Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Боголепова А.Н.

Российский государственный медицинский университет, Москва

Чуканова Е.И.

Российский государственный медицинский университет, Москва

Смирнова М.Ю.

Чуканова А.С.

Грачева И.Ю.

Семушкина Е.Г.

Опыт применения вальдоксана в терапии постинсультной депрессии

Авторы:

Боголепова А.Н., Чуканова Е.И., Смирнова М.Ю., Чуканова А.С., Грачева И.Ю., Семушкина Е.Г.

Подробнее об авторах

Прочитано: 1460 раз


Как цитировать:

Боголепова А.Н., Чуканова Е.И., Смирнова М.Ю., Чуканова А.С., Грачева И.Ю., Семушкина Е.Г. Опыт применения вальдоксана в терапии постинсультной депрессии. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2011;111(4):42‑46.
Bogolepova AN, Chukanova EI, Smirnova MIu, Chukanova AS, Gracheva IIu, Semushkina EG. The use of valdoxan in the treatment of post-stroke depression. S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry. 2011;111(4):42‑46. (In Russ.)

Рекомендуем статьи по данной теме:
По­вы­ше­ние эф­фек­тив­нос­ти ле­че­ния боль­ных с пос­тин­сультной афа­зи­ей. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(10):22-28
Ва­ли­ди­за­ция по­ка­за­те­лей бал­лис­то­кар­ди­ог­ра­фии для прог­но­зи­ро­ва­ния ин­дек­са эф­фек­тив­нос­ти сна в нор­ме и при ин­сом­нии. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(10):60-66
Вли­яние гид­ро­ки­не­зо­те­ра­пии на дви­га­тель­ные и кар­дио-рес­пи­ра­тор­ные фун­кции при нас­ледствен­ных ми­опа­ти­ях дет­ско­го воз­рас­та. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. Спец­вы­пус­ки. 2024;(11-2):88-95
Ус­пеш­ное этап­ное ле­че­ние пос­тра­дав­шей с тя­же­лой со­че­тан­ной трав­мой и раз­ры­вом сер­дца, ос­лож­нен­ной об­шир­ным ише­ми­чес­ким ин­суль­том. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(10):121-129
Дос­ти­же­ния в об­лас­ти тром­бэк­то­мии при ос­тром ише­ми­чес­ком ин­суль­те. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(10):137-143
Ди­на­ми­ка мо­тор­ных и фун­кци­ональ­ных на­ру­ше­ний в ран­нем вос­ста­но­ви­тель­ном пе­ри­оде ише­ми­чес­ко­го ин­суль­та. Воп­ро­сы ку­рор­то­ло­гии, фи­зи­оте­ра­пии и ле­чеб­ной фи­зи­чес­кой куль­ту­ры. 2024;(5):13-22
Реаби­ли­та­ци­он­ный по­тен­ци­ал па­ци­ен­тов с ише­ми­чес­кой бо­лез­нью сер­дца, пе­ре­нес­ших ауто­ве­ноз­ное аор­то­ко­ро­нар­ное шун­ти­ро­ва­ние, в оцен­ке эф­фек­тив­нос­ти вос­ста­но­ви­тель­но­го ле­че­ния. Воп­ро­сы ку­рор­то­ло­гии, фи­зи­оте­ра­пии и ле­чеб­ной фи­зи­чес­кой куль­ту­ры. 2024;(5):29-39
Вли­яние раз­ных прог­рамм ре­аби­ли­та­ции на уро­вень тре­во­ги и деп­рес­сии пос­ле хи­рур­ги­чес­ко­го ле­че­ния ра­ка шей­ки мат­ки на ран­них ста­ди­ях. Воп­ро­сы ку­рор­то­ло­гии, фи­зи­оте­ра­пии и ле­чеб­ной фи­зи­чес­кой куль­ту­ры. 2024;(5):40-44
Элек­тро­маг­нит­ная сти­му­ля­ция при дис­фун­кции ди­аф­раг­мы: рит­ми­чес­кая пе­ри­фе­ри­чес­кая маг­нит­ная сти­му­ля­ция как ме­тод вы­бо­ра в вос­ста­но­ви­тель­ном пе­ри­оде ин­суль­та. (Об­зор ли­те­ра­ту­ры). Воп­ро­сы ку­рор­то­ло­гии, фи­зи­оте­ра­пии и ле­чеб­ной фи­зи­чес­кой куль­ту­ры. 2024;(5):57-65
Эф­фек­тив­ность ком­плексной ме­ди­цин­ской ре­аби­ли­та­ции пос­ле ле­гоч­ной эн­дар­те­рэк­то­мии. Кар­ди­оло­гия и сер­деч­но-со­су­дис­тая хи­рур­гия. 2024;(6):629-636

