Высокая заболеваемость сахарным диабетом приводит к увеличению распространенности диабетической нейропатии [4]. Выделяют нейропатию с поражением тонких и толстых волокон [13, 19], диабетическую автономную полинейропатию (ДАН) [13], сенсорную, моторную полинейропатии [17, 18], обратимого и необратимого характера [2]. Боль при диабетической нейропатии имеет нейропатический характер, отражая тяжелую степень поражения тонких сенсорных нервных волокон [15]. Она развивается у 16-26% пациентов с сахарным диабетом [11] в виде тупой, ноющей, глубинной нейропатической боли - при поражении миелинизированных волокон А-δ и острой, жгучей, колющей боли - при повреждении тонких немиелинизированных С-волокон.

Проявления вегетативной нейропатии, часто диспропорционально выраженные в сравнении с сенсорными и моторными нарушениями, повышают летальность. Кардиоваскулярная автономная нейропатия является наиболее изученной и клинически значимой формой ДАН [14], в то время как исследованию ДАН с признаками поражения других органов уделяется мало внимания.

При диабете I типа выявлено снижение синтеза и нарушение транспорта нейротрофических и ростовых факторов в нейронах [7, 18], коррелирующее со степенью развития дистальной аксонопатии и ортостатической гипотонии.

Учитывая важность нейротрофических нарушений в патогенезе нейропатических нарушений [6, 9], в настоящее время изучается лечебная эффективность диабетической нейропатии фактора роста нервов (NGF), нейротрофического фактора мозга (BDNF), мозгового ростового фактора (NT-3) [8]; сосудистого эндотелиального фактора роста [12]. Установлена эффективность церебролизина, обладающего нейропротективным и нейротрофическим действием [3, 8], у больных с нейропатией при диабете I типа. Это может быть связано с тем, что антитела к инсулину, которые характеризуются перекрестной реакцией с NGF, не могут блокировать фармакологическое действие церебролизина, увеличивающего афинность естественного нейротрофического фактора BDNF с его рецепторами [16]. В отдельных исследованиях показана эффективность терапии ДАН тиоктовой кислотой при диабете II типа [1, 5, 17], что связывается с ее антиоксидантным и, возможно, нейротрофическим действием [10].

Ранее нами было показано, что при лечении церебролизином больных нейропатией, обусловленной инсулинопотребным диабетом I и II типов, в отличие от инсулиннезависимого типа эффективность церебролизина была большей. Выявлялись тенденция к регрессу изменений вибрационной чувствительности, достоверная положительная динамика «негативных» нарушений поверхностной чувствительности, интенсивности болевого синдрома [3]. Вместе с тем оставалось неясным влияние церебролизина на течение болевых проявлений различного характера, «позитивных» нейропатических нарушений, «негативных» расстройств поверхностных видов чувствительности в отдельности, проявлений вегетативной полинейропатии с признаками поражения кардиоваскулярной, мочеполовой, желудочно-кишечной систем.

Под нашим наблюдением находились 78 пациентов с инсулинопотребным сахарным диабетом I и II типов с проявлениями диабетической полинейропатии.

У всех больных выявлены клинические признаки диабетической полинейропатии нижних и верхних конечностей.

Критерием включения в исследование являлось наличие диабетической полинейропатии. Критериями исключения были: сахарный диабет II инсулиннезависимого типа, возраст 75 лет и более, тяжелые поражения печени, почек, глаз, окклюзия сосудов ног при наличии других причин развития полинейропатии.

В основную группу вошли 39 пациентов, лечившихся церебролизином: по 10 мл (внутривенная инфузия) в течение 10 дней. Больные контрольной группы (39) лечились мильгаммой: 2 мл мильгаммы внутримышечно в течение 10 дней.

Межгрупповых различий по возрасту, длительности сахарного диабета и приема инсулина, клиническим проявлениям нейропатии, а также по типам диабета и полу не было (табл. 1).

Больные осматривались в день начала назначенного лечения и по окончании приема лекарственного препарата. Все больные на протяжении исследования получали также патогенетическую терапию с целью поддержания состояния компенсации или субкомпенсации углеводного обмена.

Неврологическая симптоматика оценивалась по шкале NSC (Neuropathy Symptoms and Changes), для оценки выраженности диабетической полинейропатии использовалась шкала NDS (Neuropathy Disability Score). Для оценки функции симпатической нервной системы применялась ортостатическая проба по Шеллонгу с оценкой динамики артериального давления (АД), частоты пульса при изменении положения тела обследуемого. При достижении устойчивых показателей АД и пульса у обследуемого, пребывавшего 10-15 мин в положении лежа, больному предлагалось принять вертикальное положение тела, продолжалось измерение АД и пульса на 1, 3, 5-й минуте. Болевой синдром при диабетической полинейропатии оценивался по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) с использованием 20-балльной шкалы. Определение порога вибрационной чувствительности проводилось с помощью градуированного камертона С128, порога болевой чувствительности - с помощью укола иглой, порога температурной чувствительности - с помощью аппарата Tri-term, тактильной чувствительности - с помощью Tactile circumferential discriminator. Пороги всех видов чувствительности определялись в стандартных точках стопы. Также оценивались ахиллов, коленный, карпорадиальный рефлексы, а также рефлексы с m. biceps, m. triceps.

