В настоящее время внимание исследователей привлекает концепция легких (умеренных) когнитивных нарушений. В 1997 г. американский невролог R. Petersen предложил использовать термин «умеренные когнитивные нарушения» (mild cognitive impairment) для обозначения преддементных расстройств высших психических функций, обусловленных преимущественно болезнью Альцгеймера [12]. Согласно классификации когнитивных нарушений по тяжести, предложенной Н.Н. Яхно (цит. по [1]), умеренные когнитивные нарушения (УКН) - моно- или полифункциональные когнитивные расстройства, явно выходящие за пределы возрастной нормы и отражающиеся в жалобах индивидуума и окружающих, не приводящие к существенным затруднениям в повседневной жизни, но которые могут препятствовать более сложным видам интеллектуальной деятельности. Наряду с синдромом УКН целесообразно выделять также легкие когнитивные нарушения (ЛКН). Согласно указанной выше классификации к ЛКН относится снижение когнитивных способностей по сравнению с более высоким преморбидным уровнем, показатели которых могут оставаться в пределах среднестатистической возрастной нормы или незначительно отличаться от нее, отражаться в жалобах больного, но которые не обращают на себя внимания окружающих и не вызывают затруднений в жизни. Чаще всего ЛКН проявляются снижением концентрации внимания и нарушениями кратковременной памяти. Диагноз УКН и ЛКН подтверждается данными нейропсихологических методов исследования. Наряду с легкими (умеренными) когнитивными нарушениями первично-дегенеративного генеза выделяют сосудистые легкие (умеренные). В большинстве случаев сосудистые ЛКН и УКН рассматриваются как преддементные состояния [11]. Существует по меньшей мере два варианта сосудистых ЛКН. Первый из них ассоциирован с диффузными изменениями белого вещества полушарий головного мозга вследствие цереброваскулярных нарушений, второй - с повторными церебральными инфарктами [10]. Ведущую роль в формировании когнитивных нарушений при цереброваскулярной недостаточности играет разобщение лобных долей и подкорковых образований, что приводит к возникновению вторичной дисфункции лобных долей головного мозга [5]. Согласно теории А.Р. Лурия, которая разделяется в настоящее время подавляющим большинством нейропсихологов, лобные доли отвечают за регуляцию произвольной деятельности: формирование мотивации, выбор цели деятельности, построение программы и контроль за ее достижением [2]. При этом дорсолатеральная область коры лобной доли и ее связи со стриарным комплексом обеспечивают переключение внимания, необходимое для смены алгоритма деятельности. Орбитофронтальные отделы обеспечивают устойчивость внимания и адекватность поведенческих реакций. Кроме того, орбитофронтальная лобная кора находится в тесной взаимосвязи с гиппокампом, обеспечивая устойчивость внимания в мнестической деятельности [3, 5]. Артериальная гипертензия рассматривается в настоящее время как важный предиктор возникновения деменции и когнитивных расстройств в целом [4]. При этом роли хронической сердечной недостаточности (ХСН) уделяется меньшее внимание. Когнитивные расстройства у пациентов с ХСН, по данным разных авторов [6, 8], встречаются в 30-80% случаев. Наличие сердечной недостаточности увеличивает риск возникновения когнитивных нарушений в 2 раза [7]. Развитие симптомов когнитивных расстройств ассоциировано с хронической церебральной гипоперфузией, нарушением цереброваскулярной реактивности и микроэмболиями [9].
Мы наблюдали пациентку с систолической ХСН, когнитивными нарушениями, выраженность которых зависела от степени декомпенсации сердечной недостаточности. Выявленные после проведения традиционного нейропсихологического тестирования отклонения потребовали проведения дифференциального диагноза с когнитивными нарушениями первично-дегенеративного характера.
Пациентка Г., 56 лет, образование - высшее, обратилась в амбулаторном порядке в клинику неврологии в ноябре 2008 г. с жалобами на снижение памяти, нарушение внимания.
