Проблема злокачественных новообразований является одной из ведущих для современного общества в силу большой распространенности и смертности от этих заболеваний. Так, по эпидемиологическим данным Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН за 2007 г. [13], онкологическая патология в структуре смертности населения нашей страны находится на втором месте, уступая по частоте лишь сердечно-сосудистым заболеваниям; кроме того, имеется тенденция увеличения заболеваемости злокачественными новообразованиями за последние годы. К концу 2007 г. число онкологических больных, состоящих на учете в специализированных учреждениях России, составило 2 535 114, в то время как в 2002 г. их было 2 212 869 [13]. В мире ежегодно от онкологических заболеваний умирают около 7 млн человек [3, 10].

У женщин наиболее распространенным онкологическим заболеванием является рак молочной железы, при этом также отмечается неуклонный рост заболеваемости. Более половины страдающих раком молочной железы пациенток состоят на учете у онколога свыше 5 лет и среди них почти 60% составляют женщины трудоспособного возраста. В.В. Евтягин и соавт. [7] обоснованно считают, что это делает проблему рака молочной железы особенно актуальной в отношении диагностики, лечения и реабилитации больных. При решении соответствующих задач большое значение имеет учет психического состояния больных и проведение необходимой коррекции психических нарушений, если такие выявляются.

В литературе имеется достаточно большое число работ, касающихся психических расстройств при раке молочной железы. Они свидетельствуют о большом клиническом разнообразии описанных нарушений. В большинстве случаев речь идет о нозогенных реакциях, т.е. психогенных реакциях, манифестирующих в связи с известием о тяжелом соматическом заболевании [12]. Диагностически такие состояния чаще всего квалифицируются в рамках пограничных расстройств: посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) [19, 25, 31, 36, 50, 53], расстройство адаптации [45, 49, 50], депрессивные и тревожные расстройства разной степени тяжести [5, 8, 15, 25, 26, 31, 44, 45]. Распространенность таких расстройств приведена в таблице.

Перечисленные психические нарушения у больных раком молочной железы могут развиваться на разных этапах течения основного заболевания. Выделяют следующие этапы: диагностический, поликлинический и госпитальный, а также отдаленный.

На диагностическом этапе наиболее часто выявляются так называемые «реакция избегания» и «реакция отрицания» болезни [2, 4, 10, 11], которые формируются непосредственно после выявления объемного образования в груди (при самостоятельном обследовании или врачебном осмотре). В основе реакции избегания лежит тревожно-фобический синдром, продолжительностью от 2 до 12 мес [11, 15]. Клинически рассматриваемый синдром проявляется как «феномен откладывания» [11], когда пациентки, даже понимая возможность неблагоприятного развития болезненного процесса, стараются отложить необходимые диагностические мероприятия на неопределенный срок, что приводит к запоздалому обращению к онкологу. Именно такое поведение отмечается во многих случаях «запущенного» рака молочной железы. По данным И.Г. Терентьева и соавт. [15], только 37,5% больных обращаются за медицинской помощью сразу после обнаружения опухоли в молочной железе, в большинстве (62,5%) случаев женщины с наличием признаков заболевания в течение 2-12, а иногда и 18 мес не являлись на прием к врачу. Основным мотивом позднего обращения 38,9% пациентки называют различные жизненные обстоятельства, якобы целиком занимавшие их внимание (болезнь одного из членов семьи, дополнительные нагрузки на работе, необходимость уделять много времени домашнему хозяйству и т.п.) [27]. Характерно, что каждая возможная отсрочка воспринимается больной как облегчение, вызывая частичную редукцию тревоги и дезактуализацию страха тяжелого заболевания [11].

Достаточно типична для рассматриваемого этапа и «реакция патологического отрицания» [2, 4, 10], встречающаяся не только при раке молочной железы, но и при других онкологических заболеваниях [4]. Она выражается в отрицании самого факта наличия злокачественного новообразования, его значимости для больной и тяжести возможности последствий. В структуру такой реакции входит латентная тревога. Реакция отрицания нередко приводит к задержкам обращения больной за специализированной помощью, а иногда и отказу от операции [2]. Ряд авторов [2, 4, 10] рассматривают эту реакцию как вариант психологической защиты на сверхсильный стрессовый фактор. Реакция отрицания может варьировать в диапазоне от демонстрации формального декларируемого оптимизма («прекрасное равнодушие») до приподнятого настроения с увеличенной двигательной активностью и неадекватной оптимистической оценкой как настоящего состояния, так и последствий болезни, что напоминает синдром «эйфорической псевдодеменции» [12]. О.А. Бехер [2] при рассмотрении описываемых реакций отмечал, что полное отрицание болезни наблюдается редко и чаще речь идет о преуменьшении тяжести соматической патологии и исключении ее особенно тяжелых аспектов, имеющих угрожающий для больной смысл (например, возможность летального исхода). М.Р. Шафигуллин [18] подобные психические расстройства трактует как диссоциативную реакцию (в понимании P. Janet). Он подчеркивает, что при ее особенно тяжелых вариантах возможно поведение, характерное для «феномена откладывания», когда больные полностью отказываются от врачебного наблюдения и соответствующих лечебных мероприятий в течение длительного времени, и обращаются за помощью только при значительном ухудшении состояния с угрожающими жизни осложнениями (последствия распространенного метастазирования и пр.). Диссоциативная реакция может наблюдаться не только на этапе первичной клинической диагностики онкологического заболевания, но и на последующих этапах, о которых речь пойдет ниже.

