Сосудистые поражения головного мозга остаются важнейшей причиной стойкой утраты трудоспособности в Европе, Северной Америке, Российской Федерации. Серьезную проблему представляют собой не только острый инсульт, но и хронические расстройства мозгового кровообращения, рассматриваемые в отечественной литературе как дисциркуляторная энцефалопатия или, в соответствии с МКБ-10, как хроническая ишемия головного мозга.
Нарушение поступления адекватного количества крови к ткани мозга, как острое, так и хроническое, вызывает сложный комплекс последствий («патобиохимический каскад»). Основными звеньями этого патофизиологического процесса являются энергетический дефицит, нарушения белкового синтеза, инициация асептического воспаления, интенсификация процессов оксидантного стресса, реализация повреждающего действия избыточного выброса возбуждающих нейротрансмиттеров [3, 15]. Совокупность указанных факторов ведет в свою очередь к возникновению морфологических изменений в веществе мозга. Механизмы его повреждения в условиях ишемии разнообразны и не могут быть сведены только к ишемическому некрозу (инфаркту) и/или апоптозу. Распространенность и выраженность патологических изменений варьирует как в очаге ишемии, так и в головном мозге в целом, что определяется рядом факторов, в частности потребностью ткани в кислороде и глюкозе, особенностями васкуляризации и пр. Вследствие нарушений метаболизма возможны поражение белого вещества по типу демиелинизации, угнетение процессов синаптогенеза и сокращение площади дендритного поля, деградация аксонов и последующая гибель нейронов, в итоге - формирование очагов глиоза [16]. Указанные процессы повреждения мозгового вещества могут быть выявлены при нейровизуализационном исследовании, в частности при магнитно-резонансной томографии (МРТ). Так, обнаруживаемые при МРТ атрофия коры больших полушарий, явления лейкоареоза, коррелирующие с нарушением когнитивных функций, являются следствием церебральной ишемии [12].
Наиболее ранними клиническими проявлениями хронического сосудистого поражения головного мозга являются когнитивные нарушения в виде ослабления памяти, снижения темпа умственной работоспособности, в последующем нередко прогрессирующие и достигающие степени деменции. Вызывают интерес наиболее ранние формы когнитивного снижения - легкие или умеренные когнитивные нарушения, ассоциированные со значительным повышением риска последующего развития истинной деменции [13]. Имеются данные о том, что максимально ранее начало лечебных мероприятий способно снизить темпы прогрессирования заболевания, отсрочить инвалидизацию.
Основными способами предупреждения прогрессирования патологического сосудистого процесса, обладающими доказанной эффективностью, являются адекватный контроль уровня артериального давления, систематическое применение антиагрегантов [8, 11, 14, 17]; при наличии соответствующих показаний примененяют также статины, антикоагулянты непрямого действия, проводят реконструктивные операции на магистральных артериях головы. Обязательным является максимально возможное устранение действия потенциально модифицируемых факторов риска: контроль гликемии, коррекция массы тела, обеспечение достаточного уровня физических нагрузок, ограничение потребления алкоголя, отказ от курения [10].
Однако в случае уже сформировавшегося неврологического (когнитивного) дефицита даже эффективный контроль факторов риска не всегда ведет к восстановлению нарушенных функций. В этой связи большой интерес представляют препараты, увеличивающие церебральную перфузию, оказывающие нейропротективное и нейротрофическое действие, восполняющие дефицит нейротрансмиттеров, стимулирующие процессы синаптогенеза. Необходимо подчеркнуть, что применение таких препаратов ни в коей мере не может подменять контроль уровня артериального давления, гликемии, назначение антиагрегантов или статинов. Превентивным действием в отношении прогрессирования сосудистого поражения головного мозга (так же как и сосудистых поражений других органов) эти препараты не обладают.