Из анамнеза известно, что с 37 лет знает о периодическом повышении артериального давления (АД) до 170/100 мм рт.ст., «рабочие» цифры на фоне проводимой терапии - 120/80 мм рт.ст. В июне 2007 г. на фоне повышения температуры тела до 37,8 °С отмечала появление дискомфорта в левой половине грудной клетки, снижение толерантности к физической нагрузке, появление и нарастание одышки при физической нагрузке и в покое, кашель. Проводилась терапия ОРВИ. Наблюдалась у кардиолога по месту жительства с диагнозом: ишемическая болезнь сердца (ИБС), стенокардия напряжения II функциональный класс (ФК), ХСН; получала лечение бисопрололом, ацетилсалициловой кислотой. Жалоб на нарушение внимания, памяти не было. К середине июля 2007 г. на фоне проводимой терапии отмечала улучшение самочувствия. С августа 2008 г. - нарастание явлений ХСН, появились отеки нижних конечностей, стали беспокоить нарушение внимания, снижение памяти; находилась на стационарном лечении в кардиологическом отделении с ХСН IV ФК. По данным выполненной эхокардиографии (ЭхоКГ) в августе 2008 г. впервые выявлено снижение фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) до 31%. По результатам суточного ЭКГ-мониторирования зарегистрирована групповая желудочковая экстрасистолия с частотой сердечных сокращений (ЧСС) до 137 уд/мин (2 эпизода за сутки наблюдения). Было назначено лечение препапатами амиодарон, бисопролол, ацетилсалициловая кислота, торсемид, спиронолактон. На фоне проводимой терапии наблюдалась положительная динамика в виде уменьшения выраженности симптомов ХСН до II ФК, перестала жаловаться на забывчивость, нарушение внимания.
С конца сентября 2008 г. на фоне самостоятельной отмены препаратов отмечала ухудшение самочувствия в виде постепенного нарастания одышки до ХСН IV ФК. Одновременно вновь появились жалобы на снижение внимания, нарушение способности запоминать новую информацию, при этом способность к воспроизведению старой информации оставалась интактной, появились трудности с планированием своей деятельности в течение дня, сложности с возможностью переключаться с одного вида деятельности на другой. На забывчивость пациентки стали обращать внимание и коллеги по работе. Со слов пациентки, на фоне нарастания симптомов ХСН, значимого изменения цифр АД не отмечала. В октябре 2008 г. находилась на стационарном лечении в ФГУ ФЦСКиЭ им. В.А. Алмазова с диагнозом: гипертоническая болезнь III стадии, риск 4; ИБС, кардиосклероз смешанного генеза (атеросклеротический, миокардитический?) с исходом в дилатацию; осложнения: полная блокада левой ножки пучка Гиса; желудочковая экстрасистолия IV Б класса (по Лауну); тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии от августа 2008 г.; легочная гипертензия 2 степени; ХСН II Б стадии, IV ФК. На фоне терапии торсемидом, спиронолактоном, бисопрололом, валсартаном, симвастатином, варфарином отмечалось уменьшение явлений ХСН до III ФК, при этом жалобы на нарушение концентрации внимания и снижение памяти продолжали беспокоить, но не вызывали существенных затруднений в повседневной жизни.
При оценке неврологического статуса были выявлены следующие синдромы: когнитивные нарушения, псевдобульбарный синдром, легкая двусторонняя мозжечковая атаксия.
Пациентке было проведено скрининговое нейропсихологическое тестирование с помощью шкалы краткой оценки психического статуса (MMSE), батареи тестов лобной дисфункции (FAB), теста рисования часов, а также оценена выраженность аффективно-тревожных расстройств по шкалам Зунга, Спилбергера, шкале самооценки эмоционального состояния (табл. 1).
