В настоящее время боль рассматривается с точки зрения биопсихосоциокультурной концепции, согласно которой в возникновении и поддержании боли участвует ряд факторов: биомедицинские (локализация, интенсивность, продолжительность), психологические (тревога, депрессия, установки, копинг-стратегии), социокультурные (пол, возраст, семейное, социальное, финансовое положение, особенности воспитания, этническая принадлежность и др.) [1, 15, 16]. Все эти факторы связаны между собой, но их соотношение при острой и хронической боли различное [2, 3]: при острой боли клиническая картина во многом определяется биологическими факторами, при хронической - психологическими и социокультурными особенностями пациента [7, 18]. Однако при ведении пациентов с хронической болью их психологический и социокультурный статус учитывается недостаточно [4, 14, 17].

Накоплены многочисленные данные, указывающие на большое значение тревоги и депрессии в клиническом течении хронического болевого синдрома [2]. Тем не менее вопрос о роли психологических установок остается недостаточно освещенным. Появились указания на то, что психологические установки пациентов оказывают влияние на хронизацию болевого синдрома, а во многих случаях являются решающими факторами, определяющими в конечном итоге прогноз заболевания [10]. Большинство исследований по изучению психологических установок при хронической боли касаются боли при ревматоидном артрите, фибромиалгии, остеоартрозе и боли в спине [10, 11]. Исследований установок при хронической головной боли напряжения (ХГБН) до последнего времени не проводилось.

Впервые явление установки было описано немецким психологом Л. Ланге в 1888 г. при изучении ошибок восприятия [5]. В англоязычной литературе (англ. «set») установки определяются как личностно сформированные или распространенные в определенной культуре когнитивные образования [20]. Среди отечественных ученых проблемой установки занимался Д.Н. Узнадзе, который дал следующее ее определение. «Установка субъекта - это неосознаваемая и обусловленная прошлым опытом детерминирующая тенденция, внутреннее состояние готовности человека определенным образом воспринимать, оценивать и действовать по отношению к явлениям и объектам действительности» [6].

Выделяют две группы установок: адаптивные, когда больной, охотно и точно выполняющий все указания врача, придерживается установки, вытекающей из положительного отношения к медицине в целом и врачу, который его лечит и дезадаптивные, принимающие характер предубеждения. Установками, связанными с болью (болевые установки), являются представления индивидуума о том, что такое боль и что она значит для него. Так, у одних пациентов имеются представления, что выраженность боли обязательно должна соответствовать степени повреждения, поэтому они, подчиняясь болевым ощущениям, максимально ограничивают физическую активность, увеличивая тем самым инвалидизацию (дезадаптивные установки). Другие пациенты, даже имея значительные структурные нарушения, воспринимают боль как неопасную и не подчиняют ей свою активность (адаптивные установки) [3]. Считается, что дезадаптивные болевые установки являются одним из основных факторов риска перехода острой боли в хроническую [8].

Целью настоящей работы являлось изучение влияния психологических установок на течение и прогноз ХГБН.

Основную группу составили 40 женщин с ХГБН (Международная классификация головных болей, 2-е издание - МКГБ-II [13]), в возрасте от 20 до 60 лет, с длительностью заболевания не менее 6 мес. В группу сравнения вошли 20 женщин с эпизодической головной болью напряжения (ЭГБН, по МКГБ-II), сопоставимых по возрасту. Критериями исключения были тяжелая сопутствующая соматическая, неврологическая и психическая патология.

Обследование включало подробный сбор анамнеза, неврологический осмотр, оценку характеристик головной боли (частота, локализация, продолжительность, интенсивность боли по 10-балльной визуальной аналоговой шкале, ВАШ) с определением болезненности перикраниальных мышц методом пальпации, а также исследование вовлеченности механизмов центральной сенситизации путем определения феномена wind-up. Психометрическое обследование включало оценку дезадаптивных установок по опроснику «Болевые установки и восприятие боли» и оценку катастрофизации по шкале катастрофизации боли. Опросник «Болевые установки и восприятие боли» [19] представляет собой перечень отдельных дезадаптивных установок пациентов по отношению к боли, которые сгруппированы по 3 шкалам: «самообвинение», «необъяснимость боли», «стабильность боли». Результаты оцениваются по 4-балльной шкале от –2 до +2, где балл «–2» соответствует минимальному, а «+2» - максимальному уровню дезадаптивных установок. Шкала катастрофизации боли [12] оценивает три показателя катастрофизации: «постоянное размышление», «преувеличение», «безнадежность». Результаты оцениваются по 5-балльной шкале, где «0» - отсутствие катастрофизации, а «4» - максимальный ее уровень.

