В Юго-Западном округе Москвы в настоящее время зарегистрированы 1075 пациентов с болезнью Паркинсона. Все они наблюдаются в городских поликлиниках по месту жительства, а с 2003 г. и в окружном неврологическом отделении, базирующемся в диагностическом клиническом центре (ДКЦ) №1. Помимо оказания консультативно-диагностической помощи, осуществления динамического наблюдения, подбора терапии, ведения регистра больных с болезнью Паркинсона, окружное неврологическое отделение оказывает методическую помощь неврологам поликлиник и проводит санитарно-просветительскую работу с населением. Одним из самых важных направлений деятельности отделения стало проведение школ для пациентов.

«Школа здоровья» - это новая медицинская информационная технология профилактической направленности, основанная на совокупности индивидуального и группового воздействия на пациентов. Другими словами, «школа» для пациентов - это один из путей формирования партнерства «врач-пациент» и форма группового консультирования. Ее основными задачами являются повышение уровня знаний, информированности и практических навыков пациента по рациональному лечению того или иного заболевания, повышение приверженности пациентов к лечению, профилактика осложнений и повышение качества жизни. В условиях ограниченного времени на приеме у врача именно «школы для пациентов» позволяют оказывать благотворное психологическое и психотерапевтическое воздействие на больного, рассказывать о пользе немедикаментозных методов лечения и обучать им, мотивировать пациентов и их родственников совместно с медицинским персоналом активно и грамотно бороться с болезнью.

Занятия по обучению больных проводятся по специально разработанной программе в виде бесед, ответов на вопросы. Цикл обучения рассчитан на 8 занятий, проводимых с периодичностью 1 раз в нед, длительностью по 2 ч; число одновременно обучающихся пациентов составляет от 12 до 20 человек. Ежегодно в «школе здоровья» проходят весь цикл обучения около 120 пациентов с болезнью Паркинсона. Занятия проходят в специально оборудованном кабинете. Направление в «школу здоровья» осуществляется неврологами ДКЦ и поликлиник. В целях оценки эффективности занятий с пациентами разработана специальная анкета, анкетирование проводится до и после обучения. Пациенты, посещающие «школу», обеспечиваются дисками с электронной информацией и памятками с рекомендациями по физическим нагрузкам, питанию, самоконтролю, принципам лечения имеющейся у них патологии.

Психологическая коррекция. Мы считаем, что немедикаментозное лечение болезни Паркинсона эффективно настолько, насколько удается изменить образ жизни пациента (питание, двигательную активность, режим), а для этого требуется добиться приверженности к лечению, то есть сначала необходимо получить в лице больного активного помощника в борьбе с недугом. Психологическая коррекция во много раз усиливается при использовании в лечебном процессе занятий в школе для больных с болезнью Паркинсона, поскольку эти занятия работают как малая психотерапевтическая группа. Часто впервые поставленный диагноз приводит пациента в растерянность; такому больному очень важно объяснить, что на фоне постоянного приема препаратов и правильного образа жизни он сможет вести полноценное существование. Необходимо сделать акцент не на том, что заболевание неизлечимо, а на том, что оно курабельно. Прогноз заболевания, сам факт необходимости пожизненного приема препаратов являются для пациента психотравмирующими факторами. Если справиться с этой проблемой не удается на уровне «врач-пациент», то желательно прибегнуть к помощи психотерапевта.