Следующий этап условно обозначается как поликлинический. Он характеризуется активным проведением диагностических процедур, направленных на верификацию диагноза. По данным большинства авторов [2, 4, 6, 10, 15, 17], для этого этапа характерно развитие острых аффективно-шоковых реакций с паникой, тревогой, ощущением ужаса и надвигающейся катастрофы. По наблюдениям И.Г. Терентьева и соавт. [15], выраженность аффективно-шоковых реакций зависит от стадии опухолевого процесса. Они могут протекать как с преобладанием в клинической картине психомоторного возбуждения (двигательное беспокойство, плач, желание кричать, куда-то бежать - «убежать от болезни»), так и с явлением субступора (двигательная заторможенность, апатия, вялость, замедление мышления, растерянность) [6, 10]. Рассматриваемые реакции отличаются особой остротой в течение первых 7 дней с момента постановки диагноза, затем они уступают место другим психическим расстройствам.

На следующем, госпитальном этапе ведущим является тревожно-депрессивный синдром [5, 8, 15, 16, 25, 26, 31, 45, 46]. На этом этапе особенно четко выступает зависимость выраженности тревоги и депрессии от стадии онкологического процесса: при более легких, 1-й-2-й стадиях рака молочной железы преобладает тревожная симптоматика; в более тяжелых случаях, при 3-й-4-й стадиях заболевания на первый план выступает депрессия. В структуре синдрома тревоги у большинства больных наблюдаются страхи, связанные с ожиданием «калечащей» операции и возможными ее осложнениями, осложнениями химио- и лучевой терапии, а также неопределенностью их исхода и прогноза. Помимо этого, больные испытывают страх, обусловленных болезнью изменений отношений в семье и негативных социальных последствий. Часто развивающаяся на этом этапе инсомния сопровождается яркими и образными (вплоть до сценоподобных) сновидениями, в которых фигурируют в основном возможные неблагоприятные исходы болезни [11].

В предоперационном периоде, являющимся частью госпитального этапа, наиболее травмирующие больных факторы - ожидание операции, страх непредвиденного летального исхода, осложнений наркоза (страх «не проснуться») и т.д. Тем не менее, несмотря на отмеченные переживания, большинство больных воспринимают мастэктомию как избавление от тяжелого недуга [6, 10, 17]. Послеоперационный этап характеризуется снижением интенсивности тревоги и редукцией острой депрессивной симптоматики. У больных появляется надежда на выздоровление, что субъективно воспринимается как «чувство облегчения» [17].

Отдаленным, или катамнестическим этапом принято обозначать период от полугода и более после постановки диагноза.

Что касается психических расстройств у больных раком молочной железы на отдаленных этапах заболевания, то их проявления и диагностическая квалификация зависят от варианта течения патологии и личностных особенностей больных.

Рассматривая особенности течения заболевания, обычно имеют в виду состояния практического выздоровления, ремиссии или прогрессирования болезни. Данные клинических исследований о психических расстройствах у женщин, перенесших мастэктомию более 15 лет назад без признаков дальнейшего прогрессирования заболевания и считающихся выздоровевшими, в литературе практически не встречаются и в этом обзоре не обсуждаются.

При других вариантах развития болезни (короткие - до 1 года ремиссии, медленное прогрессирование заболевания) описаны посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), расстройства адаптации и тревожно-депрессивные расстройства. Намного реже встречаются работы, в которых речь идет о личностных изменениях как при неблагоприятном течении болезни, так и длительных ремиссиях.

