Одной из основных причин ишемии головного мозга является атеросклеротическое поражение магистральных артерий головы (МАГ) с развитием их стеноза и окклюзии [9, 10]. Острая и хроническая цереброваскулярная недостаточность рассматривается как важнейшая причина когнитивных расстройств в пожилом возрасте [2-4, 12, 18, 40]. Среди недементных когнитивных нарушений выделяются легкие (ЛКР) и умеренные (УКР) когнитивные расстройства [8, 12, 17, 18]. Каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ) показала свою эффективность в отношении улучшения перфузии мозга и снижения риска артерио-артериальных эмболий [5, 9, 14, 24]. Показано положительное влияние КЭАЭ на нейродинамические и регуляторные компоненты когнитивных функций как у пациентов с ишемическим инсультом (ИИ) или транзиторными ишемическими атаками (ТИА) в анамнезе и имеющих стеноз сонных артерий (симптомные стенозы), так и у пациентов с клинически асимптомными стенозами сонных артерий [1, 11, 15, 30, 34, 37]. Положительной корреляционной связи между состоянием нейропсихологических показателей и степенью стеноза сонных артерий выявлено не было. Показания к оперативному лечению больных с асимптомными стенозами церебральных артерий остаются неуточненными, также не решен вопрос о влиянии асимптомного стеноза на развитие когнитивной дисфункции.

Целью настоящего исследования явилось изучение когнитивных нарушений у пациентов с атеросклеротическим стенозом сонных артерий и оценка их динамики после проведения КЭАЭ.

Обследованы 102 пациента: 43 мужчины и 59 женщин (средний возраст - 63,2±7,3 года) с атеросклеротическим стенозом внутренних сонных артерий (ВСА).

Все обследованные пациенты были разделены на 4 группы. Группу I составили 35 пациентов с симптомным каротидным стенозом (КС), подвергшихся оперативному лечению. В группу II вошли 27 прооперированных больных с асимптомным стенозом. Пациенты III и IV групп составили группы сравнения, вошедшие в них больные лечились консервативно, так как отказались от проведения КЭАЭ. В III группу включен 21 пациент с симптомным КС, в IV группу - 19 пациентов с асимптомным КС. Больные в разных группах были сопоставимы по полу, возрасту и уровню образования.

В исследование не включались пациенты с нарушениями сердечного ритма и проводимости, тяжелой сердечной недостаточностью, сахарным диабетом, коагулопатиями, признаками поражения периферической нервной системы.

Проводились клиническое неврологическое обследование и нейропсихологическое тестирование. Для оценки общей тяжести когнитивных нарушений использовались суммарные показатели основных скрининговых нейропсихологических тестов: краткой шкалы оценки психического статуса (КШОПС) (англ. Mini Mental State Examination - MMSE) [25], батареи тестов для оценки лобной дисфункции - БТЛД (англ. Frontal Assessment Battery - FAB) [24]. Для оценки пространственных функций использовался тест рисования часов [33]. Показатели внимания оценивались по данным теста символьно-цифрового кодирования [33], теста последовательного соединения цифр и букв [26], теста Струпа [39]. Показатели беглости речи анализировались по результатам теста вербальных ассоциаций [33]. Оценка номинативной функции речи проводилась по результатам Бостонского теста называния [34]. Память оценивалась по данным теста на заучивание и воспроизведение 12 слов по модифицированной методике Гробера и Бушке [28]. Диагностика синдрома ЛКР проводилась в соответствии с критериями, предложенными Н.Н. Яхно и соавт. [8, 12, 16], которые включают в себя: жалобы на снижение памяти или умственной работоспособности, высказанные самостоятельно или при активном расспросе; минимальные когнитивные нарушения преимущественно нейродинамического характера, выявленные при нейропсихологическом исследовании; отсутствие когнитивных нарушений по результатам скрининговых шкал деменции (оценка по КШОПС не менее 28 баллов); 2-я стадия по общей шкале нарушений; 0 баллов по клинической рейтинговой шкале деменции; отсутствие нарушений повседневной активности; отсутствие синдрома УКР. Диагностика синдрома УКР базировалась на результатах комплексного обследования с оценкой соответствия модифицированным диагностическим критериям УКР [36]. Нейропсихологическое обследование проводилось до предполагаемой операции и через 6 и 12 мес после первого исследования (операции).

Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга на аппаратах Magnetom Avanto («Siemens», Германия) с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл или Magnetom Harmony («Siemens», Германия) с напряженностью магнитного поля 1,0 Тл проведена 40 пациентам. Дуплексное сканирование (ДС) МАГ осуществлялось на ультразвуковой системе Acuson sequoia 512 («Acuson», США).

Оперативное лечение атеросклеротического стеноза ВСА проведено 62 пациентам (I и II группы больных). Использование внутрипросветного шунта применено в 11 (17,2%) случаях. Средняя продолжительность операции составила 106±23 мин. Осложнениями КЭАЭ считались периоперационные инсульты (в течение 30 дней от момента операции), повреждение периферических нервов.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием программного пакета SPSS 14.0.

У всех включенных в исследование пациентов была диагностирована дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ). У 29 (28,4%) больных имелась I стадия ДЭ, у 69 (67,6%) - II и у 4 (3,9%) - III стадия ДЭ при отсутствии деменции. Из фоновых сердечно-сосудистых заболеваний наиболее часто отмечались: артериальная гипертензия - 87,2% случаев, гиперлипидемия - 74,5%, атеросклеротическое поражение артерий ног с синдромом перемежающейся хромоты - 8,8%; среди всех форм ишемической болезни сердца атеросклеротический кардиосклероз выявлен у 58,8% больных, стенокардия напряжения II функционального класса - у 26,4% и 9,8% пациентов перенесли инфаркт миокарда. У пациентов с симптомным стенозом ВСА достоверно чаще (p<0,05) отмечались атеросклеротическое поражение артерий ног с синдромом перемежающейся хромоты, клинические проявления ИБС (стенокардия напряжения, инфаркт миокарда в анамнезе).

Стенозы ВСА 30-49% от диаметра сосуда были выявлены в 18,5% случаев, стенозы 50-69% - в 37,1%, стенозы 70-89% - в 34,2%, стенозы более 90% диаметра - в 5,47%, окклюзии выявлены у 4,8% больных. У пациентов с перенесенными ТИА в анамнезе достоверно чаще (p<0,001) преобладали выраженные стенозы более 70%.

Все выявленные атеросклеротические бляшки (АСБ) в зависимости от строения в соответствии с классификацией A. Gray-Weale и соавт. [27] были разделены на 4 группы: АСБ I типа - гомогенно гиподенсивные или «мягкие» - имелись в 14,3% случаев, II типа - гетерогенные с преобладающим гиподенсивным или «мягким» компонентом - в 31,6%, III типа - гетерогенные с преобладающим гиперденсивным или «плотным» компонентом - в 36,1%, IV типа - гомогенные гиперденсивные или «плотные» - у 17,9% больных. Преобладали гетерогенные по структуре АСБ, которые могут являться источниками артерио-артериальной эмболии. Выявлена положительная корреляционная связь между АСБ I типа и атеросклеротическим стенозом ВСА>70% (r=0,60; p<0,01). У пациентов с симптомным КС достоверно чаще (p<0,01), чем у пациентов с асимптомным стенозом, выявлялись нестабильные АСБ I и II типов с преобладанием гиподенсивного компонента.

