В данной статье представлен клинический случай 35-летней женщины европеоидной расы, работницы социальной службы. По поводу болезни Крона пациентка в качестве фоновой терапии в течение 6 мес принимала азатиоприн в малых дозах (25 мг в сутки). В дальнейшем ввиду отсутствия каких-либо проявлений болезни Крона лечение азатиоприном было отменено. Больная не принимала каких-либо других иммуноактивных препаратов. Факторы риска развития сосудистых заболеваний также отсутствовали.

17.04.07 пациентка поступила в отделение неврологии с левосторонним гемипарезом. Соматический статус был без особенностей, АД - 120/80 мм рт.ст., общий и биохимический анализы крови - без патологии.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга в режимах Т1 и Т2 показала несколько супратенториальных очагов поражения белого вещества, а также один очаг поражения в продолговатом мозге. После инъекции контрастного вещества все вышеописанные очаги поражения остались без изменений.

23.04.07 пациентка снова поступила в приемный покой стационара с жалобами на головные боли, выраженную одышку и профузный пот. При поступлении были зарегистрированы следующие параметры: систолическое АД - 80 мм рт.ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) - 110 ударов в минуту, насыщенность крови кислородом - 88%. Соматическое обследование выявило мелкопузырчатые хрипы в средних отделах обоих легких и отсутствие дыхательных шумов в нижних отделах. Неврологическое обследование показало значительное нарастание глубины левостороннего гемипареза.

Больная была госпитализирована в отделение реанимации, при этом ее состояние не требовало искусственной вентиляции легких.

Рентгенография грудной клетки показала двустороннее асимметричное альвеолярно-инфильтративное поражение обоих легких, преимущественно в нижних отделах. Анализ сердечной тени выявил увеличение левого желудочка (рис. 1, А).

Электрокардиограмма при поступлении показала синусовую тахикардию с ЧСС 110 ударов в минуту, отсутствие нарушений проводимости и возбудимости, диффузное снижение сегмента ST на 2 мм.

В анализах крови было отмечено повышение кардиоспецифического фермента тропонина I до 12 нг/мл с последующим снижением, повышение уровня лактата до 4,4 ммоль/л, снижение pH крови до 7,36, признаки умеренной функциональной почечной недостаточности с транзиторным повышением концентрации креатинина и мочевины на 20% от исходного уровня. Эхокардиограмма (ЭхоКГ) показала нормальный размер левого желудочка, умеренное и гомогенное снижение его глобальной сократительной функции со снижением фракции выброса до 42%, отсутствие поражения клапанов сердца, нормальные размеры правых отделов сердца, отсутствие выпота в полости перикарда.

В течение 12 ч лечения мочегонными средствами и оксигенотерапией было отмечено значительное улучшение состояния пациентки, что сопровождалось полной нормализацией ЭКГ. Антибиотики и глюкокортикостероиды в этот период не применялись. В течение 48 ч наступила полная нормализация рентгенологической картины (рис. 1, Б).

Через несколько дней больная получила курс глюкокортикостероидов по обычной схеме, применяемой при обострении рассеянного склероза (РС): метилпреднизолон 1 г в сутки в течение 3 дней. На фоне терапии отмечен прогрессивный регресс очаговой неврологической симптоматики.

Контрольная МРТ, проведенная через 15 дней после первой, показала увеличение в объеме очага демиелинизации в стволе мозга. В режиме Т1 после инъекции контрастного вещества (гадолиний) отчетливо видно усиление интенсивности сигнала, что является признаком активности воспаления (рис. 2).

Иммунологические и инфекционные пробы оказались отрицательными. Анализ спинномозговой жидкости подтвердил наличие интратекального синтеза олигоклонального иммуноглобулина IgG.

Спустя 2 мес развилось второе обострение и был поставлен диагноз рецидивирующе-ремиттирующего РС. В качестве базового лечения был назначен бета-интерферон. В течение последующих месяцев у пациентки наблюдалась полная нормализация неврологического статуса.

Контрольная ЭхоКГ показала полную нормализацию морфофункционального состояния сердца, в том числе возврат фракции выброса левого желудочка к норме - 75%. Повторная МРТ через 6 мес выявила появление еще одного нового очага демиелинизации, но без клинических проявлений.

В течение последующих 1,5 лет у пациентки наблюдалось еще 2 обострения РС. На данный момент неврологический статус больной без особенностей.

Рассматривая вышеописанную клиническую ситуацию, мы оказались перед проблемой постановки этиологического диагноза. В доступной литературе нет никаких указаний на кардиотоксичность азатиоприна. Учитывая незначительную дозировку, отличную клинико-гематологическую переносимость и отмену данного препарата до каких-либо кардиологических проявлений, гипотеза медикаментозного происхождения кардиогенного шока у этой пациентки, не имеющей никакого анамнеза сердечно-сосудистых заболеваний, была отброшена.