Стимуляция процессов нейропластичности является мощным инструментом восстановления нарушенных функций нервной ткани. Реорганизация мозговой ткани осуществляется в основном за счет формирования новых отростков нейронов, активации процесса образования новых синапсов (синаптогенеза), потенцирования действия уже существующих синапсов. Необходимо подчеркнуть, что наиболее естественными способами активации нейропластичности являются систематическая интеллектуальная и физическая нагрузки. Эмпирически показано, что лица, длительно сохраняющие умственную и физическую нагрузку, характеризуются намного более сохранными когнитивными функциями по сравнению с ровесниками, в силу тех или иных причин лишенных притока сенсорной информации, ограниченных в своей повседневной активности. В экспериментальных условиях многократно было убедительно показано, что у животных, перенесших повреждение головного мозга (травматическое, ишемическое и пр.) и пребывающих в так называемой обогащенной среде, обеспечивающей постоянный приток информации различной модальности, ведущих активный образ жизни, имеющих достаточный уровень двигательной активности, нарушенные неврологические функции восстанавливаются быстрее и полнее, чем у животных, пребывающих в условиях изоляции. В этой связи пациенты, их близкие, лица, обеспечивающие повседневный уход за больными, должны быть информированы о необходимости постоянной систематической немедикаментозной стимуляции пациента. Чем выше у больного уровень повседневной активности, тем выше вероятность более полного восстановления. В этой ситуации применение обладающих нейротрофическим и нейропротективным действием препаратов может рассматриваться в качестве фактора, повышающего эффективность немедикаментозного лечения.
Одним из комбинированных лекарственных препаратов, широко используемых при лечении пациентов с заболеваниями ЦНС, является винпотропил. В состав капсулы винпотропила входят винпоцетин (5 мг) и пирацетам (400 мг). Механизм действия препарата обусловлен действием пирацетама на обмен веществ в нервной ткани и влиянием на гладкую мускулатуру мозговых сосудов. Увеличение объема мозгового кровотока в ответ на введение терапевтических доз винпоцетина хорошо известно и подтверждено в настоящее время методами ультразвуковой допплерографии и позитронно-эмиссионной томографии; он также обладает нейропротективным и ноотропным действием [9]. Относительно невысокие дозировки компонентов винпотропила, фармакологические эффекты которых хорошо дополняют друг друга, способствуют крайне редкому развитию нежелательных эффектов в ходе лечения и позволяют применять препарат в широком диапазоне дозировок. Сегодня накоплен достаточный клинический опыт применения винпотропила у пациентов с хроническими расстройствами мозгового кровообращения.
Так, было проведено открытое несравнительное исследование эффективности винпотропила у больных с дисциркуляторной энцефалопатией I-II стадии [4]. 60 пациентов в возрасте от 47 до 80 лет получали винпотропил по 2 капсулы 3 раза в день на протяжении 8 нед. Помимо винпотропила большинство пациентов принимали ацетилсалициловую кислоту, антигипертензивные и антиангинальные препараты. Клинически пациенты характеризовались синдромокомплексом сочетания легких или умеренных когнитивных нарушений, астенических расстройств и рассеянной микроочаговой симптоматики. Фоновыми заболеваниями были артериальная гипертензия и атеросклероз церебральных артерий. После проведенного курса лечения в соответствии с результатами нейропсихологического тестирования было отмечено достоверное увеличение объема оперативной памяти, беглости речи, объема слухо-речевой памяти, скорости реакции и способности к концентрации внимания. Нежелательные эффекты винпотропила в виде головной боли, несистемного головокружения, тошноты, эмоционального возбуждения или сонливости, как правило, были незначительно выражены и не требовали изменения режима приема препарата. Изменений показателей витальных функций на фоне проводимой терапии отмечено не было.
Сопоставимые результаты были получены при наблюдении за группой больных с начальными формами сосудистого поражения головного мозга [7]. В ходе открытого несравнительного исследования пациенты на протяжении 14 дней получали винпотропил по 1 капсуле 3 раза в день. Несмотря на столь короткий курс терапии, авторами был зарегистрирован выраженный положительный эффект в виде наблюдавшейся тенденции к нормализации когнитивных функций, устранению рассеянной неврологической симптоматики, нормализации исходно повышенного тонуса церебральных артерий.