Коррекция питания. Специальной лечебной диеты для больных болезнью Паркинсона не существует. Питание этих пациентов должно в целом соответствовать рациональному питанию людей пожилого и среднего возраста, принципы которого хорошо разработаны и учитывают потребность в основных питательных веществах и энергии, физическую активность, пол, климатогеографические условия и наличие сопутствующих заболеваний (атеросклероз, гипертоническая болезнь, сахарный диабет и др.). Важный момент состоит в том, чтобы найти время и возможность обсудить с пациентом 7 основных правил питания, что позволит подойти к индивидуальной разработке рациона: 1. Питание должно быть энергетически сбалансировано по жирам, белками и углеводам, а калорийность должна соответствовать энергозатратам организма, что в среднем составляет 1700-2200 ккал в сутки. 2. Пища должна быть богата витаминами и микроэлементами, что достигается за счет ее разнообразия. Следует помнить, что сырые овощи, фрукты и сухофрукты помогают обеспечить организм необходимым количеством витаминов и клетчатки, а регулярное включение в диету продуктов моря (морская капуста, морская рыба, кальмары, креветки) обогащает пищу микроэлементами. 3. В суточный рацион должны входить продукты и блюда, обладающие легкой перевариваемостью и усвояемостью (рыбные и молочные продукты). Не стоит часто употреблять копчености, грибы, бобовые, потому что эти продукты значительно затрудняют работу желудочно-кишечного тракта. 4. Необходимо уменьшить употребление жиров животного происхождения (сало, сливочное масло, говяжий, свиной, бараний жир) и стараться заменять их растительными жирами. 5. Необходимо уменьшить употребление соленой пищи. Людям среднего и пожилого возраста рекомендуется употреблять поваренной соли не более 5-6 г в день. Добавлять соль в пищу необходимо только в конце процесса ее приготовления, либо в уже приготовленное блюдо. 6. Пожилые люди часто страдают пониженным аппетитом. Для того, чтобы его повысить, необходимо использовать в пищу зелень, чеснок, лук, хрен, овощные и фруктовые соки. Немаловажное значение имеет привлекательный внешний вид и запах пищевых блюд. 7. Практически у всех пациентов есть склонность к запорам - она характерна как для болезни Паркинсона, так и для заместительной терапии леводопой. Поэтому пища должна быть богата клетчаткой. Послабляющий эффект дают съеденные утром натощак тертая морковь, сырое яблоко, простокваша или 5-7 штук чернослива, вымытых и залитых с вечера кипятком, а также выпитый натощак стакан холодной воды. Хорошо действует при запоре смесь из сухофруктов. Для более активного вовлечения пациента в процесс лечения, во время занятий мы рекомендуем записать рецепт и самостоятельно приготовить следующую смесь: промыть, обдать кипятком, провернуть через мясорубку по 100 г чернослива, кураги, инжира, добавить 100 г меда и 1 столовую ложку измельченного листа сены александрийской, перемешать; хранить в стеклянной банке в холодильнике; принимать 1 столовую ложку перед сном, разведя в половине стакана холодной воды. Улучшению перистальтики кишечника способствует прием кисломолочных продуктов в вечернее время и небольшого количества растительного масла утром натощак.

Таким образом, формируется максимально рациональная суточная диета: утром прием натощак 10-20 мл растительных масел (соевое, кедровое, льняное, оливковое и др.); вечером стакан кисломолочного напитка (ацидофилин, йогурт, тан) и 4 приема пищи маленькими порциями, в обязательном порядке содержащей отруби, пророщенные зерна, каши (предпочтительнее гречневая, овсяная). В рацион должна входить белковая пища в виде творога, орехов, рыбы и нежирных сортов мяса. Желательно съедать ежедневно до стакана тертой моркови с обязательным добавлением растительного масла или сметаны (для лучшего усвоения витамина А). В качестве источника витамина С удобно использовать отвар шиповника или чай каркаде - не менее 2 стаканов в сутки. Обогащать рацион следует фруктами и овощами: капустой, тыквой, печеными яблоками, грушами, бананами и др. Очень хорошо использовать минеральную лечебную воду, например, «Донат Магний» (без газа) 3-недельными курсами по 2-3 стакана в день за 30 мин до еды, до 4 курсов в год. Столовые минеральные воды должны быть малощелочными, но содержащими магний и калий.

Кроме общих правил необходимо помнить некоторые особенности питания при приеме противопаркинсонических средств. Их прием во время или сразу после еды удлиняет время всасывания, так как пища переваривается в течение 1-3 ч, и препарат, принятый во время еды, попадает в кишечник в более поздние сроки. Наиболее сильно процесс всасывания препарата замедляется при употреблении белковой пищи, поэтому не следует ее употреблять вместе с препаратами леводопы. Принимать препараты леводопы лучше всего за 30-60 мин до еды или в промежутке между едой (после еды должно пройти не менее 1 ч), а другие противопаркинсонические средства - перед едой. Некоторые пациенты испытывают тошноту в первое время приема противопаркинсонических средств. Обычно тошнота исчезает через несколько недель, хотя отдельные пациенты могут испытывать тошноту постоянно. Таким больным лучше принимать противопаркинсонические средства после небольшого количества растительной пищи. Кратность приема пищи диктуется необходимостью дробного приема препарата. Таблетки принимаются в среднем 3-5 раз в день, и кратность приема пищи должна совпадать с кратностью приема лекарств.

Коррекция двигательной активности. Нарушения движений при болезни Паркинсона проявляются в первую очередь ограничением автоматических, стереотипных движений, что беспокоит пациентов. Важно объяснить, что у них в запасе имеется осознанный контроль движений. Во время занятий в «школе для больных» мы обычно используем показательную разницу между ходьбой и перешагиванием и в виде примера контролируемых сознанием движений даем первое упражнение лечебной физкультуры (ЛФК). Обычно это ходьба по лестнице приставным шагом, чередуя ноги (левая-правая, правая-левая). Пациенты уже после первого занятия отмечают улучшение ходьбы.