Вероятно, на поражение ЦНС оказала влияние болезнь Крона, при которой описаны артериальные и венозные инсульты [8, 12, 14], эпилептические приступы и головные боли. Есть также публикации с описанием поражений ЦНС, схожих по клиническим проявлениям с РС. R. Jaussaud и J. Deville [11] описаны 2 пациента, страдающих болезнью Крона, которые были госпитализированы с клиникой поражения головного мозга. МРТ в обоих случаях выявила очаги демиелинизации в режиме Т2, однако никакого усиления интенсивности этих очагов в режиме Т1 после введения контрастного вещества отмечено не было. Анализ спинномозговой жидкости у обоих пациентов не подтвердил наличие интратекального синтеза олигоклонального иммуноглобулина IgG. Таким образом, оба пациента не соответствовали диагностическим критериям РС. Необходимо также отметить возможное сочетание болезни Крона и РС [2, 16].

Диагноз РС у описанной пациентки не вызывает сомнений ввиду полного соответствия диагностическим критериям и наличия явных признаков диссеминации демиелинизирующего процесса во времени и в пространстве. Усиление интенсивности очагов демиелинизации на МРТ в режиме Т1 после введения контрастного вещества, а также интратекального синтеза олигоклонального иммуноглобулина IgG в спинномозговой жидкости отличают данный случай от неврологических проявлений болезни Крона, описанных в литературе.

Изучая данную клиническую ситуацию, мы пришли к выводу, что существует связь между первым обострением РС и острой левожелудочковой недостаточностью с отеком легких. Анализ существующих публикаций подтвердил эту гипотезу. Литературные данные состоят из редких единичных сообщений, первое из которых относится к 1988 г. M. Giroud и соавт. [10] описали 33-летнего пациента, госпитализированного с клинической картиной острого отека легких, совпавшего по времени с первым обострением РС. Этот пациент был интубирован в течение 3 дней с последующим благоприятным исходом. В отличие от вышеописанной пациентки, данный больной не имел никакой кардиальной дисфункции. МРТ, помимо аномалий на уровне белого вещества полушарий, показала наличие очага демиелинизации в левой части варолиева моста.

Второй обнаруженный отчет относится к 1989 г. [6]. Авторы описывают 2 пациентов с РС, перенесших острый нейрогенный отек легких во время обострения основного заболевания. Необходимо отметить, что у первого пациента речь шла о начальных проявлениях РС. У второго пациента отек легких оказался фатальным. У обоих больных МРТ выявила демиелинизирующее поражение ствола мозга.

Следующее сообщение относится к 1992 г. [9]. Авторы описывают случай 16-летней пациентки, поступившей с клиникой первого обострения РС и признаками отека легких без изменений кардиальной функции на ЭхоКГ. Под воздействием лечения дыхательная функция восстановилась в течение суток. МРТ показала очаг демиелинизации в парамедианной области дорсальной части продолговатого мозга.

Еще один клинический случай нейрогенного острого отека легких при первом обострении РС был описан R. Simon и соавт. в 1991 г. [18]. Речь шла о 27-летней пациентке, поступившей с клиникой отека легких и признаками кардиальной дисфункции: брадикардия, желудочковая экстрасистолия, на ЭКГ - модификация сегмента ST и волны Т по типу переднебоковой ишемии. Давление в правых отделах сердца было повышено. В неврологическом статусе были признаки очагового поражения ствола мозга. Отмечено благоприятное течение сердечно-легочной патологии под воздействием лечения. МРТ показала поражение заднеростральной части продолговатого мозга.

Интересный случай описан W. Schroth и соавт. [17]: 33-летняя пациентка поступила с признаками очагового поражения ствола мозга. В тот же период у больной развилась картина острого отека легких в сочетании с мерцательной тахиаритмией. Под воздействием симптоматического лечения, включающего оксигенотерапию и мочегонные средства, сердечно-легочная патология была купирована. Восстановился синусовый ритм. МРТ показала поражение средней и нижней ножек мозжечка с распространением на ростральную часть ствола мозга.

Следующий клинический случай наиболее сопоставим с описанным нами [15]. Авторы наблюдали 20-летнюю больную с дебютом заболевания со зрительных нарушений, 3 мес спустя поступившую в стационар с отеком легких и признаками острой левожелудочковой недостаточности. ЭхоКГ показала снижение фракции выброса левого желудочка до 20%. Сердечная и дыхательная функции вошли в норму под влиянием симптоматического лечения, фракция выброса восстановилась до 64%. Неврологическое обследование показало левостороннюю атаксию и ротаторный нистагм. На МРТ, помимо аномалий на уровне белого вещества полушарий, было обнаружено наличие очага демиелинизации в левой нижней мозжечковой ножке в непосредственном контакте со стволовыми структурами.

