В клинической практике и в экспериментальных исследованиях нередко встречается различная реакция на одинаковое лечение у пациентов со сходными медицинскими показателями (степень повреждения, длительность заболевания, интенсивность боли). Более того, в ряде случаев выявленная физическая патология не коррелирует с интенсивностью боли или степенью нетрудоспособности [9, 21].

Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что на восприятие, поддержание и эффективность лечения боли существенное влияние оказывают психологические и социокультурные факторы (уровень тревожности, наличие депрессии, удовлетворенность семейными отношениями, профессиональная и финансовая состоятельность и др.) [4, 17-20]. Одним из факторов, от которых зависит успех лечения, являются психологические установки пациента.

В публикациях все чаще появляются указания на то, что психологические установки пациентов оказывают влияние на хронизацию болевого синдрома, а во многих случаях являются решающими факторами, определяющими в конечном итоге эффективность проводимой терапии и прогноз заболевания в целом [1, 2, 13]. Большинство исследований по изучению установок при хронической боли касаются ее проявлений при ревматоидном артрите, фибромиалгии, остеоартрозе и боли в спине [13, 14]. Исследований установок при хронической головной боли напряжения (ХГБН) до последнего времени не проводилось.

Впервые феномен установки был описан немецким психологом Л. Ланге в 1888 г. [7] в рамках экспериментальной психологии при изучении ошибок восприятия. В настоящее время нет общепринятого определения установки. Зарубежные авторы определяют установки (англ. «set») как личностно сформированные или распространенные в определенной культуре когнитивные образования [23]. Среди отечественных ученых проблемой установок занимался грузинский психолог Д.Н. Узнадзе, который дал следующее их определение: «Установка субъекта - это неосознаваемая и обусловленная прошлым опытом детерминирующая тенденция, внутреннее состояние готовности человека определенным образом воспринимать, оценивать и действовать по отношению к явлениям и объектам действительности» [8]. Опираясь на это определение и привнося некоторые изменения, можно было бы предложить следующее определение: «Установка - это неосознанная готовность (предрасположенность, склонность) к действию (поведению и/или реагированию на ситуацию определенным образом), с помощью которого может быть удовлетворена та или иная потребность, сложившаяся в результате предшествующего опыта» [5]. Таким образом, установка - это неосознанная готовность к поведению или действию.

Среди установок в медицине выделяют две группы: адаптивные установки, например, когда больной, охотно и точно выполняющий все указания врача, придерживается установки, вытекающей из положительного отношения к медицине вообще и к лечащему врачу, в частности, и дезадаптивные установки, принимающие характер предубеждения [6]. Установки, связанные с болью (болевые установки), - это предсуществующие понятия о боли, ее причинах и возможности излечения [12]. Так, у одних пациентов имеются представления о том, что выраженность боли обязательно должна коррелировать со степенью повреждения, поэтому они, подчиняясь болевым ощущениям, максимально ограничивают физическую активность, увеличивая тем самым инвалидизацию - дезадаптивные установки. Другие пациенты, даже имея значительные структурные нарушения, воспринимают боль как неопасную и не подчиняют ей свою активность - адаптивные установки. Считается, что дезадаптивные установки при наличии боли являются одним из основных факторов риска плохого отклика на проводимую терапию [10].

Целью настоящей работы являлось изучение влияния психологических установок на эффективность лечения ХГБН.

Обследовали 2 группы пациентов. Основную группу составили 44 женщины с диагнозом ХГБН в соответствии с международной классификацией головных болей 2-го пересмотра [16], в возрасте от 20 до 60 лет (средний - 46,4±7,8 года), с длительностью заболевания от 6 мес до 20 лет (в среднем - 7,1±9,17 года). Средняя интенсивность боли по 10-балльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ) составила 6,3±1,47 балла. Группу сравнения составили 22 женщины с эпизодической головной болью напряжения (ЭГБН), сопоставимых по возрасту.

По демографическим и клиническим параметрам группа сравнения была сопоставима с основной группой.

Критерием исключения была тяжелая сопутствующая соматическая, неврологическая и психическая патология.

Клинико-неврологическое обследование включало тщательный сбор анамнеза заболевания, неврологический осмотр, подробную оценку характеристик головной боли (ГБ) - ее частоты, локализации, продолжительности, интенсивности по ВАШ с определением болезненности перикраниальных мышц методом пальпации, а также исследование заинтересованности механизмов центральной сенситизации путем определения феномена wind-up.

Психометрическое обследование включало оценку степени депрессии по шкале Бека, определение уровня реактивной (РТ) и личностной тревожности (ЛТ) по шкале Спилбергера-Ханина, оценку дезадаптивных установок по опроснику «Болевые установки и восприятие боли» (The Pain Beliefs and Perceptions Inventory - PBAPI) [22] и оценку катастрофизации по «Шкале катастрофизации боли» (The Pain Catastrophizing Scale - PCS) [15].