Реабилитация больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, является одной из наиболее актуальных проблем неврологии. Это обусловлено высокой распространенностью инсульта и вызываемой им инвалидизации. Ежегодно в Российской Федерации переносят инсульт более 450 000 человек, то есть каждые 1,5 мин у кого-то из россиян развивается инсульт [5]. В соответствии с национальным регистром инсульта, данные которого приведены в статье В.И. Скворцовой [8], лишь 8% перенесших инсульт больных могут вернуться к прежней работе.

Одной из серьезных проблем в рассматриваемой области является развитие постинсультной депрессии. Частота депрессивных расстройств достигает 54% среди выживших больных, причем у 46% больных, имевших депрессию в первые 2 мес после инсульта, она сохраняется в течение 12-18 мес [11]. По данным исследований, проведенных на нашей кафедре [3], частота ранней постинсультной депрессии составляет около 40%. Но наибольшая ее распространенность отмечается в восстановительном периоде инсульта, где она может достигать 70% и более.

Фактором риска, предрасполагающим к развитию постинсультной депрессии, является локализация очага поражения. Показана достоверная обратная корреляция между тяжестью депрессии и расстоянием между очагом и полюсом лобной доли у больных с левополушарным инсультом; при правополушарных поражениях подобная связь не выявлена [29]. Депрессия часто развивается при поражении фронтально-подкорковых структур (например, бледного шара и хвостатого ядра, особенно слева) [36]. Было показано, что наличие у больного лакунарных инфарктов в таламусе и базальных ганглиях и поражения белого вещества играют в формировании постинсультной депрессии не менее важную роль, чем одиночные крупные инфаркты [34].

Частота развития постинсультной депрессии значительно выше у лиц, имевших депрессивные эпизоды в анамнезе. Факторами риска развития постинсультной депрессии являются также пожилой возраст, высокий уровень образования, отсутствие семьи, женский пол, ранее перенесенный инсульт. В то же время тяжесть очагового неврологического дефицита определяет развитие депрессии только в раннем постинсультном периоде, но не в последующем [38].

В клинической картине постинсультной депрессии обычно отмечается умеренная выраженность аффективных расстройств. Наиболее распространены помимо собственно нарушений настроения ипохондрия, снижение работоспособности, расстройства сна, а также тревога [2].

Постинсультная депрессия оказывает негативное влияние на течение восстановительных процессов после инсульта. У больных с постинсультной депрессией отмечаются увеличение риска смертности, менее выраженное восстановление нарушенных когнитивных и неврологических функций, увеличение продолжительности восстановительного периода, длительности стационарного лечения, более значимые нарушения активности в повседневной жизни, снижение качества жизни и приверженности к рекомендованной терапии [21, 30, 35]. Даже спустя 20 мес после инсульта наличие депрессии является предиктором худшего восстановления и смертности [20]. Постинсультная депрессия наряду с такими факторами, как нарушенное физическое функционирование, когнитивный дефицит и тазовые расстройства, является предиктором снижения качества жизни даже через 4 года после инсульта [16].

Развитие депрессии приводит также к усугублению сопутствующих соматических заболеваний: утяжеляет течение ишемической болезни сердца, повышает риск развития артериальной гипертензии [18], сахарного диабета [28]. У больных с постинсультной депрессией обнаруживается снижение вариабельности сердечного ритма, что может способствовать развитию желудочковых аритмий [33]. S. Wassertheil-Smoller и соавт. [37] при обследовании 4367 пациентов в возрасте старше 60 лет на протяжении 4,5 лет показали, что при наличии депрессии повышается относительный риск развития повторного инсульта или инфаркта миокарда, а также смерти от них. Увеличение риска развития инсульта и прогрессирования цереброваскулярной патологии во многом связано с негативным влиянием депрессии на систему гомеостаза, повышением агрегации тромбоцитов, развитием состояния гиперкоагуляции [23].