По данным нейропсихологического тестирования были обнаружены признаки ЛКН и слабой астении по шкале самооценки эмоционального состояния. Балл по шкале MMSE составил 27; 2 балла пациентка «потеряла» в субтесте «Концентрация внимания и счет», 1 балл - в субтесте «Речевые функции» при повторении сложного в грамматическом отношении предложения. Признаков депрессии и высокой тревожности найдено не было. При расширенном нейропсихологическом тестировании нарушений памяти при ее оценке по шкале Векслера не обнаружено, при этом выявлено снижение оперативной (методика прямого и обратного счета) и кратковременной (методика заучивания 10 слов по А.Р. Лурия) памяти. Обнаружены признаки нарушения концентрации внимания (тест Ландольта) и переключаемости («красно-черная таблица» Горбова-Шульте, методика цифровых символов). Повышение среднего количества персевераций, согласно Висконсинскому тесту сортировки карточек, свидетельствовало о страдании исполнительных функций.
Снижение количества баллов по результатам MMSE и отсутствие признаков когнитивных нарушений по шкале FAB являются более характерными для когнитивных нарушений «альцгеймеровского» типа, т.е. когнитивных расстройств первично-дегенеративного происхождения. Однако у данной пациентки снижение балла MMSE было получено за счет субтестов, требующих сохранности внимания на высоком уровне, а нарушение его концентрации и переключаемости подтверждено результатами расширенного нейропсихологического тестирования. Страдание кратковременной памяти не являлось выраженным и, по-видимому, носило вторичный характер вследствие нарушения внимания. Преимущественное страдание оперативной памяти в совокупности с нарушением исполнительных функций по данным Висконсинского теста сортировки карточек и снижение внимания являются клиническими признаками дизрегуляторного синдрома, который характерен для лобно-подкорковой дисфункции головного мозга. Таким образом, согласно классификации когнитивных нарушений по тяжести, у пациентки на момент обращения к неврологу имели место ЛКН. Анализируя данные анамнеза, можно сделать заключение, что в конце сентября 2008 г. на фоне декомпенсации ХСН расстройства носили характер УКН.
Проведен комплекс лабораторно-инструментальных исследований. В общем и биохимическом анализах крови, общем анализе мочи патологических изменений, кроме гиперхолестеринемиии до 6,25 ммоль/л, не выявлено. Гормоны щитовидной железы в крови: норма.
ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС 63 в минуту. Электрическая ось сердца отклонена влево. Замедление внутрипредсердного проведения, увеличено левое предсердие. Атриовентрикулярное проведение на верхней границе нормы (PQ 0,20 с). Полная блокада левой ножки пучка Гиса. Изменения миокарда передней стенки левого желудочка.
ЭхоКГ: акинезия межжелудочковой перегородки, нижней стенки. Увеличены предсердия и оба желудочка. Резко снижена глобальная сократительная способность миокарда дилатированного левого желудочка (ФВ ЛЖ по Simpson 22%). Нарушена архитектоника движения стенок ЛЖ. Митральная недостаточность II степени, трикуспидальная недостаточность I степени.
Суточное мониторирование ЭКГ и АД: ЧСС средняя днем - 70 (47-96) уд/мин, ЧСС средняя ночью - 49 (40-83) уд/мин. На фоне синусового ритма наблюдались следующие типы аритмий: одиночные мономорфные желудочковые экстрасистолы, 988 днем, 177 ночью; парные желудочковые экстрасистолы - 8 за сутки; одиночные предсердные экстрасистолы - 28 за сутки; парные предсердные экстрасистолы - 2 за сутки; 1 пароксизм наджелудочковой тахикардии с ЧСС 133 уд/мин. На фоне полной блокады левой ножки пучка Гиса ишемические изменения не оценивались. Среднесуточное АД - 113/79 мм рт.ст., среднее АД днем - 117/78 мм рт.ст., среднее АД ночью - 105/82 мм рт.ст., минимальное АД за сутки (наблюдалось ночью) - 96/59 мм рт.ст.
Рентгенограмма грудной клетки: легкие без очаговых инфильтративных изменений, линейный фиброзный тяж в средних отделах левого легкого, сосудистый рисунок значительно усилен, корни структурны, диафрагма расположена обычно.
МРТ головного мозга: данных о наличии объемных образований и очаговых изменений в веществе головного мозга не получено, признаков лейкоареоза не обнаружено, наружная заместительная гидроцефалия в виде неравномерного расширения субарахноидальных ликворных пространств по конвекситальной поверхности в проекции лобных и теменных долей (см. рисунок).
