Возрастающее воздействие социальных и экологических факторов в сочетании с увеличением распространенности перинатальных поражений центральной нервной системы являются причинами роста легких форм церебральной патологии [5, 8]. Одним из наиболее распространенных нервно-психических нарушений в детском возрасте является минимальная мозговая дисфункция (ММД), проявляющаяся возрастной незрелостью отдельных высших психических функций и их дисгармоничным развитием. По общему интеллектуальному развитию дети с ММД не отстают от сверстников, но при этом испытывают значительные трудности в процессе обучения в школе и в социальной адаптации [1, 3, 4].

Причины возникновения ММД остаются недостаточно выясненными. Большинство авторов [2, 4, 9, 11] указывают, прежде всего, на наличие в анамнезе факторов, которые могут приводить к органическому поражению ЦНС. Высказываются предположения, что в основе патогенеза ММД лежат нарушения активирующей системы ретикулярной формации, которая является «энергетическим центром» головного мозга и способствует координации процессов обучения и памяти, анализа и обработки поступающей информации и спонтанного поддержания внимания [4, 7]. Невозможность адекватной обработки информации приводит к тому, что различные зрительные, звуковые, эмоциональные стимулы становятся для ребенка избыточными, вызывая беспокойство, раздражение и агрессивность [1, 14]. Кроме ретикулярной формации важное значение в патогенезе ММД имеет дисфункция лобных долей (преимущественно префронтальной коры), подкорковых ядер и соединяющих их проводящих путей [2, 5]. Одним из подтверждений данного предположения является сходство нейропсихологических нарушений у детей с синдромом дефицита внимания и у взрослых при поражении лобных долей мозга. Вместе с тем исследования последних лет подтвердили значительную роль наследственных механизмов в формировании ММД [3, 5, 12].

К числу основных жалоб при ММД относятся неуместная, несоответствующая ситуации избыточная двигательная активность, дефицит внимания, импульсивность, проблемы во взаимоотношениях с окружающими, нарушения поведения и трудности школьного обучения. Некоторые авторы выделяют отдельно астенический вариант течения ММД [4]. Так, у большинства детей повышенная утомляемость и истощаемость во время занятий проявляются не в простом выключении, а в двигательном беспокойстве, суетливости. Повышенная двигательная активность является одной из фаз утомления, так как вслед за двигательным беспокойством у ребенка наступает вялость, сонливость. Многим детям свойственны раздражительность, эмоциональная лабильность, нередко отмечаются нарушения сна. Дети предъявляют жалобы на чувство усталости, общее недомогание, что приводит к выраженному и стойкому снижению психической работоспособности даже при незначительной интеллектуальной нагрузке.

Фиксированных протоколов лечения ММД в настоящее время не существует, применяются фармакологические препараты различных групп. В нашей стране чаще используют ноотропные, вазоактивные средства. Среди других групп препаратов, применяемых в фармакотерапии ММД, можно выделить трициклические антидепрессанты (имипрамин, амитриптилин) и нейролептики [1, 2, 4, 13]. Следует отметить, что лечение нейролептиками и другими психотропными средствами при астеническом варианте ММД является малоэффективным. С целью коррекции энергетических процессов в ЦНС применение отечественного комплексного метаболического нейропротектора на основе янтарной кислоты - цитофлавина - представляется самостоятельным патогенетическим подходом в лечении детей с ММД.

Целью исследования явилось определение клинических и нейрофизиологических особенностей ММД у детей дошкольного и раннего школьного возраста, изучение эффективности цитофлавина в лечении детей с данной патологией.

На базах Иркутского областного реабилитационного центра для детей и подростков с ограниченными возможностями и Иркутского областного психотерапевтического центра обследованы 94 ребенка в возрасте 4-8 лет с ММД.

Диагноз ММД устанавливался согласно МКБ-10 при наличии соответствующих диагностических критериев. Включенные в исследование пациенты были разделены на 2 группы: основную и контрольную. Основную группу составили 64 ребенка (38 мальчиков и 26 девочек), из них 37 детей дошкольного возраста (4-6 лет) и 27 - раннего школьного возраста (7-8 лет); контрольную - 30 детей в возрасте 4-8 лет. Всем детям контрольной группы, не получавшим медикаментозную терапию по причинам субъективного характера, проводился стандартный комплекс физических, физиотерапевтических и психолого-педагогических методов реабилитации. Пациенты основной группы наряду со стандартными методиками нейрореабилитации получали монотерапию цитофлавином по 1 таблетке 2 раза в день (утром и в обед) ежедневно на протяжении 25 дней.