Другое исследование было посвящено изучению возможности применения винпотропила в комплексном восстановительном лечении больных, перенесших ишемический инсульт [6]. Авторы наблюдали 90 больных в возрасте от 42 до 70 лет в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта (от 4 нед до 6 мес от развития инсульта). Пациенты основной группы (n=30) получали винпотропил по 2 капсулы 3 раза в день на протяжении 3 нед. Были сформированы 3 группы сравнения: пациенты первой из них получали винпоцетин в дозе 30 мг в сутки, второй - только пирацетам по 1600 мг в сутки перорально и третьей - винпоцетин в дозе 30 мг в сутки и пирацетам по 1600 мг в сутки перорально. Одновременно всем больным проводился полномасштабный комплекс реабилитационных и восстановительных мероприятий. Лечение винпотропилом сопровождалось значительным регрессом субъективных жалоб в виде уменьшения выраженности головной боли, головокружения, снижения памяти и повышенной утомляемости. Интересно, что в группах сравнения регистрировавшаяся положительная динамика была существенно менее выражена. Терапия винпоцетином приводила к регрессу имевшихся расстройств внимания, но эта динамика оказалась достоверной лишь у пациентов основной группы. Значительным оказалось и положительное влияние винпотропила на эмоциональное состояние пациентов: наибольшее снижение уровня тревоги по тесту Спилбергера выявлено в группе больных, получавших винпотропил, а показателей соматизации тревоги (ипохондрии) по тесту Шихана - в группах больных, получавших винпотропил и винпоцетин. При исследовании показателей церебрального кровотока оказалось, что наиболее выраженная динамика имела место у больных, получавших винпотропил. Положительный эффект заключался в статистически значимом нарастании пульсационного индекса в средней мозговой артерии и нормализации значений коэффициента реактивности кровотока в средней мозговой артерии в ответ на гиперкапнию.
Интересны результаты исследований, посвященных изучению возможности применения винпотропила у больных с неврологическими осложнениями сахарного диабета. У пациентов, страдающих сахарным диабетом, имеет место распространенное поражение сосудистого русла, причем одним из его ранних клинических проявлений является нарушение когнитивных функций, обусловленное диабетической микроангиопатией и обширным поражением белого вещества больших полушарий мозга [2]. В ходе исследования эффективности винпотропила при неврологических осложениях сахарного диабета [1] больные получали препарат по 2 капсулы 3 раза в сутки на протяжении 8 нед. Наблюдался положительный клинический эффект в виде улучшения когнитивных функций, нормализации психометрических параметров. Электронейромиографическое исследование не только выявило диабетическую полинейропатию, но и позволило констатировать положительную динамику после проведенного лечения. Авторы рассматривают систематический курсовой прием винпотропила не только как средство лечения уже сформировавшихся осложнений сахарного диабета, но и как способ их предупреждения при своевременном применении.
Раннее начало терапии винпотропилом ассоциировано с большей эффективностью лечения [5]. В открытое несравнительное исследование были включены 20 пациентов среднего возраста с ранними формами дисциркуляторной энцефалопатии, которым назначался винпотропил по 2 капсулы 3 раза в сутки на протяжении 30 дней.
К окончанию курса терапии имел место достоверный прирост значений по стандартной краткой шкале оценки психического статуса - шкале MMSE (в среднем на 1,9 балла), при этом его значения приближались к показателям нормы. Достоверное улучшение наблюдалось и при выполнении тестов на оценку состояния памяти, внимания, работоспособности (тесты Исаака, Зоззо). Проводимая терапия также сопровождалась улучшением настроения больных, о чем свидетельствовала достоверная положительная динамика по стандартному опроснику САН (самочувствие, активность, настроение).
Важными свойствами винпотропила являются его хорошая переносимость и удобство дозирования. Известно, что частый прием препаратов, необходимость одновременно принимать несколько лекарственных средств, сложности терапевтического режима ассоциированы с низкой приверженностью к лечению [2]. Однократный прием комбинированного препарата способствует повышению приверженности больного к продолжению лечения.
Таким образом, имеющиеся на сегодняшний день данные позволяют рассматривать применение винпотропила в комплексном лечении больных с расстройствами мозгового кровообращения как целесообразное.