Современная медицинская наука, располагающая мощными инструментами вмешательства в сложнейшие процессы, протекающие в человеческом организме, вплотную подошла к решению коренных вопросов возникновения и продолжительности человеческой жизни. Это относится в первую очередь к таким нейронаукам, как нейрохимия, нейробиология, нейрогенетика. К ним могут быть добавлены теоретические и клинические неврология, нейрохирургия, а также психиатрия. Совершенствование биологических и медицинских технологий, обеспечившие приближение к пониманию механизмов функционирования человеческого мозга, формированию сознания и эмоций, привели вместе с тем к возникновению множества весьма сложных вопросов этического характера [3], которые часто становятся предметом научных и общественных дискуссий. Участниками таких дискуссий бывают не только медики и юристы, но и философы, богословы, бизнесмены и политики. Это вполне объяснимо, так как биотехнология располагает колоссальными возможностями [22]. Она сулит человечеству значительные выгоды, но в то же время напрямую ставит вопрос о достоинстве человеческой личности, свободе и праве на жизнь.

Совершенствование технологий изменило привычный уклад жизни людей. Современный ритм жизни человека не всегда соответствует ритму биологическому (циркадианному). В настоящее время он не в состоянии действовать соответственно природным циклам, как это делали на протяжении тысячелетий его предки. В таком ритме прожили около 30 тысяч поколений [20]. Вмешательство самого человека в природу началось с развития сельского хозяйства, но еще более глубокие и коренные перемены принесла индустриализация. Продолжающееся совершенствование технологий изменяет прежние представления об окружающей среде во всех областях жизни. Более того, широко используя достижения техники, человек вынужден подстраиваться под вновь созданный ритм жизни, являющийся экономически эффективным и оптимизирующим использование современных технологий. Такой ускоренный ритм, как и следствия многих других инновационных изменений, не всегда являются для человека благотворными [21].

Морально-этическое обеспечение происходящих событий, соблюдение соответствующих технологическому развитию общества моральных принципов и норм призвано обеспечить следование нормам биоэтической науки [2, 16, 21]. Соблюдение норм биоэтики невозможно в отрыве от соблюдения прав личности. Обратимся в связи с этим к словам В.И. Крусса [12]: «Среди правопритязаний личности можно выделить и обособить группу таких, которые основываются на фундаментальной мировоззренческой уверенности в праве человека самостоятельно распоряжаться своим телом: осуществлять его «модернизацию», «реставрацию» и даже «фундаментальную реконструкцию», изменять функциональные возможности организма и расширять их технико-медикаментозными средствами. Сюда же можно отнести права на смерть, изменение пола, трансплантацию органов, право на искусственное репродуцирование, стерилизацию, аборт и, в уже зримой перспективе, на клонирование, а затем - и на виртуальное моделирование, в смысле полноправного утверждения (дублирования) себя в неметрической форме объективного существования. Права эти, имеющие сугубо личностный характер, предлагается определить как «соматические».

Развитие биоэтики в нашей стране предполагает осмысление тех глубоких традиций, которые существовали в этической мысли в России, творческий анализ, переосмысление и дальнейшее развитие их философских основ.

Одной из наиболее широко обсуждаемых проблем в области биоэтики является клиническое применение клеточной терапии при лечении пациентов с заболеваниями центральной нервной системы. В особенности сложным является вопрос о возможности использования клеток, полученных от эмбрионов (абортивного материала). Большие надежды возлагаются на применение клеточных технологий для лечения таких труднокурабельных заболеваний, как болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, последствия инсульта или черепно-мозговой травмы со стойким остаточным неврологическим дефицитом.

На протяжении определенного периода времени эмбриональная ткань рассматривалась как основной источник стволовых клеток для последующей трансплантации. Но с точки зрения юриспруденции и с учетом морально-этических принципов на сегодняшний день считается, что эмбрион представляет собой абсолютную ценность, он обладает правом на жизнь с момента зачатия, и должен обеспечиваться защитой со стороны государства на любой стадии развития. Эта позиция нашла свое отражение в целом ряде международных документов, провозглашающих ценность человеческой жизни с момента зачатия [7].