Все исследования проводились дважды: перед началом курса нейропротективной терапии и сразу же после его завершения. Эффективность лечения оценивали по данным неврологического статуса, нейрофизиологического обследования, нейропсихофизиологического и речевого тестирования. С целью выявления астенического синдрома и степени его выраженности использовали опросник для диагностики астении И.К. Шаца [10]. Нейрофизиологическое исследование включало компьютерную электроэнцефалографию (ЭЭГ), транскраниальную допплерографию (ТКДГ) и компьютерную эхоэнцефалоскопию (Эхо-ЭС) с допплеровским исследованием ликвородинамики. Нейропсихологическое, психофизиологическое и речевое тестирование осуществлялось с использованием оригинального компьютерного комплекса программ «Spike-Children v. 2.5» [6], включающего 24 стандартных теста для комплексного обследования детей и подростков. Уровень развития вербальной слуховой памяти оценивали с помощью теста запоминания 10 слов по А.Р. Лурия.

Для статистической обработки полученных данных использовались пакеты программ «Биостат», Statistica 6.0 MS Excel 2000. Оценку достоверности статистических различий проводили параметрическими и непараметрическими методами с помощью критериев Стьюдента, Манна-Уитни, Уилкоксона. Различия считались статистически достоверными при уровне значимости не менее 95%.

Пациенты основной и контрольной групп при включении в исследование достоверно не различались по демографическим показателям, а также выраженности неврологической симптоматики и астении, особенностям выполнения нейропсихологических и речевых тестов. В неврологическом статусе у 82,8% детей встречалась рассеянная неврологическая симптоматика в виде недостаточности иннервации мимической мускулатуры, повышения глубоких рефлексов, недостаточности мелкой моторики. У 48,4% детей наблюдались легкие дискоординаторные нарушения в виде неточности выполнения пальценосовой и пяточно-коленной проб, дисдиадохокинеза, пошатывания при ходьбе по прямой линии. Астенические проявления встречались в 45,3% случаев, достоверно (p≤0,05) преобладая среди детей раннего школьного возраста, что, вероятно, связано с недостаточной адаптацией к школьным нагрузкам. Дети с задержкой развития речи составили 43,8% наблюдений, достоверно (p≤0,05) преобладая среди дошкольников. Трудности обучения были зарегистрированы у 35,9% детей в виде дисфазии, дисграфии, дислексии и реже дискалькулии. Нарушения поведения отмечались достоверно (p≤0,01) чаще в группе детей дошкольного возраста и проявлялись импульсивностью, двигательной расторможенностью со снижением активного внимания на занятиях, в игровой деятельности в домашних условиях. Проявления агрессивного поведения отмечались у 12,5% детей, практически с одинаковой частотой встречаясь в обеих возрастных группах. С возрастом нарастало количество жалоб на склонность к быстрой смене настроения, повышенную раздражительность, обидчивость и плаксивость. Так, в группе детей дошкольного возраста подобные жалобы высказывались в 21,6% случаев, а в группе детей раннего школьного возраста - в 40,7% наблюдений, чаще встречаясь среди девочек (p≤0,05). Нарушения сна в виде трудности засыпания, поверхностного, прерывистого сна и парасомний имели место в 32,8% наблюдений независимо от возраста.

Анализ данных ЭЭГ в фоновой записи у большинства детей с ММД выявил усиление синхронизирующих влияний, преобладание мощности медленноволновой части спектра в сравнении с возрастной нормой. Общемозговые изменения чаще носили умеренный характер, ни в одном случае не было зарегистрировано признаков стойкого очага патологической активности. Эпилептиформная активность в фоновой записи выявлялась у 26,5% детей, проявлялась преимущественно в форме комплексов острая-медленная волна частотой 2-4 Гц и полифазных комплексов амплитудой 180-350 мкВ, а также в виде фокальных нестимулированных острых волн замедленной частоты, значительно превышающих по амплитуде фоновую активность. При локализации эпилептиформной активности в лобных отведениях (23,5% наблюдений) у детей в клинической картине преобладали нарушения поведения, эмоциональные расстройства, признаки школьной дезадаптации, агрессивность. Эпилептиформные фокусы в височных и теменно-затылочных отведениях чаще отмечались у детей с нарушениями развития речевых навыков (35,3%), дефицитом внимания (17,6%) и гиперактивностью (23,5%). Признаки задержки формирования электрокорковой ритмики были более выражены у детей раннего школьного возраста и в среднем составляли 1,5-2 возрастных порядка.