Рассмотрим более подробно особенности такой реакции, как ПТСР [19, 25, 36, 51]. Это расстройство манифестирует спустя от 1 до 6 мес после операции и может длиться достаточно долго, в течение до 2 лет (иногда более). Клиническая картина психических нарушений в этих случаях достаточно типична для ПТСР: страх, навязчивые мысли о болезни, воспоминания о перенесенных ранее событиях (известие о диагнозе, события, связанные с хирургическим и другими видами лечения) в форме так называемых «инвазивных переживаний», «вторгающихся мыслей» (flashback), и избегающее поведение, т.е. избегание каких либо напоминаний о болезни (отказ от общения с людьми, имеющими знания о раке молочной железы, избегание медицинских учреждений), нарушения сна [14, 55]. Некоторыми авторами [25, 54] была описана динамика острого ПТСР с исходом в умеренно выраженную, но хроническую дистимию на фоне прогрессирования болезни.

Описаны [11, 45] также нозогении в форме дистимического расстройства, характеризующегося хроническим течением, с чередованием периодов ухудшения состояния и эпизодов ослабления выраженности симптоматики. При этом в структуре расстройства наряду с вялостью, подавленностью, проявлениями ангедонии отмечается тревога, неусидчивость, ощущение постоянного беспокойства и чувство бесперспективности, связанное с проявлениями телесного неблагополучия [11]. Иногда развиваются более выраженные аффективные расстройства. По данным ряда авторов [5, 8, 25, 44, 48], в 2-38% случаев рака молочной железы развивается большое депрессивное расстройство, которое также может рассматриваться как нозогения. По психопатологическим проявлениям описываемое расстройство близко к эндогеноморфным депрессивным состояниям. На первый план в клинической картине выступают расстройства, свидетельствующие о витализации аффекта. Об этом свидетельствуют типичные суточные колебания настроения: самочувствие больных хуже с утра, что выражается в раннем пробуждении, чувстве тоски за грудиной, тревоге, апатии. К вечеру состояние пациентов становится несколько лучше - повышается настроение, появляется небольшая активность. Наряду с подавленным настроением отмечаются нарушения сна, характеризующиеся трудностью засыпания, ночными пробуждениями, снижение аппетита, замедление мышления, двигательная заторможенность и т.д. [11, 48], нередко с явлениями астении и ангедонии [5, 8]. А.В. Гнездилов [6] отметил, что если преморбидная личность больных отличалась стеничностью, то в клинической картине таких расстройств превалирует тревога и страх, в то время как у астеничных, пассивных личностей на первый план выступает депрессивная симптоматика. В литературе описаны также [35] кратковременные депрессивные эпизоды со смешанной тревожно-депрессивной симптоматикой.

М.А. Самушия и И.В. Зубова [11] на послеоперационном этапе описывали развитие эндоформной гипомании, а А.В. Гнездилов «эйфорического синдрома» [6]. В этих случаях появляется повышенный фон настроения, переоценка своего состояния и возможностей: пациентки радуются благополучному исходу операции, считая что избавились от болезни навсегда, все окружающее представляется им в оптимистических тонах. «Эйфорический синдром» по своей сути близок к реакции патологического отрицания болезни. После выписки из стационара, т.е. на катамнестическом этапе такие больные зачастую практически не придерживались никаких ограничений, возвращались к прежнему и даже более жесткому режиму функционирования. Пациентки заявляли, что перенесенное онкологическое заболевание существенно изменило субъективную оценку их жизни, что давало основание к пересмотру многих планов: больные начинали выполнять давно планируемые, но откладываемые по каким либо причинам действия, отправлялись в какие либо поездки, путешествия [20], начинали заниматься экстремальными видами спорта, даже пренебрегая врачебными рекомендациями [11]. А.В. Гнездилов [6] отмечал, что «больные вели себя так, словно избавились от какой-то опасности и жадно наслаждаются жизнью».

Как правило, эндоформные гипоманиакальные реакции более часто развивались в периоде ремиссии онкологического заболевания длительностью от года и более. Эти реакции более свойственны пациенткам, для которых перенесенная болезнь являлась экзистенциальным кризом, «пробуждающим толчком», после которого у многих из них наблюдался сдвиг в самосознании, сопровождающийся изменением приоритетов и представлений о смысле бытия, феноменом «переоценки ценностей» [24, 28, 29, 42]. По данным J. Allen и соавт. [20], пациентки выделяли положительные стороны даже в бесперспективной в целом ситуации. Некоторые из них интерпретировали перенесенное заболевание в религиозном ключе: «Господь дал мне перенести рак не для того, чтобы меня убить, но чтобы открыть мои глаза». Многие «выжившие» больные сообщали о новой способности «не волноваться понапрасну» («not sweat the small stuff») и утверждали, что только болезнь дала им возможность «понять, насколько ценна жизнь». Иногда описанные переживания трансформировались в необычное поведение, характеризовавшееся неприятием чувства обремененности болезнью, отрицанием необходимости постоянного самоконтроля за возможными признаками ее прогрессирования. Так, одна из больных говорила: «я не собираюсь тратить впустую драгоценное время волнуясь о своей болезни, так как у меня есть доктора, заботящиеся обо мне». Подобная реакция, судя по работам отдельных авторов [38, 41], более свойственна пациенткам с «оптимистичным», т.е. стеничным, гипертимным типом личности.