Еще более определенные положения в таких документах касаются ребенка. Декларация прав ребенка применяет понятие «ребенок» к человеческому существу еще до его появления на свет и в своей преамбуле провозглашает, что «ребенок ввиду его физической и умственной незрелости нуждается в специальной охране и заботе, включая надлежащую правовую защиту, как до, так и после рождения» [4]. Интересно, что формулировка, приведенная в п. 1 ст. 4 американской Конвенции о правах человека, гласит: «Каждый человек имеет право на уважение к его жизни. Это право защищается законом и, как правило, с момента зачатия» [1]. Принятая впоследствии Конвенция ООН о правах ребенка в своей первой статье устанавливает, что «ребенком является каждое человеческое существо до достижения 18-летнего возраста». Кроме того, Статья 18 Конвенции Совета Европы о защите прав человека и достоинства человеческого существа при использовании достижений биологии и медицины гласит: «1. В тех случаях, когда закон разрешает проведение исследований на эмбрионах in vitro, он должен обеспечивать надлежащую защиту эмбрионов. 2. Создание эмбрионов человека в исследовательских целях запрещается» [8].

Нормы, защищающие право ребенка на жизнь, закреплены и в основных законах целого ряда государств. Так, ст. 6 раздела Основные права и свободы человека Конституции Чешской республики гласит: «Каждый имеет право на жизнь. Человеческая жизнь достойна охраны уже до рождения» [9]. Статья 15 Конституции Словацкой республики полностью повторяет эту формулировку [11]. Согласно принятой на референдуме 1983 г. поправке к ст. 40 Конституции Ирландии (п. 3.3), государство «признает право на жизнь нерожденного ребенка наравне с правом на жизнь его матери, гарантирует в своих законах уважение, защищает и поддерживает настолько, насколько это возможно, своими законами это право» [10]. Эти нормы все чаще находят отражение во внутринациональных законодательствах. Так, Ст. 24.1 принятых Медицинским советом Ирландии основных направлений по этике проведения исследований, регулирующих проведение генетических исследований и деятельность в области репродуктивной медицины, устанавливает, что «создание новой формы жизни с экспериментальными целями или намеренное и целенаправленное уничтожение человеческой жизни, созданной in vitro, недопустимо с профессиональной точки зрения». Статья 24.5 того же документа говорит непосредственно об оплодотворении in vitro и устанавливает inter olio, что «любая оплодотворенная яйцеклетка должна быть использована для нормальной имплантации и не должна быть намеренно уничтожена». В настоящее время большинство исследований, проводимых на эмбриональных и зародышевых тканях, относятся к сфере репродуктивной медицины [24].

Необходимо отметить, что международное право и внутреннее законодательство отдельных стран в области биомедицинских исследований в целом развиваются достаточно медленно, не поспевая за быстрым прогрессом науки. Это нашло отражение, в частности, в декларации Организации Объединенных Наций по вопросам образования, науки и культуры (ЮНЕСКО) под названием «Всеобщая декларация 1998 г. о человеческом геноме и правах человека» [26]. В ней подтверждается, что «никакие научные исследования не отменяют уважение к правам человека, фундаментальным свободам и человеческому достоинству личности». Несмотря на очевидную важность и значимость этого документа, сама по себе эта декларация, обладающая только рекомендательной силой, не могла повлиять на общую политику и национальные законодательства в этой области.

В настоящее время единственным ратифицированным многими государствами международным договором, в котором делается практическая попытка использовать принципы прав человека для защиты людей от возможных злоупотреблений биомедицинскими биотехнологиями, является «Конвенция о защите прав достоинства человека в связи с применением достижений биологии и медицины» (1997) [8]. Конвенция является попыткой создать общие принципы действий в этой области для всех европейских стран, имеющих различную историю, религиозные и нравственные традиции. Что касается исследований на эмбрионе или зародышевых тканях, Конвенция налагает существенные ограничения на различные виды проводимых исследований. К сожалению, указанная Конвенция, отмечая необходимость «адекватной защиты эмбриона», не раскрывает соответствующие подходы к практическому решению рассматриваемых вопросов.

В ряде стран уже предприняты конкретные шаги по законодательному регулированию исследований с использованием эмбрионов. Так, во Франции, Германии, Норвегии исследования на эмбрионах запрещены (с незначительными оговорками). В Германии выращивание человеческого эмбриона вне организма человека для иных целей, нежели реализация беременности, не только запрещено, но и карается наказанием в виде трех лет лишения свободы. В других странах (Дания, Венгрия, Испания, Великобритания) допускаются определенные тесты, например, для определения жизнеспособности эмбриона в первые 14 дней после оплодотворения. В Швеции ткани, полученные от абортированного плода, могут быть использованы только для медицинских целей, но обязательно с согласия носившей плод женщины.