Интересный случай описан F. Crawley и соавт. в 2001 г. [4]. Авторы наблюдали у 24-летнего пациента эпизод острого нейрогенного отека легких с последующим благоприятным течением, развившегося через 2 нед после появления признаков поражения ствола головного мозга. На МРТ очаг демиелинизации находился в левой части продолговатого мозга.

Похожие клинические случаи встречались у пациентов, страдающих РС на протяжении многих лет. N. Uriel и соавт. [20] описывают 24-летнюю пациентку, страдающую РС в течение 6 лет. Одновременно с очередным обострением РС у этой больной развилась картина кардиогенного шока с острой левожелудочковой недостаточностью и отеком легких. ЭхоКГ показала снижение фракции выброса левого желудочка до 15%. Под влиянием терапии сердечная функция полностью восстановилась, была отмечена также ремиссия основного заболевания.

Следующий случай, описанный R. Summerfield и соавт. [19], интересен тем, что эпизод острой левожелудочковой недостаточности с отеком легких позволил выставить диагноз РС, протекавшего, по всей вероятности, на протяжении 10 лет у 46-летней пациентки. МРТ показала наличие очага демиелинизации в продолговатом мозге в районе ядра одиночного пути.

Как видно из вышеперечисленных клинических описаний, существует непосредственная связь между острыми кардиопульмональными проявлениями и локализацией очага демиелинизации в стволе головного мозга. В рассматриваемом случае сердечно-легочная патология сопутствует по времени активации очага демиелинизации и воспаления в продолговатом мозге. Некоторые авторы описывают поражение ствола головного мозга, не уточняя, в какой именно его части расположен очаг демиелинизации [6], встречаются поражения моста [10], но в большинстве случаев речь идет о поражении продолговатого мозга (medulla oblongata) [4, 9, 18, 19, 21]. Есть также случаи поражения нижних ножек мозжечка в тесном соседстве с продолговатым мозгом [15, 17]. Большинство авторов связывают сердечно-легочные аномалии с поражением продолговатого мозга и, в особенности, ядра одиночного пути (nucleus tractus solitarii) [5, 7, 9, 10, 17, 18]. Таким образом, с точки зрения локализации патологического процесса описанный клинический случай полностью совпадает с данными литературы.

С клинической точки зрения все перечисленные случаи не совсем однородны. Многие авторы трактуют сердечно-легочные проявления как неврогенный отек легких [4, 6, 9, 17-19]. По определению, неврогенный отек легких есть быстрая продукция интерстициальной и альвеолярной жидкости вскоре после развития поражения ЦНС [1, 7], для постановки этого диагноза также необходимо исключить любую другую возможную причину отека легких (кардиальную, инфекционную, токсическую) [10]. Клиническая картина неврогенного отека легких обычно не имеет признаков нарушения гемодинамики и сердечной недостаточности [7]. В некоторых из вышеперечисленных случаев отека легких на фоне РС признаки сердечной недостаточности действительно отсутствовали [4, 9, 10, 17, 18].

Однако у нашей пациентки, как и в некоторых других наблюдениях [9, 13, 15, 19, 20], были отмечены явные признаки острой левожелудочковой недостаточности, обратимые в процессе лечения. Эта ситуация создает проблему патогенетического объяснения и клинической оценки. Современные теории патогенеза неврогенного отека легких были описаны недавно [7]. В рассматриваемом случае мы склонны считать острую левожелудочковую недостаточность непосредственным следствием демиелинизирующего поражения продолговатого мозга, а отек легких является в свою очередь кардиогенным. Аномалии сердечной деятельности при РС были неоднократно описаны в литературе, как правило, в контексте поражения демиелинизирующим процессом продолговатого мозга [15, 17-20]. Локализация демиелинизирующего процесса в продолговатом мозге не является редкостью при РС [10], тем не менее острые сердечно-легочные нарушения представляют собой редкое явление. Ключевой структурой в развитии этих нарушений, несомненно, является продолговатый мозг, но патофизиологический процесс остается изученным не до конца [7].

Острая левожелудочковая недостаточность или кардиогенный шок являются редкими, но возможными осложнениями при обострениях РС. Сложности в диагностике могут возникнуть в случаях, когда диагноз РС еще не уточнен, и сердечно-легочные проявления предшествуют неврологическим. Патогенез подобных осложнений остается неясным, но видна несомненная связь с локализацией демиелинизирующего процесса на уровне стволовых структур. Многие авторы связывают сердечно-легочные проявления с поражением нейровегетативных центров продолговатого мозга и, в особенности, ядра одиночного пути. Представленное наблюдение полностью совпадает с этой гипотезой.

Благоприятный исход сердечно-легочной патологии под воздействием терапии описан в большинстве наблюдений. Однако встречаются и случаи с летальным исходом [3, 6, 21], не исключена возможность рецидива [18].

Необходима ранняя диагностика РС с локализацией демиелинизирующего процесса на уровне продолговатого мозга. В случае обострения терапия глюкокортикостероидами является неотложной.