Лечебная нагрузка на мелкие суставы улучшает микроциркуляцию, нагрузка на крупные суставы повышает гибкость и улучшает кровоток в самих суставах, который значительно ухудшается при скованности, упражнения для осанки уменьшают сутулость и являются профилактикой каптокармии. Для пациентов с интеркурентной патологией, которые не могут позволить себе активные нагрузки, мы используем лечебные позы рук. Упражнения с кистью с помощью эспандеров, перебирание четок очень эффективны, так как позволяют уменьшить тремор. Несмотря на успехи в области медикаментозного лечения, ЛФК остается жизненно необходимой частью терапии и кроме всего прочего позволяет более активно вовлечь пациента в процесс лечения. При незначительных проявлениях болезни занятия ЛФК проводятся в группах, особенно пациентам нравятся групповые ритмические движения под музыку. Если состояние больного позволяет, то кроме групповых и индивидуальных занятий рекомендуются ежедневная зарядка по 30-40 мин, бег трусцой, езда на лыжах, занятия в теплом (29-30 °С) бассейне. Плавание благоприятно воздействует на равновесие и координацию движений, при этом эффект длится многие часы. Анкетирование показало, что несмотря на интенсивность физических упражнений, пациенты после занятий ЛФК чувствуют себя «легко, будто заново родившись», «свежее» и «свободнее в движениях».

Индивидуальные занятия ЛФК проводятся при симптомах флюктуации или проблемах удержания равновесия. Важно, чтобы больной с симптомами флюктуации не перенапрягался во время физических упражнений в фазы хорошей подвижности, поскольку это может повлечь за собой преждевременное наступление фазы неподвижности. Главным является принцип: физическая нагрузка должна способствовать хорошему самочувствию, а не переутомлять. Важным моментом в проведении занятий ЛФК является обучение пациентов безопасному движению, что предохраняет их от возможных травм, в частности, падений. Пациенты с болезнью Паркинсона падают чаше лиц того же возраста и с бо льшим травматизмом. Поэтому на занятиях ЛФК отводится время для выработки специального стереотипа движений (постоянное страхование себя с помощью придерживания) при смене положения, начале ходьбы, остановке, повороте. Именно этой группе пациентов при перенапряжении мышц дополнительно назначается массаж. Так как массаж этой категории больных должен назначать врач, который учитывает симптоматику заболевания, назначение осуществляют невролог-паркинсонолог и врач ЛФК.

Также необходимы ежедневные речевые упражнения. Первые вводные занятия проводятся под руководством логопеда. Речевые упражнения нужно делать ежедневно, желательно подключение кого-либо из членов семьи больного, который контролировал бы произношение слогов и слов, осуществлял психологическую поддержку.

Физиотерапия. Важным аспектом профилактики скованности, астенизации и вегетативных расстройств является воздействие физических факторов. Одним из видов такого воздействия, которое любят использовать пациенты в домашних условиях после занятий в «школе», является стресс-закаливание. Одномоментное обливание прохладной водой за 15-20 мин до сна очень хорошо релаксирует и снижает вегетативные расстройства. При этом совсем не обязательно использовать слишком холодную воду, достаточная температура - 20-25 °С, особенно в теплом помещении и после физической нагрузки. Пожилым и соматически отягощенным пациентам мы рекомендуем кратковременные прохладные ванночки для стоп и кистей непосредственно перед сном. Использование контрастного душа полезно для более молодых и активных пациентов, но его лучше применять в утренние часы как «бодрящую» процедуру, с помощью которой можно уменьшить вегетативные нарушения. Успокаивающим, релаксирующим, снотворным эффектом обладают саше с цветами валерианы, лаванды, шишками хмеля, а также ароматические масла герани, мяты, мускуса медицинского красного. В условиях отделения восстановительного лечения нашего ДКЦ с успехом используются такие физиотерапевтические процедуры, как тренирующая нормобарическая гипокситерапия с использованием аппарата «Горный воздух», лазерная терапия с использованием аппаратов «Милта», «Амплипульс-7», двухкамерная ванна для лечения скованности верхних и нижних конечностей, хвойные и соляные ванны, гидромассаж, иглорефлексотерапия.

В заключение приведем некоторые итоги работы «школы для пациентов» с болезнью Паркинсона за 2009 г. (125 человек), которые были достигнуты за счет обучения специальным упражнениям ЛФК, правильному питанию, грамотному использованию препаратов леводопы: у 10 (8%) больных скомпенсировано состояние без повышения дозы леводопы; у 6 (4,8%) - снижена доза мадопара (в среднем на 125 мг в сутки); 2 (1,6%) пациента отказались от направления на медико-социальную экспертизу, так как смогли продолжать работу по специальности; у 96 (78,6%) показатель качества жизни по 10-балльной визуальной аналоговой шкале улучшился более чем на 2 балла.