удовлетворительными - 26 (43,3%), с неудовлетворительными - 16 (26,6%). В то же время в основной группе, где применяли прямую электростимуляцию спинного мозга в сочетании с различными методами хирургического оперативного лечения, общее число положительных результатов составило 27 (84,3%) (рис. 3).

В ходе дальнейшего наблюдения за пациентами (рис. 4) было установлено, что отдаленные результаты лечения у больных основной группы достоверно улучшились (р<0,05) по отношению к ближайшим послеоперационным (улучшение до 1,4 раза по сравнению с контролем).

Усредненные данные ЭНМГ, полученные при обследовании пациентов основной и контрольной групп до лечения, не имели статистически значимых различий, однако уже в раннем послеоперационном периоде у пациентов после сеансов электростимуляции достоверно (р<0,05) увеличивалась величина М-ответа с 1,2±0,6 до 2,2±0,6 мВ. СРВ возрастала с 36,0±1,8 до 37,0±2,4 м/с. Эти показатели были несколько ниже в группе контроля: величина М-ответа - 1,3±0,3 мВ, СРВ - 36,1±1,9 м/с. При обследовании через 6 мес различия ЭНМГ-показателей в основной и контрольной группах достигали статистически значимых (p<0,05) величин - в 1,15 раза (см. таблицу).

Анализ полученных данных показывает, что результаты лечения (по шкале JOA) пациентов с неврологическими осложнениями шейного остеохондроза при применении прямой электростимуляции спинного мозга в сочетании с оперативным пособием достоверно лучше по сравнению с больными, в лечении которых не использовалась прямая электростимуляция. Данные ЭНМГ также подтверждают, что прямая электростимуляция влияет на величину М-ответа, способствуя ее нарастанию в раннем послеоперационном периоде, и достоверно улучшает СРВ в отдаленном периоде после проведенного лечения.

Выявленное нарастание различий в оценке результатов лечения с течением времени (в отдаленном послеоперационном периоде) позволяет предположить, что эффект от прямой электростимуляции, проведенной в сочетании с оперативным лечением, сохраняется длительное время после окончания 2-3-недельного курса и способствует активизации механизмов восстановления страдающих при остеохондрозе шейного отдела позвоночника структур нервной системы.

Суммируя полученные данные, можно заключить, что использование прямой электростимуляции спинного мозга в сочетании с оперативным лечением у больных с неврологическими осложнениями шейного остеохондроза (стойкими корешковыми синдромами, шейной миелопатией) является весьма перспективным направлением, ведущим к улучшению результатов лечения и заслуживающим более широкого внедрения в клиническую практику.