Таким образом, в современной биологии и медицинской науке законодательно исключается сама возможность создания негативных последствий для неприкосновенности, достоинства и прав человеческой личности. Поэтому концепция информированного согласия человека на то или иное вмешательство - необходимое условие уважения человеческого достоинства - постепенно становится правилом в повседневной практике биологов и врачей. Последнее полностью соответствует конституционной норме «никто не может быть без добровольного согласия подвергнут медицинским, научным или иным опытам» (ст. 21, ч. 2 Конституции РФ). Эта формулировка включена именно в статью о достоинстве личности наряду с запретом пыток, насилия и другого жестокого или унижающего достоинство обращения. Данное положение распространяется и на человеческий эмбрион и зародыш, с которыми при всех обстоятельствах следует обращаться с уважением человеческого достоинства.

В Российской Федерации юридическое обеспечение безопасности матери, эмбриона обеспечивается рядом соответствующих нормативных актов [17-19]. Они относятся, в первую очередь, к применению клеточных технологий, в частности, для лечения пациентов с заболеваниями нервной системы и исследованиям, которые проводятся клиницистами совместно с представителями фундаментальных наук - биологами, гистологами, биохимиками, нейрофизиологами, в том числе в рамках соответствующей отраслевой программы [15]. Дальнейшее совершенствование нормативно-правовой базы исследований в данном направлении, повышение эффективности проводимых исследований возможны только при соблюдении этических принципов современной биоэтики.

Естественным является получение согласия живого донора на трансплантацию в случае пересадки здоровых органов, например, почки, от донора его кровному родственнику. Но серьезные биоэтические проблемы возникают при решении вопроса о возможности трансплантации органов от пациента со смертью мозга [23]. Что же касается принуждения к изъятию органов или тканей человека для трансплантации, то такие действия влекут за собой как уголовную, так и моральную ответственность за нарушение правил проведения такой операции, за причинение вреда здоровью. Нередко этической и моральной оценки требуют такие вопросы, связанные с аутопсиями и использованием взятых от трупов органов (для трансплантации), в частности по религиозным соображениям [13].

В Российской Федерации ведется работа по регулированию юридических аспектов трансплантологии, диагностике смерти мозга и определению ее критериев, как состояния, позволяющего осуществить забор органов. Существует ряд законов, в частности «О трансплантации органов и (или) тканей человека» [6], допускающих изъятие органов (тканей) у донора только в случае, если его здоровью не будет причинен «значительный ущерб». Само изъятие органов (тканей) у живого донора допускается только при выражении донором согласия в письменной форме и заключении консилиума врачей-специалистов о возможности такого изъятия. Но на сегодняшний день требуются более конкретные гарантии отсутствия значительного ущерба здоровью донора, с одной стороны, и более легко осуществляемые процедуры практической реализации этого закона, с другой. Для этого требуется совершенствование юридической базы нейрореанимационной помощи, трансплантологии. Остается открытым и вопрос о возмещении этого ущерба, одним из вариантов его решения могло бы стать страхование донора специальным страховым полисом.

Механизм оценки добровольности акта донорства также требует совершенствования, так как, помимо сострадания реципиенту и стремления оказать ему помощь, иногда возникают ситуации, когда здоровый человек, испытывающий материальные трудности, изъявляет готовность продать свой орган. Обычно такие сделки совершаются нелегально, т.е. не имеют ни морального, ни юридического обоснования.

Одной из важнейших проблем современной трансплантологии является проблема констатации смерти больного, в частности смерти мозга. Это связано с тем, что успехи реаниматологии дали возможность искусственно длительно поддерживать деятельность сердца и дыхание, когда уже наступила смерть головного мозга [16]. Возникла труднейшая морально-этическая проблема: признать человека мертвым при смерти мозга, но сохраняющейся деятельности сердца и приравнять смерть мозга к смерти человека. Особенно это важно с учетом того, что изъятие органов в этом состоянии имеет особое значение для трансплантации, ибо работающее сердце обеспечивает лучшую их функциональную сохранность.