На фоне лечения цитофлавином отмечено статистически достоверное (p≤0,01) уменьшение выраженности астенических проявлений. Общий балл выраженности астении уменьшился в группе детей дошкольного возраста с 8,3±1,6 до 5,2±1,4, в группе детей раннего школьного возраста с 10,9±2,6 до 6,3±1,2. В контрольной группе отмечалась тенденция к уменьшению выраженности астенического синдрома, но различия с исходным уровнем были недостоверны (см. рисунок).

У детей основной группы после лечения цитофлавином количественный и качественный анализ ЭЭГ выявил достоверное (p≤0,05) снижение синхронизации и повышение индекса α-ритма в фоновой записи с 8,7±5,1 до 13,6±4,7. Эпилептиформная активность была зарегистрирована у 5 (7,8%) детей, при этом отмечалось уменьшение количества вспышек, снижение амплитуды и наклонности к комплексированию. Среди детей контрольной группы на фоне проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий статистически значимых изменений на ЭЭГ не отмечалось.

По данным ТКДГ, у 57,8% детей отмечались ангиодистонические изменения с повышением (78,4%) или со снижением (21,6%) индексов Пурсело и Гослинга, а также асимметрия скоростных характеристик потоков. Анализ уровня мозгового кровотока у детей с ММД выявил умеренное снижение линейной скорости кровотока (ЛСК) в каротидном бассейне у 34,4% обследованных, подобные изменения в вертебрально-базилярном бассейне были в 37,5% случаев. После проведенного лечения цитофлавином в основной группе отмечены достоверное (p<0,05) повышение ЛСК, уменьшение асимметрии кровотока между передними и задними отделами мозга, нормализация индексов Пурсело и Гослинга (см. таблицу).

Учитывая данные ЭЭГ и показатели мозгового кровотока, можно предположить, что противоэпилептический эффект цитофлавина связан не только с метаболическим, но и с вазоактивным действием препарата.

По данным Эхо-ЭС, до лечения цитофлавином у 14 (21,9%) детей были выявлены косвенные признаки гидроцефалии, проявлявшиеся умеренным усилением эхо-пульсации, увеличением количества и интенсивности латеральных эхосигналов. На фоне лечения цитофлавином у 42,9% эхопульсация несколько уменьшилась (в среднем на 15-20% от исходного уровня), а у 57,1% отмечалась ее нормализация. В контрольной группе усиление эхо-пульсации регистрировалось у 5 (16,7%) человек и носило легкий и умеренный характер; на фоне проведенных лечебно-реабилитационных мероприятий данный показатель существенно не изменился, встречаясь у 13,3% детей.

Большое значение при ММД имеет нейропсихофизиологическое тестирование, проводящееся в динамике с целью оценки состояния высших психических функций в процессе реабилитации путем составления нейропсихофизиологического профиля, что позволяет индивидуализировать подходы к нейрореабилитации.

Исследование латерализации сенсомоторных функций показало, что в обеих группах преобладали «левополушарные» дети (59,4 и 70,4% соответственно), а полное доминирование правого полушария наблюдалось лишь у 14% детей. Амбидекстры составили 29,7%, значимых различий в возрастных группах не отмечено.

Развитие мелкой моторики пальцев оценивали по тесту Озерецкого-Гуревича, при этом у 21,6% дошкольников отмечались умеренные нарушения и у 13,5% детей этой же возрастной группы - легкие нарушения. Все дети младшего школьного возраста выполняли данный тест без ошибок. При исследовании пальцевого гнозиса у 62,2% детей дошкольного возраста и у 77,8% детей раннего школьного возраста отмечались элементы кинестетической диспраксии с преобладанием легкой степени нарушений. С целью оценки сформированности графомоторных функций детям дошкольного возраста проводили тест на срисовывание фигур, а детям раннего школьного возраста - тест Эллис. На фоне лечения цитофлавином отмечалось достоверное (p<0,01) улучшение восприятия зрительных образов и уменьшение количества ошибок. Конструктивные методики выявили в обеих возрастных группах достоверно (p<0,01) более высокие результаты при выполнении теста Кооса в сравнении с палочковым тестом Гольдштейн-Ширера. Несмотря на то что с возрастом отмечалась стойкая общая тенденция к улучшению показателей, различия в возрастных группах не были достоверными.