При качественной оценке данных МРТ головного мозга выявлено, что изменения сосудистого характера (постинфарктные кисты, подкорковый и перивентрикулярный лейкоареоз, «немые» инфаркты) отмечались у 33 (82,5%) пациентов и отсутствовали у 7 (17,5%) больных. Перивентрикулярный лейкоареоз выявлен у 18 (45,0%) пациентов, подкорковый лейкоареоз - у 7 (17,5%), постинсультные кисты - у 10 (25,0%), «немые» инфаркты мозга - у 15 (37,5%). У пациентов с симптомным течением стеноза достоверно чаще выявлялись лейкоареоз (р<0,05) и постинсультные кисты (р<0,001). Достоверных различий в частоте выявления «немых» инфарктов у больных с разной степенью стеноза не получено. Наибольшей связью с развитием «немых» инфарктов обладают гетерогенные АСБ I и II типа (r=0,56; p<0,01).

По результатам нейропсихологического обследования синдром ЛКР диагностирован у 37 (36,3%) больных, синдром УКР - у 36 (35,3%), у остальных 29 (28,4%) пациентов когнитивные расстройства отсутствовали. Синдром УКР достоверно чаще (p<0,05) выявлялся в I группе пациентов с симптомным атеросклеротическим стенозом ВСА. По представленности ЛКР группы достоверно не различались (табл. 1).

По показателям КШОПС достоверных различий между пациентами не было. Как видно из табл. 1, нарушения нейродинамических и регуляторных функций достоверно (р<0,05) более выражены у пациентов с УКР по сравнению с больными с ЛКР и без когнитивных нарушений. Пациенты с ЛКР достоверно (р<0,05) отличались от больных без когнитивных нарушений по показателям выполнения тестов символьно-цифрового кодирования, последовательного соединения цифр и букв, при оценке беглости речи. Нарушения памяти отмечались у всех пациентов с УКР и ЛКР, но у пациентов с УКР они были достоверно (p<0,05) более выражены. В нашем исследовании у пациентов с УКР определялось 2 основных варианта синдрома когнитивных расстройств - дисмнестический вариант УКР (УКР-д) и нейродинамически-дизрегуляторный вариант УКР (УКР-нд). Основой для выделения у пациентов одного из вариантов синдрома УКР послужили результаты теста на запоминание и воспроизведение 12 слов по модифицированной методике Гробера и Бушке. Нарушения памяти у пациентов с УКР-д не устранялись организацией процесса запоминания и воспроизведения, а также введением семантических подсказок, что свидетельствовало о нарушениях памяти, обусловленных первичной дисфункцией гиппокампа [25]. У пациентов с симптомным КС были достоверно (р<0,05) более выражены нарушения нейродинамических, регуляторных функций и памяти.

У больных с УКР достоверно чаще (p<0,05) отмечались атеросклеротическое поражение артерий ног, клиническое проявление атеросклеротического кардиосклероза (стенокардия напряжения, перенесенный инфаркт миокарда). Достоверных отличий выраженности когнитивных нарушений от степени атеросклеротического стеноза ВСА не получено.

У пациентов с УКР по сравнению с пациентами с ЛКР и без когнитивных расстройств достоверно чаще (p<0,001) преобладали нестабильные АСБ I и II типов с наличием гиподенсивного компонента. Также выявлены положительные корреляционные связи частоты выявления АСБ I типа с синдромом УКР (r=0,42; p<0,05) и индексом интерференции в тесте Струпа (r=0,39; p<0,05). Отрицательные корреляционные связи обнаружены между частотой выявления АСБ I типа с суммарным показателем в тесте на запоминание и воспроизведение 12 слов (r=-0,43; p<0,05), суммарным баллом теста рисования часов (r=-0,42; p<0,05). Изменения на МРТ сосудистого характера, такие как лейкоареоз, а также постинсультные кисты, достоверно чаще (р<0,05) встречались у пациентов с УКР по сравнению с пациентами с ЛКР и пациентами без когнитивных расстройств. При проведении корреляционного анализа выявлены отрицательные корреляционные связи между частотой выявления «немых» инфарктов и суммарным баллом по тесту рисования часов (r=-0,39; p<0,05), суммарным показателем в тесте на запоминание и воспроизведение 12 слов (r=-0,41; p<0,05), беглостью речи (литеральные, категориальные ассоциации) (r=-0,52; p<0,05). У пациентов с ЛКР по сравнению с больными без когнитивных расстройств достоверно чаще (p<0,05) был выявлен перивентрикулярный лейкоареоз.