Диагностика постинсультной депрессии представляет в ряде случаев большие трудности. Такие симптомы, как слабость, психомоторная заторможенность или инсомния могут быть как следствием инсульта, так и одним из проявлений развившегося депрессивного расстройства. Кроме того, афазия и другие когнитивные нарушения могут сделать невозможной традиционную диагностику [12]. Но и при правильной постановке диагноза только 22% больных получают терапию антидепрессантами [31].

Терапия постинсультной депрессии включает обязательное раннее назначение антидепрессантов с последующим их длительным применением. Целесообразность их назначения при постинсультной депрессии показана в ряде исследований [17, 27]. Антидепрессанты, используемые для лечения больных, перенесших инсульт, должны иметь хороший профиль переносимости, минимально взаимодействовать с другими лекарственными средствами, не оказывать отрицательного влияния на когнитивные функции и быть достаточно эффективными. Перспективным направлением является использование антидепрессантов последних поколений. Одним из таких препаратов является вальдоксан (агомелатин), мелатонинергический антидепрессант.

Вальдоксан - агонист MT1- и MT2-рецепторов мелатонина и антагонист 5-НТ2с-рецепторов серотонина [24]. Антидепрессивный эффект препарата превосходит эффект, обусловленный непосредственно профилем его рецепторной активности, и является результатом синергизма мелатонинергического действия и антагонизма к 5-HT2с-рецепторам [1, 13]. Благодаря такому механизму действия вальдоксан усиливает высвобождение дофамина и норадреналина и не влияет на захват монаминов [19]. Отсутствие взаимодействия с альфа- и бета-адренергическими, гистаминергическими, дофаминергическими, холинергическими и бензодиазепиновыми рецепторами делает препарат хорошо переносимым при минимальном количестве побочных эффектов.

Эффективность вальдоксана была подтверждена в ряде клинических исследований. Так, S. Montgomery и соавт. [26] провели мета-анализ данных 3 плацебо-контролируемых исследований, которые охватывали 721 пациента, страдающих большим депрессивным расстройством, и подтвердили высокую эффективность вальдоксана в дозе 25-50 мг, который обеспечивал достоверный регресс симптоматики уже на 2-й неделе терапии. В другом исследовании [15] на фоне терапии препаратом отмечалась клинически значимая редукция риска рецидивов (до 57%); доля пациентов, получавших вальдоксан, с обострениями через 6 мес терапии была достоверно меньше (21,7%), чем в группе плацебо (46,6%); через 12 мес терапии доля пациентов с обострениями в группе вальдоксана также была достоверно меньше (23,9%), чем в группе плацебо (49,9%). В группе вальдоксана 90% пациентов полностью завершили период терапии (по сравнению с 76% в группе плацебо), что подтвердило хорошую комплаентность пациентов. В приведенных и других исследованиях [14] была установлена безопасность применения вальдоксана и более благоприятный профиль переносимости по сравнению с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина и селективными ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина.

В дополнение к сказанному можно отметить, что благодаря воздействию на мелатонинергическую систему вальдоксан способствует синхронизации циркадианных ритмов, нарушение которых у больных с депрессией весьма значимо. Исследование ЦИРКАДИАН-I [9], включавшее 3848 пациентов с депрессией, показало, что практически все они (98%) отмечают отчетливые суточные колебания в состоянии; нарушения сна выявлены у 84,69% пациентов. Вальдоксан способствует устранению подобных симптомов. Уже через 7 дней терапии отмечается прогрессирующее повышение эффективности сна и редукция частоты ночных пробуждений. Более того, происходит нормализация структуры ночного сна. Некоторые авторы [32] наблюдали, что по завершении терапии характеристики сна у пациентов с депрессией становятся такими же, как у здоровых добровольцев.

Оптимальной считается доза препарата 25 мг в сутки [22]. Назначение вальдоксана не требует подбора дозы в зависимости от возраста. Резкое прекращение его приема не сопровождается симптомами отмены [14, 25].