С правовой точки зрения важным моментом является установление достоверных признаков смерти мозга: полного и устойчивого отсутствия электрической активности мозга вместе с полным и устойчивым отсутствием сознания и дыхания. Диагноз смерти мозга может быть объективно подтвержден рядом методов [23]. Констатация смерти мозга должна регистрироваться независимой комиссией, состоящей из заведующего отделением, врача-реаниматолога, невролога и профильных специалистов, если производились инструментальные методы обследования (регистрация ЭЭГ и вызванных потенциалов, ангиография). Вместе с тем, в комиссию не должны входить врачи, имеющие отношение к лечению больного и трансплантации, дабы избежать в дальнейшем конфликтных ситуаций с родственниками умершего. Диагноз смерти мозга позволяет, признав человека мертвым, прекратить искусственную вентиляцию легких, исключив ненужные материальные затраты. Только после постановки диагноза смерти мозга и соответствующего оформления этого диагноза возможно изъятие органов для трансплантации [14].

Помимо проблемы констатации момента физиологической смерти возникает вопрос о том, кто и на каком основании вправе распоряжаться органами умершего. Одно дело - существование прижизненного волеизъявления донора, другое дело - изъятие органов у погибшего в катастрофе, так как в этом случае важным становится фактор времени, ибо период функциональной сохранности тканей и органов ограничен. Возникает дилемма - презюмировать «согласие» умершего, опрашивать родственников - или принимать «оперативное решение», ответственность за которое будет возложена на медицинский персонал. Неоднократно, в частности, в Европейском Суде, уже рассматривались дела с жалобами родственников на унижающее достоинство умершего обращение с его трупом путем несанкционированного изъятия органов. Своеобразную «модель согласия», обусловленную конкретными обстоятельствами, сформулировали германские специалисты, претворив ее в законе о трансплантации органов [5]. Дальнейшее развитие данные принципы получили в соответствующих нормативных документах стран Евросоюза [25]. В них большое внимание уделяется донесению информации о возможности трансплантации до родственников потенциального донора, необходимости предоставления определенного времени для аргументированного принятия решения, а также возможности принятия решения о заборе органов и тканей непосредственно медицинскими работниками в том случае, если согласие своевременно не было получено.

В целом, можно с удовлетворением констатировать, что на протяжении последнего десятилетия внимание мировой общественности к проблемам биоэтики значительно возросло. Это связано, в первую очередь, с рядом научных открытий, таких как доказательство принципиальной возможности клонирования человека, расшифровка генома человека, созданием и внедрением в медицинскую практику новых технологий. Так, в 1997 г. по инициативе ЮНЕСКО был создан Международный комитет по биоэтике, и во многих странах по его примеру стали создаваться Национальные комитеты. Проблемы биоэтики становятся одними из наиболее злободневных ввиду особой потенциальной общественной опасности применения достижений биологии и медицины и требуют детального правового регулирования, и представляется, что по мере развития научно-технического прогресса значимость этих проблем и интерес к ним будут возрастать.

В связи с достижениями генетики и медицины, в частности, генной инженерии и трансплантологии, возникает огромное количество проблем, которые должны решаться, в первую очередь, на государственном уровне, опираясь на опыт иностранных государств, национальную финансовую поддержку, а также обмен опытом между специалистами разных государств с целью совершенствования механизма контроля за развитием биотехнологий в целом и, в частности, медицины и комплекса нейронаук.

Есть основание быть уверенными в том, что развитие биоэтики в России будет способствовать гуманизации отечественной медицины и возрастанию этического самосознания профессионального сообщества медиков. Такое сообщество поможет сформировать новые этические нормы, осознать моральные коллизии и дилеммы, с которыми сталкиваются в своей работе неврологи и психиатры, включая совершенствование морально-этических принципов взаимоотношения врача и пациента, а также врача и общества в целом.

Развитие биоэтики в Российской Федерации способно позволить обществу в целом выработать ценностные ориентиры личности, которые соответствовали бы правам человека, фундаментальным гуманистическим ценностям человечества. Развитие биоэтики в нашей стране предполагает осмысление тех традиций, которые существовали в этической мысли в России, анализ их философских оснований и тех горизонтов, которые они открывают в новом отношении человека к вопросам жизни.