Средняя продолжительность динамического наблюдения после проведения КЭАЭ составила 13,5±2,7 мес. Из 102 пациентов, изначально включенных в исследование, динамическое наблюдение завершили 88 (86,3%). Причинами выбывания пациентов из исследования послужили: потеря возможности наблюдения - у 4 больных, нежелание продолжать участие в исследовании - у 10. ИИ после операции развился у 2 (3,2%) пациентов на стороне оперированной ВСА, очаговая неврологическая симптоматика у этих больных полностью регрессировала в течение 30 дней.

Данные динамики когнитивных нарушений после проведения КЭАЭ представлены в табл. 2.

Для уточнения степени дооперационных нарушений когнитивных функций и их динамики после операции проведен анализ нейропсихологических показателей отдельно в подгруппах пациентов I группы с УКР-д и УКР-нд вариантами УКР, ЛКР и пациентами без когнитивных расстройств (табл. 3).

Полученные данные показывают, что как симптомные, так и асимптомные стенозы ВСА приводят к развитию когнитивных расстройств. В основе когнитивных нарушений, вероятно, лежит функциональное разобщение лобных долей и подкорковых образований вследствие ишемического повреждения белого вещества головного мозга [2, 7, 9, 10, 18]. Качественный анализ когнитивных нарушений показал неоднородность синдрома УКР. Результаты исследования памяти по методике Гробера и Бушке (тест «12 слов») послужили основой для выделения пациентов с синдромом УКР с первичными нарушениями памяти. УКР-д характерны для первичной дисфункции гиппокампа [7, 13, 19]. Данный вид нарушения памяти считается типичным для начальных проявлений нейродегенеративного процесса, хотя может наблюдаться и при цереброваскулярной недостаточности, связанной с дисциркуляцией в вертебрально-базилярном бассейне [3, 4, 7, 18, 19, 40]. Церебральная ишемия, обусловленная атеросклеротическим стенозом ВСА, может активировать прогрессирование нейродегенеративного процесса, который до определенного момента протекает субклинически. Роль сосудистых нарушений в клинической манифестации и течении болезни Альцгеймера и других нейродегенеративных заболеваний требует изучения [2-4, 21, 31, 39].

Синдром УКР достоверно чаще выявляется у пациентов с симптомным атеросклеротическим стенозом ВСА. Полученные результаты согласуются с данными литературы, указывающими на более выраженный когнитивный дефект у пациентов с ТИА и неинвалидизирующим инсультом в анамнезе [23, 29].

Вместе с тем стенозирующее поражение МАГ не всегда сопровождается отчетливой клинической симптоматикой. В последние годы интерес исследователей вызывают так называемые «асимптомные» стенозы, при которых не выявляются синдромально оформленные неврологические нарушения. В качестве причины когнитивных нарушений у пациентов со стенозом ВСА можно предположить формирование зон неполного инфаркта вследствие гипоперфузии мозга и микроэмболии с избирательным поражением отделов мозга, локализующихся в зонах смежного кровоснабжения и потому весьма чувствительных к ишемии невральных и глиальных структур, что также может вызвать развитие синдрома «разобщения» [11, 20, 22, 32]. Таким образом, влияние не только выраженного, но и умеренного стенозирующего поражения церебральных артерий на состояние когнитивной сферы является несомненным.