Статистический анализ выполнен с использованием пакета прикладных компьютерных программ Statistica. Полученные данные обработаны дескриптивными методами и представлены в виде средней арифметической и ее стандартной ошибки (M±m). Для статистических расчетов использовались критерии Фишера, χ², Манна-Уитни, Стьюдента.

Выявлены достоверные межгрупповые различия в динамике (разница в баллах между первым и последним осмотром) болевого синдрома при оценке по ВАШ и клинических проявлений диабетической полинейропатии по шкале NDS (табл. 2).

Случаев положительной динамики ощущения обморочных состояний или обмороков при вставании было достоверно больше (p<0,05) у больных в основной группе по сравнению c контрольной. Что касается проявлений нарушенного контроля над функцией мочевого пузыря, сухости во рту, то их обратное развитие в основной группе также встречалось с большей частотой (p<0,05) в сравнении с контрольной группой (табл. 3).

При анализе динамики ощущения сухости во рту было выявлено, что в основной группе преобладал его умеренный и медленный регресс (p<0,05) в сравнении с долей случаев с аналогичной динамикой в контрольной группе.

В основной группе у больных с нарушенным контролем за функцией мочевого пузыря выраженный регресс указанного клинического признака отмечался в 23,3% случаев, в то время как в контрольной группе указанного темпа регресса не наблюдалось. Обратное развитие таких симптомов, как повторяющаяся тошнота и рвота непереваренной пищей, наблюдалось в основной группе в 11,1% случаев, тогда как в контрольной группе таких случаев не было вообще.

У больных с нарушенной способностью ощущать поверхность предметов в основной группе достоверно с большей частотой выявлялась незначительная и умеренная положительная динамика этого симптома в сравнении с долей больных с подобным регрессом, не получавших терапию церебролизином (рис. 1).

При сравнении частоты умеренной положительной динамики у пациентов с болями было выявлено достоверное межгрупповое различие с преобладанием долей умеренного темпа регресса алгических феноменов в основной группе (рис. 2).

В основной группе у больных со снижением способности ощущать поверхность предметов, механические повреждения, отличать горячее от холодного, с острыми, глубокими болями, чувством онемения без покалывания наблюдалась положительная динамика каждого из этих симптомов с большей частотой в сравнении с соответствующими показателями в контрольной группе (p<0,05) (табл. 4).

Достоверных межгрупповых различий в темпе регресса диареи (не связанной с раздражением или заболеванием кишечника), нарушений эякуляции, эрекции, сухости глаз, повышенной чувствительности к прикосновению, дискомфорта с чувством жжения выявлено не было.

Признаки ортостатической гипотонии в основной группе имелись у 11 (28,2%) больных, в контрольной группе - у 12 (30,8%). Не было выявлено межгрупповых различий показателей систолического АД (САД.) и пульса.

У больных, получавших терапию церебролизином, определялось преобладание разности САД при переходе больного из горизонтального в вертикальное положение через 1 мин (p<0,05) на первом осмотре в сравнении с указанным показателем при повторном осмотре (табл. 5).

В контрольной группе различия разности САД и пульса при первом и повторном осмотрах достоверными не были.

Как было видно из приведенных данных, в основной группе больных имела место выраженная положительная динамика нейропатических проявлений. Это касалось прежде всего вибрационной чувствительности и мышечной силы в ногах. При исследовании поверхностных видов чувствительности в отдельности определялось достоверное превалирование улучшения болевой и температурной чувствительности у больных, получавших церебролизин. Кроме того, отмечался регресс болевого синдрома (по шкале ВАШ). Это касалось как острых, колющих или пульсирующих, так и глубоких болей (по шкале NSC). Значительное и умеренное снижение выраженности таких болей в основной группе четко выявлялось по сравнению с группой больных с болевым синдромом, не получавших терапию церебролизином. В основной группе в результате терапии был выявлен также регресс нарушений чувствительности к термическим и механическим воздействиям. Некоторые особенности в отношении динамики имело чувство онемения, которое подвергалось умеренному регрессу, при этом доля больных с положительной динамикой не различалась в контрольной и основной группах. Что касается нарушений ощущения поверхности предметов, то здесь также имела место положительная динамика, хотя она была умеренной и несколько более выраженной у больных, получавших лечение церебролизином. Не наблюдалось достоверных межгрупповых различий в динамике дискомфорта с чувством жжения, повышенной чувствительности к прикосновению. В основной группе определялась большая частота положительной динамики чувства сухости во рту, обморочных состояний (возникающих при перемене положения тела) и нарушений контроля над функцией мочевого пузыря.

Таким образом, применение церебролизина оказалось эффективным в отношении острых и глубоких болей, некоторых вегетативных и чувствительных нарушений, чувства онемения и некоторых двигательных нарушений. Связанный с терапией регресс субъективных признаков ортостатической гипотонии в основной группе коррелировал с положительной динамикой объективных проявлений ортостатической гипотонии.

Выявленные особенности регресса проявлений диабетической нейропатии под влиянием лечения церебролизином у больных с инсулинопотребным сахарным диабетом делает обоснованным применение этого препарата в практической деятельности неврологов.