В России было проведено мультицентровое исследование ХРОНОС [4] по оценке эффективности и переносимости вальдоксана в терапии умеренных и тяжелых депрессий непсихотического уровня. В него были включены 6276 пациентов, наблюдавшихся 1910 психиатрами и неврологами. В результате исследования установлен высокий терапевтический эффект. Статистически достоверная редукция выраженности депрессии начиналась уже на 1-й неделе терапии и продолжалась на протяжении всех 8 нед лечения. Вальдоксан также способствовал быстрой и эффективной нормализации сна, начиная с 1-й недели терапии. Причем улучшение основных показателей сна происходило параллельно, что свидетельствует об одновременном и одинаково выраженном терапевтическом воздействии вальдоксана на протяжении всего периода ночного сна. Параллельно отмечалось улучшение таких показателей состояния пациентов в дневное время, как работоспособность/активность и психомоторная заторможенность. Вальдоксан эффективно уменьшал психическую и соматическую тревогу. Подавляющее большинство пациентов полностью завершили курс терапии вальдоксаном. В связи с развитием нежелательных явлений преждевременно выбыли из исследования только 1,72% пациентов. Всего нежелательные явления были зарегистрированы у 4% больных.

Особо важным представляется то, что при проведении терапии вальдоксаном не было выявлено значимых отличий по влиянию на гемодинамические показатели и параметры деятельности сердечно-сосудистой системы по сравнению с плацебо. Это делает возможным использование препарата у больных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями [6]. Терапия 244 кардиологических пациентов с коморбидной депрессией показала высокий профиль безопасности вальдоксана у этой категории больных, хорошую переносимость, отсутствие влияния на артериальное давление, частоту сердечных сокращений, продолжительность интервала QT [10]. Вальдоксан не оказывал отрицательного влияния на течение ишемической болезни сердца [7].

Целью данной работы явилось исследование терапевтической эффективности и переносимости антидепрессанта вальдоксана (агомелатин) при лечении депрессивных расстройств средней и легкой степени тяжести у пациентов, перенесших ишемический инсульт.

Материал и методы

В исследование были включены 40 больных в возрасте от 55 до 85 лет, перенесших инсульт (ишемический или геморрагический) менее чем за 6 мес до начала исследования. Диагноз инсульта был верифицирован с помощью данных КТ и МРТ.

В числе 40 пациентов были 28 женщин и 12 мужчин, средний возраст которых составлял 65,5±9,5 лет. Все они находились на амбулаторном лечении.

Артериальная гипертония имелась у 82,5% больных, атеросклероз - у 62,5%, ишемическая болезнь сердца - у 45,0%, инфаркт миокарда в анамнезе - у 42,5%, инсульт или транзиторные ишемические атаки (ТИА) в анамнезе - у 57,5%, церебральная венозная дисциркуляция - у 62,5%, сахарный диабет 2-го типа - у 35%.

Критериями включения больных в исследование были отсутствие лекарственной терапии антидепрессантами за 3 мес до начала исследования и наличие подписанного больным информированного согласия. Критериями исключения были наличие афатических расстройств, грубое когнитивное расстройство (деменция), тяжелая степень инвалидизации (неспособность к самостоятельному передвижению, проблемы в самообслуживании), а также тяжелые соматические заболевания в стадии декомпенсации.

Вальдоксан назначали в суточной дозе 25 мг за 2 ч до предполагаемого сна. Продолжительность лечения составила 3 мес. Обследование больных проводилось до начала лечения, а затем на 14-е, 30-е, 60-е и 90-е сутки терапии.

Эффективность терапии оценивалась по шкале депрессии Гамильтона и госпитальной шкале тревоги и депрессии. Также оценивалась двигательная активность у пожилых (шкала Тиннетти), повседневная активность - по шкале Бартела, использовались шкала самооценки Шихана и краткая шкала оценки психического статуса - MMSE. Безопасность вальдоксана в отношении воздействия на сердечно-сосудистую систему оценивали по жалобам пациентов, соматическому статусу и регистрируемым побочным эффектам.

Результаты исследования обрабатывались с помощью программ SPSS и STATISTICA. Достоверными различия считали при p<0,05 (ДИ 90%).