Опросник «Болевые установки и восприятие боли» представляет собой перечень отдельных дезадаптивных установок пациентов по отношению к боли, которые сгруппированы по 3 шкалам: «Самообвинение», «Необъяснимость боли», «Стабильность боли» [22]. Результаты оцениваются в баллах от -2 до +2. Балл «-2» соответствует минимальному, а «+2» - максимальному уровню дезадаптивных установок.

Шкала катастрофизации боли оценивает 3 показателя: «Постоянное размышление», «Преувеличение», «Безнадежность». Результаты оцениваются по 5-балльной шкале, где «0» - отсутствие катастрофизации, а «4» - максимальный ее уровень [15]. Чем выше уровень болевых установок и катастрофизации, тем в большей степени нарушена адаптация к боли и хуже прогноз заболевания.

Оценка эффективности лечения проводилась по шкале субъективной оценки эффективности лечения пациентом - пациент самостоятельно оценивал эффективность лечения по 5-балльной шкале: «отлично», «хорошо», «удовлетворительно», «без перемен», «стало хуже».

Исследование проводилось в 3 этапа. Первый этап (до лечения) включал клинико-неврологическое и психометрическое обследование пациентов обеих групп. На втором этапе (назначение и контроль лечения) больные основной группы получали лечение препаратом катадолон (флупиртин) в суточной дозе 300 мг в течение 2 мес.

С целью уменьшения вероятности побочных эффектов (слабость, нарушение сна) в первые дни осуществлялось титрование дозы: 1-й день - 100 мг на ночь, 2-й день - 100 мг в обед + 100 мг на ночь, с 3-го - 100 мг утром +100 мг в обед + 100 мг на ночь. От каждого пациента было получено информированное согласие, в котором сообщалось о цели приема препарата и возможных побочных эффектах. На третьем этапе (после окончания лечения) в основной группе проводилось повторное клинико-неврологическое и психометрическое обследование. Больные группы сравнения катадолоном не лечились.

Статистический анализ и обработка материала проводились в программе Statistica 6.0. Различия между группами, а также до и после лечения признавались статистически значимыми при уровне p<0,05.

Общая характеристика обследованных с разными головными болями напряжения приведена в табл. 1.

В группе больных с ХГБН по сравнению с ЭГБН были выявлены достоверно более высокая болезненность перикраниальных мышц, значение феномена wind-up и частота приема анальгетиков, что указывает на большую выраженность клинических нарушений при ХГБН, а также отражает основные факторы хронизации ГБН (см. табл. 1).

При сравнении установок в основной группе отмечались достоверно более высокие оценки по шкалам «Необъяснимость боли» (0,46±0,63 балла) и «Стабильность боли» (-0,26±0,63 балла) в отличие от группы ЭГБН (-0,47±0,94 и -0,86±0,76 балла соответственно) (табл. 2).

При сравнении показателей катастрофизации боли в группе больных с ХГБН также отмечались достоверно более высокие оценки по всем шкалам катастрофизации (см. табл. 2).

В группе больных с ХГБН проводилась оценка изменяемости установок и катастрофизации боли путем сравнения соответствующих показателей до и после лечения катадолоном (табл. 3).

При оценке эффективности лечения в основной группе по шкале субъективной оценки эффективности лечения оценку «отлично» не поставил никто, «хорошо» - 38% пациентов, «удовлетворительно» - 30%, «без перемен» - 30%, «стало хуже» - 2%.

В зависимости от субъективной оценки эффективности лечения все пациенты основной группы были разделены на 2 подгруппы: 1-я подгруппа - пациенты, оценившие эффективность как «хорошую» и «удовлетворительную» (подгруппа «с эффективным лечением»), 2-я подгруппа - пациенты, оценившие эффективность как «без перемен» и «стало хуже» (подгруппа «с неэффективным лечением»). В обеих подгруппах была проведена оценка эффективности по клиническим критериям: частота ГБ, интенсивность боли, болезненность перикраниальных мышц, величина феномена wind-up (табл. 4).

После лечения в подгруппе «с эффективным лечением» имелось снижение показателей по всем критериям. Однако достоверное уменьшение было получено по частоте и интенсивности ГБ и по феномену wind-up. В подгруппе «с неэффективным лечением» достоверных различий до и после лечения не наблюдалось (частота и интенсивность ГБ и феномен wind-up уменьшились, а болезненность перикраниальных мышц возросла).

Таким образом, субъективная оценка эффективности лечения совпадала с оценкой эффективности по клиническим параметрам.

С целью определения предикторов эффективности лечения был проведен сравнительный анализ исходных (до лечения) клинических и психологических показателей в подгруппах «с эффективным лечением» и «с неэффективным лечением» (табл. 5).