Ультразвуковая допплерография брахиоцефальных артерий: скоростные показатели кровотока находятся в пределах возрастной нормы, паттерн стеноза не выявлен, вилизиев круг разомкнут за счет обеих задних соединительных артерий. Выявлено снижение показателей цереброваскулярной реактивности для средних мозговых артерий (СМА) за счет показателей реакции на гиперкапническую (справа - 1,19; слева - 1,16) и гипокапническую (справа - 0,8; слева - 0,71) нагрузку, а также для основной артерии за счет показателя реакции как на гиперкапническую (1,17), так и гипокапническую (0,75) нагрузку. Коэффициент овершута для СМА соответствовал норме.
Дуплексное сканирование сосудов шеи: стенозов, извитостей брахиоцефальных артерий не выявлено. Комплекс интима-медия в бифуркации общей сонной артерии: справа - 1 мм, слева - 0,9 мм. Гипоплазия правой позвоночной артерии.
Учитывая обратимость когнитивных расстройств в зависимости от степени выраженности ХСН, отсутствие неуклонного прогрессирования нарушений высших психических функций, результаты нейропсихологического тестирования, первично-нейродегенеративное заболевание как причину выявленных у пациентки отклонений можно исключить. Компенсированное течение гипертонической болезни в течение последнего года, подтвержденное результатами суточного мониторирования АД, делает влияние артериальной гипертензии на развитие когнитивных нарушений маловероятным. Отсутствие данных о стенозах экстра- и интракраниальных артерий, патологической извитости сосудов шеи, лакунарном поражении головного мозга позволяет исключить влияние патологии брахиоцефальных и крупных внутричерепных артерий на снижение цереброваскулярной реактивности.
Итак, у пациентки с ХСН, со сниженной ФВ ЛЖ, стабильным течением гипертонической болезни, гиперхолестеринемией развитие и степень когнитивных расстройств были ассоциированы с выраженностью ХСН. При этом нарушения высших психических функций носили обратимый характер, уменьшаясь на фоне лечения сердечной недостаточности. На основании результатов проведенных обследований, патогенез когнитивных нарушений у наблюдаемой пациентки можно представить следующим образом. Снижение сердечного выброса при ХСН приводит к церебральной гипоперфузии, которая прежде всего приводит к включению гуморальных механизмов ауторегуляции мозгового кровотока и компенсаторному расширению артериол с целью поддержания адекватной объемной скорости кровотока. Этим и объясняется отсутствие признаков гипоперфузии головного мозга на момент исследования у наблюдаемой нами пациентки. Заинтересованность гуморального звена ауторегуляции подтверждается данными УЗДГ, согласно которым у пациентки снижен резерв вазодилатации церебральных сосудов в ответ на гиперкапническую нагрузку и сужен резерв вазоконстрикции в ответ на гипокапническую нагрузку, что косвенно свидетельствует об изначально присутствующей компенсаторной вазодилатации мозговых артерий. Неполная обратимость когнитивных нарушений после последнего эпизода декомпенсации ХСН при отсутствии признаков гипоперфузии и очаговых изменений на МРТ, по-видимому, связана с наличием дисметаболических расстройств в нейронах головного мозга и сохраняющихся нарушений на микроциркуляторном уровне, выявление которых требует использования более высокотехнологичных методов исследования (МР-спектроскопия, однофотонно-эмиссионная компьютерная томография).
Таким образом, у пациентки выявлены признаки дизрегуляторного синдрома (лобно-подкорковой дисфункции), обусловленного ХСН, которая развилась, возможно, в результате перенесенного миокардита. Выявленные когнитивные расстройства могут быть классифицированы как сосудистые ЛКН. Данный клинический случай свидетельствует о важности коррекции сердечной недостаточности у пациентов с когнитивными расстройствами, а также о необходимости всестороннего диагностического подхода и совместного наблюдения таких пациентов врачами разных специальностей с целью ранней диагностики когнитивной дисфункции и адекватности терапии.