Результаты и обсуждение

Лечение вальдоксаном позволило достичь статистически достоверного улучшения эмоционального статуса у больных с постинсультной депрессией. Улучшение состояния отмечалось больными уже через 7 дней приема препарата. К 15-м суткам лечения было выявлено статистически достоверное улучшение показателей депрессии по шкале Гамильтона (табл. 1).

До начала терапии общая оценка по шкале Гамильтона составляла 17,65±4,68 балла. Через 2 нед терапии отмечался статистически достоверный регресс депрессивных расстройств до 12,58±3,75 балла (р<0,05). В дальнейшем регресс депрессивной симптоматики продолжался и сохранялся на протяжении всего курса терапии. Общий балл по шкале Гамильтона составил через 30 дней терапии 10,3±3,63, через 60 дней - 8,9±3,14, через 90 дней - 8,9±2,46. Сходная динамика прослеживалась при оценке выраженности депрессии по госпитальной шкале.

Особенно важным представляется положительное влияние вальдоксана не только на депрессию, но и на тревогу. При этом оценка тревоги по госпитальной шкале регрессировала с 9,3±2,5 баллов до начала терапии до 5,4±1,7 балла (р<0,05) (см. табл. 1).

У большинства пациентов по шкале Гамильтона (пункты 4 - ранняя бессонница, 5 - средняя бессонница и 6 - пробуждения рано утром) отмечалось статистически значимое в сравнении с плацебо улучшение сна, начиная со 2-й недели применения препарата. Вальдоксан улучшал процесс засыпания, не вызывая при этом последующей дневной сонливости.

При лечении вальдоксаном отмечено также достоверное увеличение устойчивости по шкале Тиннетти к концу 1-го месяца наблюдения (p<0,01). При последующих визитах положительная динамика при оценке по шкале двигательной активности сохранялась, достигая максимальных значений к концу наблюдения (табл. 2).

При оценке динамики показателей двигательной активности (устойчивость и походка) по шкале Тиннетти установлено, что на 60-е сутки наблюдения оценка в среднем составляла 28,5 балла, в дальнейшем показатель имел тенденцию к нарастанию в среднем на 5,8 балла и через 90 дней достигал среднего значения 34,07 балла. При сравнении значений на повторных визитах по сравнению с исходным уровнем при помощи парного критерия знаковых рангов Уилкоксона установлена высокая статистическая значимость положительных изменений для всех временных точек (p<0,001).

Аналогичным образом проводилась оценка динамики когнитивных функций: общая оценка по шкале MMSE увеличилась в среднем на 2 балла - от среднего значения 25,2 балла до начала лечения до 27,2 балла в конце терапии.

В ходе исследования отмечено повышение активности пациентов в повседневной жизни, что подтверждалось изменениями индекса Бартела. До начала терапии его среднее значение составляло 83,2 балла, через 30 дней терапии - 89,4 балла, через 60 дней - 90,4 балла, через 90 дней - 91,3 балла. Достоверных отличий выявлено не было.

Результаты лечения вальдоксаном оценили 38 (95%) пациентов как хорошие, и лишь 2 (5%) пациента охарактеризовали эффективность препарата как удовлетворительную. Случаев преждевременной отмены вальдоксана не было.

Положительная динамика состояния больных при терапии вальдоксаном основной группы сопровождалась минимальным количеством побочных эффектов: они были отмечены у 3 (7,5%) больных. У 2 (5%) пациентов при лечении вальдоксаном было зафиксировано появление головной боли, легкое ощущение тошноты и общей слабости, которые быстро регрессировали и не потребовали отмены препарата или назначения дополнительного лечения.

В большинстве случаев (92,5%) не отмечалось сонливости и седативного эффекта в дневное время суток, также не было отмечено изменений лабораторных показателей.

Таким образом, в данном исследовании получено подтверждение того, что вальдоксан является эффективным средством терапии постинсультной депрессии и обладает благоприятным профилем безопасности и переносимости. Положительное влияние препарата на состояние эмоциональной сферы, а также восстановление двигательных и когнитивных функций, активности в повседневной жизни свидетельствуют о том, что терапия вальдоксаном может эффективно использоваться при проведении реабилитации у больных, перенесших инсульт.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.