В начале исследования проводилось обследование обеих групп, затем основная группа получала лечение препаратом катадолон (флупиртин) в суточной дозе 300 мг в течение 2 мес. С целью уменьшения вероятности побочных эффектов (слабость, нарушение сна) в первые дни осуществлялось титрование дозы препарата: 1-й день - 100 мг на ночь, 2-й день - 100 мг в обед + 100 мг на ночь, с 3-го дня 100 мг утром +100 мг в обед + 100 мг на ночь. От каждого пациента было получено информированное согласие, в котором сообщалось о цели приема препарата и возможных побочных эффектах. После окончания лечения в основной группе проводилось повторное клинико-неврологическое и психометрическое обследование.

Статистический анализ и обработка материала проводились в программе Statistica 6.0. Различия признавались статистически значимыми при значении p<0,05.

Длительность заболевания в группе ХГБН в среднем составила 7,0±9,57 года и колебалась от 6 мес до 20 лет. Средний возраст пациентов был 47,4±8,0 года. Средняя интенсивность боли составила 6,1±1,75 балла по ВАШ. По демографическим параметрам группа сравнения была сопоставима с основной группой. В группе ХГБН по сравнению с ЭГБН были выявлены достоверно более высокая болезненность перикраниальных мышц, значение феномена wind-up и частота приема анальгетиков, что в очередной раз подтвердило различия в клинической картине ЭГБН и ХГБН (табл. 1).

При сравнении установок в группе ХГБН в отличие от ЭГБН отмечались достоверно более высокие баллы по шкалам «необъяснимость боли» и «стабильность боли». При сравнении показателей катастрофизации в группе ХГБН по сравнению с контрольной также отмечались достоверно более высокие баллы по всем шкалам (табл. 2).

В основной группе проводилась оценка изменяемости установок и катастрофизации путем сравнения соответствующих показателей до и после лечения, достоверных различий по всем шкалам обоих опросников получено не было (табл. 3).

Критериями эффективности лечения в основной группе были частота головной боли, интенсивность боли, болезненность перикраниальных мышц, величина феномена wind-up. После лечения имелось снижение показателей по всем критериям, однако достоверное уменьшение было получено только по частоте боли, которая снизилась с 25,9±4,9 до 14,4±6,7 дней/мес, и по выраженности феномена wind-up (табл. 4).

Установленный в нашем исследовании более высокий уровень дезадаптивных установок при ХГБН по сравнению с ЭГБН может свидетельствовать об их участии в формировании и/или поддержании ХГБН. Наибольшие различия между группами были получены по шкале «необъяснимость боли» опросника «Болевые установки». Последнее может указывать на то, что отсутствие понимания причины испытываемой головной боли чаще ведет к ее хронизации.

В данной работе также оценивалась катастрофизация пациентами своей боли. Катастрофизация определяется как крайне преувеличенное негативное представление пациента о собственном состоянии [3, 5]. Катастрофизация, как и установки, относится к когнитивной составляющей боли. Оценка этого феномена важна, так как именно катастрофизация определяет степень адаптации пациента к боли [9]. Исследования по изучению этого показателя при боли в спине указывают на то, что излишняя катастрофизация отягощает течение болевого синдрома [3, 9]. Уровень катастрофизации в группе ХГБН оказался выше, чем в группе ЭГБН. Это может свидетельствовать о том, что более высокий уровень катастрофизации при ХГБН усугубляет клиническое течение заболевания, а следовательно, ухудшает прогноз.

Психологические установки - относительно неизменные представления людей о природе вещей [5]. Наше исследование подтвердило это положение и в отношении установок при головной боли напряжения. Отсутствие достоверных различий в уровнях установок и катастрофизации до и после лечения говорит о том, что они являются достаточно ригидными когнитивными образованиями, трудно поддающимися изменениям. В основной группе в результате проведенного лечения имелось достоверное улучшение клинических характеристик боли, в то время как достоверного изменения установок не отмечалось. Считается, что не само заболевание приводит к определенным установкам, а изначальные дезадаптивные установки предрасполагают к развитию и поддержанию болезни [5]. Следовательно, высокий уровень дезадаптивных установок в группе ХГБН может приводить к возобновлению первоначальной симптоматики через определенное время, а значит, оказывать неблагоприятное влияние на прогноз заболевания.

Таким образом, рассматривая полученные результаты в рамках биопсихосоциокультурной концепции боли, можно заключить, что улучшение только биомедицинских параметров боли без изменения психологических показателей приводит к нестойкому терапевтическому эффекту, что требует психотерапевтической коррекции.