В противоположность описанному эндоформно-гипоманиакальному кругу психопатологических расстройств существует более распространенная группа нарушений, относящихся к тревожно-фобическому спектру. Такие расстройства отмечаются иногда на протяжении нескольких лет после постановки онкологического диагноза даже в период благоприятного течения болезни. Они характеризуются постоянно присутствующим страхом рецидива болезни и неуверенностью в будущем [20, 30, 57]. Согласно наблюдениям M. Parle и соавт. [52], такие пациентки, как правило, и до болезни отличаются тревожными чертами личности, что определяет развитие нарушения адаптации в ситуации обнаружения онкологического заболевания, сопровождающееся чувством беспомощности и неспособностью совладать с болезнью. У некоторых больных страх приобретает черты отчетливых фобий как рецидива опухоли молочной железы, так и развития других злокачественных новообразований - «канцерофобия у больных раком» [9, 34].

J. Holland и соавт. [37] и J. Allen и соавт. [20] отмечают, что тревожные расстройства у части пациенток возникают после выписки из стационара, когда они переходят на амбулаторное наблюдение, ощущая при этом отрыв от врача. Это приводит к усилению чувства беззащитности перед болезнью с появлением элементов ипохондрии, что побуждает у них стремление к контакту с врачами. Пациентки начинают испытывать страх перед необходимостью самостоятельно контролировать свое состояние и определять симптомы возможного прогрессирования болезни.

Для пациентов с шизоидной акцентуацией личности наиболее характерен синдром аутизации, когда отмечается тенденция к самоизоляции, избеганию контактов с окружающими, погруженность в мысли о собственном заболевании, сужению круга общения «по интересам», сокрытии характера болезни от окружающих [6].

Большую группу составляют больные, поведение которых на отдаленном (катамнестическом) этапе характеризуется кардинальными изменениями в образе жизни и смене приоритетов по отношению к собственному здоровью. Такие пациентки вне зависимости от варианта течения заболевания стремятся к созданию «нового», здорового образа жизни - отказываются от курения, соблюдают диету, избегают физического и эмоционального напряжения [9, 22, 35], ограничивают рабочий график либо вовсе оставляют работу, демонстрируя определенное снижение личностных притязаний [47]. Больные прислушиваются к малейшим телесным ощущениям, опасаясь возможного прогрессирования болезни, постоянно поддерживают определенный режим, включающий ежедневные прогулки на свежем воздухе, отдых в санаториях, активно используют фитотерапию, гомеопатические средства и альтернативные способы лечения [33]. Подобная смена жизненных приоритетов с переориентацией на поддержание общего уровня здоровья, восстановление физических функций, рефлексивное самонаблюдение с контролем над факторами, субъективно расцениваемыми как способствующими прогрессированию заболевания, снижение уровня жизненных личностных притязаний может быть расценена как ипохондрическое развитие личности в связи с тяжелым соматическим заболеванием.

Таким образом, имеющаяся в современной психиатрии литература о психических расстройствах при раке молочной железы свидетельствует о достаточно высокой распространенности таких нарушений. Отмечено, что они характеризуются широким спектром психопатологических явлений, которые диагностически квалифицируются в рамках ПТСР [19, 25, 31, 36, 50], расстройств адаптации [45, 49, 50], а также депрессивных и тревожных расстройств различной степени тяжести [5, 8, 15, 25, 26, 31, 44, 45]. В формировании таких расстройств принимают участие не только соматогенные, но и личностные факторы.

При поражении молочной железы, несмотря на его особую значимость для женщины, возникающие психические реакции обнаруживают сходство с таковыми при других формах (локализации) онкологической патологии.

Ранее при психологических исследованиях онкологических больных была тенденция к выделению так называемой «раковой личности» [1, 39, 46]. Однако ее существование было поставлено под сомнение. В настоящее время принято говорить о своеобразном патологическом развитии личности больных с онкологической патологией. Однако этот вопрос требует дальнейшей специальной разработки.