При сравнении достоверных различий в подгруппах «с эффективным» и «с неэффективным» лечением по клиническим показателям не наблюдалось. Уровни РТ, ЛТ и депрессии в указанных подгруппах также достоверно не отличались. При сравнении установок в группе «с неэффективным лечением» отмечались более высокие показатели по всем шкалам. Однако статистически значимое различие было получено лишь по установке на «Стабильность боли», которая была выше в группе «с неэффективным лечением» (0,13±0,6 балла против -0,16±0,4 балла, р=0,04). Пациенты с такой установкой изначально не верили в успех лечения ГБ («моя боль - неизлечима»).

Таким образом, в проведенном исследовании предиктором эффективности лечения ХГБН стали не клинические особенности ГБ и уровень эмоциональных расстройств, а исходная психологическая установка пациентов.

Полученный в настоящем исследовании более высокий уровень дезадаптивных установок при ХГБН по сравнению с ЭГБН может свидетельствовать об их участии в формировании и/или поддержании ХГБН. Наибольшие различия между группами получены по шкале «Необъяснимость боли» опросника «Болевые установки». Последнее может указывать на то, что восприятие боли как необъяснимой («Никто не в состоянии сказать мне, почему я чувствую боль»), т.е. отсутствие понимания причины испытываемой ГБ чаще ведет к ее хронизации.

В данной работе мы оценивали катастрофизацию пациентами своей боли. Катастрофизация представляет собой одну из разновидностей установок, отличающуюся крайне преувеличенным негативным представлением пациента о собственном состоянии [3, 7]. Катастрофизация боли - это установка на преувеличение значимости (опасности) воспринимаемой боли. Оценка этого феномена представляется нам важной, так как именно катастрофизация определяет степень адаптации пациента к боли [11]. Исследования по изучению этого показателя при боли в спине указывают на то, что излишняя катастрофизация отягощает течение болевого синдрома [3, 11]. В нашей работе уровень катастрофизации в группе больных с ХГБН был достоверно выше, чем в группе пациентов с ЭГБН. Это может свидетельствовать о том, что более высокий уровень катастрофизации при ХГБН усугубляет клиническое течение заболевания, а следовательно, ухудшает прогноз.

Психологические установки представляют собой относительно неизменные представления людей о природе вещей [7]. Проведенное исследование подтвердило это положение и в отношении установок при ГБН. Полученное в настоящей работе отсутствие достоверных различий в уровне установок и катастрофизации до и после лечения говорит о том, что они являются достаточно устойчивыми когнитивными образованиями, трудно поддающимися изменениям.

Эффективность проведенного лечения была различной: 68% пациентов оценили эффективность как «хорошую» и «удовлетворительную» (подгруппа «с эффективным лечением»), а 32% - как «без перемен» и «стало хуже» (подгруппа - «с неэффективным лечением»). При этом субъективная оценка эффективности совпадала с оценкой эффективности по клиническим параметрам. Так, в подгруппе «с эффективным лечением» отмечалось достоверное улучшение клинических параметров ГБ (уменьшение частоты и интенсивности ГБ, снижение величины wind-up). В то же время в подгруппе «с неэффективным лечением» достоверного улучшения клинических показателей в ответ на лечение не наблюдалось.

При сравнении подгрупп «с эффективным» и «с неэффективным» лечением было показано, что во второй имелась изначальная высокая установка на «Стабильность боли», т.е. настрой на то, что боль со временем не уйдет. Это позволяет предположить, что высокие дезадаптивные установки могут снижать эффективность лечения. Подчеркнем еще раз, что при сравнении клинических показателей, уровней тревоги и депрессии до лечения достоверных различий между подгруппами получено не было. При этом достоверно подгруппы различались только по установкам - уровень дезадаптивных установок был выше в подгруппе «с неэффективным лечением».

Таким образом, можно сделать следующие выводы: более высокий уровень дезадаптивных установок при ХГБН по сравнению с ЭГБН может свидетельствовать об их участии в формировании и/или поддержании ХГБН.

У пациентов с высокими дезадаптивными установками эффективность лечения ниже. На эффективность лечения ХГБН в большей степени оказывают влияние когнитивные факторы (установки), чем эмоциональные (тревога и депрессия). Эффективность лечения ХГБН в большей степени зависит от психологических установок пациента и в меньшей - от клинических особенностей ГБ.

Проведенное исследование подтверждает многочисленные данные о важной роли психологических и социокультурных факторов в эффективности лечения у пациентов с хронической болью. Было показано, что дезадаптивные установки пациентов при ХГБН являются одним из ведущих факторов риска плохого отклика на проводимую терапию.

Своевременное выявление дезадаптивных установок и их коррекция позволят добиться лучших результатов при лечении ХГБН.