Вопрос о том, может ли хроническое снижение перфузии мозга, обусловленное стенозирующим процессом ВСА, приводить к развитию когнитивных нарушений, остается не до конца изученным. В большом количестве работ [1, 11, 15, 23, 34] высказано предположение об отсутствии однозначной связи когнитивных нарушений с дефицитом мозговой перфузии. Нами отмечено, что у пациентов с асимптомным атеросклеротическим стенозом ВСА достоверно чаще (p<0,001) преобладают стенозы менее 70%. По мере возрастания степени стеноза возрастает и частота ТИА и ИИ. Прослеживается и взаимосвязь структуры АСБ со степенью стеноза. Среди всех групп атеросклеротических стенозов преобладают гетерогенные по структуре АСБ II и III типов, которые могут являться источником артерио-артериальной эмболии. При малой степени стеноза достоверно чаще (p<0,001) выявляются «плотные» АСБ, а по мере возрастания степени стеноза АСБ приобретают нестабильную гетерогенную структуру. Таким образом, по мере возрастания степени стеноза нарастают явления как гипоперфузии, так и артерио-артериальной эмболии, приводя к повреждению всех структурно-функциональных уровней сосудистой системы мозга, включая микроциркуляторный. У пациентов с синдромом УКР достоверно чаще выявлялись нестабильные АСБ I и II типов с преобладанием гиподенсивного компонента, который формирует эмбологенный субстрат, тем самым увеличивая риск артерио-артериальных эмболий, приводящих к дополнительному поражению головного мозга. Выявленные связи между степенью стеноза, очаговым поражением головного мозга по данным МРТ с нестабильностью АСБ и тяжестью когнитивных расстройств позволяют предположить, что причиной когнитивной дисфункции является не только, а может быть, не столько снижение перфузии, сколько повторные артерио-артериальные микроэмболии, что ставит вопрос о методах консервативной терапии и сроках оперативного лечения.

При оценке когнитивных нарушений после проведения КЭАЭ выявлена положительная динамика когнитивных функций у оперированных больных. Отмечена статистически значимая положительная динамика когнитивных функций у всех пациентов с УКР-нд и ЛКР, которым проведена КЭАЭ, в тестах Струпа, символьно-цифрового кодирования, категориальных и вербальных ассоциаций. У пациентов с асимптомным стенозом ВСА дополнительно отмечены тенденция к положительной динамике пространственных функций, а также более четкая положительная динамика по показателям беглости речи при сравнении с пациентами с симптомным стенозом, что, вероятно, следует объяснить улучшением внимания и регуляторных функций. В ранее проведенных работах также была продемонстрирована положительная динамика когнитивных нарушений как у пациентов с симптомными, так и асимптомными стенозами ВСА после проведения КЭАЭ [1, 11, 15, 30, 34, 37]. Не отмечено изменений когнитивных функций у всех пациентов с УКР-нд и ЛКР в тесте последовательного соединения цифр и букв, номинативной функции речи, при оценке памяти в тесте на запоминание и воспроизведение 12 слов. Выполнение этих тестов требует активного взаимодействия различных отделов коры, лимбических и подкорковых структур и может быть более чувствительным к ишемическому повреждению мозга.

Нами впервые отмечена и отрицательная динамика когнитивных нарушений после КЭАЭ у пациентов с симптомным стенозом и нарушениями памяти, обусловленными предположительно первичной дисфункцией гиппокампа. Полученные данные могут быть дополнительным подтверждением связи нейродегенеративного и сосудистого процессов в генезе когнитивных расстройств у пожилых. Возможна и обратная связь, когда нейродегенеративный процесс приводит к развитию церебральной амилоидной ангиопатии вследствие избыточного отложения амилоида в сосудистой стенке, эндотелиальной дисфункции и вазоконстрикторных свойств бета-амилоида [3, 4, 6, 24, 31, 35, 38]. При этом проведенное оперативное вмешательство, возможно, привело к дополнительному, ускоренному течению этих двух процессов, вероятно, путем дополнительного нарушения окислительных реакций и оксидантного стресса. Таким образом, при отборе пациентов для проведения КЭАЭ необходимо учитывать не только «симптомность» стеноза, его степень, характер АСБ, но также выделять среди пациентов с УКР больных с первичными нарушениями памяти, разработать тактику их консервативного ведения и обеспечение защиты мозга при планировании оперативного вмешательства.