В 59,4% всех наблюдений дети допускали ошибки при воспроизведении звуковых ритмов. При этом достоверно (р<0,01) чаще отмечался «височный» тип нарушений (устанавливался в случае страдания процессов слухового различения ритмов), встречавшийся в 55,3% наблюдений, в то время как «премоторный» тип нарушений был у 21,1% детей, проявляясь трудностями воспроизведения звуковых ритмов при сохранной способности к их слуховому различению. В 23,6% наблюдений нарушения носили смешанный характер. При этом дети дошкольного возраста допускали меньше ошибок сравнения, чем дети раннего школьного возраста (р<0,01). Учитывая данные ЭЭГ, показатели мозгового кровотока, трудности воспроизведения ритмов по «височному» типу можно объяснить нарушением торможения импульсивных действий.

В речевой сфере элементы оральной диспраксии встречались в 32,8% наблюдений и носили легкий характер, достоверно преобладая в группе детей дошкольного возраста (р<0,05). В 65,6% наблюдений выявлялись нарушения звукопроизношения, проявлявшиеся дефектным произнесением сложных звуков, что свидетельствует о преимущественной недостаточности кинестетических церебральных систем. При исследовании грамматической стороны речи дети дошкольного возраста допускали больше ошибок, чем дети раннего школьного возраста. В первой группе преобладал смешанный тип аграмматизма, во второй - импрессивный тип. Повторение фраз дети раннего школьного возраста выполняли практически без ошибок, а в группе детей дошкольного возраста только у 54,1% результаты соответствовали возрасту. Всем детям 7-8 лет проводилось исследование навыков чтения, в 62,9% наблюдений отмечены их нестабильность и неавтоматизированность. У 14,8% детей выявлено недостаточное понимание прочитанного, иногда при удовлетворительных показателях коэффициента техники чтения.

Практически у всех детей отмечены низкие психофизиологические показатели - снижение концентрации внимания, выраженная утомляемость, отвлекаемость, излишняя двигательная активность по ходу выполнения заданий. Простая сенсомоторная реакция выявила отчетливое замедление средней скорости реакции в обеих возрастных группах (43,2 и 40,7% соответственно). При проведении сложной сенсомоторной реакции отмечена тенденция к улучшению средней скорости реакции на предъявляемые зрительные стимулы с возрастом. При выполнении теппинг-теста у 78,4% детей раннего школьного возраста регистрировались нарушения программы действия, обусловленные, по-видимому, неустойчивостью поддерживаемого внимания. Тем не менее в ряде случаев (21,4%) низкие показатели врабатываемости наряду с грубым нарастанием частоты по ходу выполнения теппинг-теста, особенно на фоне замедления средней скорости сенсомоторных реакций, расценивались нами как явный признак моторного беспокойства в рамках нарастающего переутомления, что можно считать одним из маркеров астенического варианта ММД.

Среди детей дошкольного возраста снижение объема вербальной слуховой памяти встречалось в 56,7% случаев и носило преимущественно умеренный характер. В группе детей раннего школьного возраста оно отмечалось несколько чаще и составило 70,3% наблюдений, но при этом нарушения носили исключительно легкий характер. Следует отметить, что у 64% детей привлечение внимания путем дополнительной мотивации сопровождалось выраженным улучшением результативности, что указывает на преимущественные нарушения контроля действия со стороны лобных отделов.

На фоне лечения цитофлавином зарегистрированы достоверное (p 0,05) по сравнению с контрольной группой улучшение речи, праксиса, гнозиса, отчетливое повышение концентрации и устойчивости как поддерживаемого, так и избирательного внимания. Выявлено улучшение средней скорости реакции, уменьшение количества ошибок, а также значимое (p≤0,01) увеличение объема вербальной слуховой памяти.

Препарат хорошо переносился детьми, ни у одного ребенка не отмечалось осложнений и побочных эффектов.

Таким образом, анализ данных комплексного клинико-неврологического и нейрофизиологического обследования показал, что механизмы церебральной дезинтеграции при ММД могут быть обусловлены как мозговой незрелостью, связанной с недостаточным контролем коры над сегментарным аппаратом, так и церебральной гипоперфузией, диссомническими и ликвородинамическими нарушениями, а также их сочетанием. Опираясь на объективные данные, невролог получает возможность адекватно и дифференцированно назначать медикаментозное лечение, использовать различные методики нейрореабилитации. Показана клиническая эффективность таблетированной формы цитофлавина, которая может быть рекомендована для лечения детей с ММД.