Несмотря на то, что психиатрия юношеского возраста как один из разделов общей психиатрии в отечественной практике не получила официального статуса, необходимость углубленного изучения клинико-диагностических, терапевтических и социальных особенностей периода взросления не вызывает сомнения.

Один из важнейших аспектов данной проблемы - рассмотрение подростково-юношеского возраста^[1] как целостной понятийной категории, включающей как соматический и психоэндокринный пубертатный статус, характеристики онтогенетического развития, так и психическую сферу со свойственными ей особенностями поведенческих и адаптационных реакций на стрессовые факторы [4, 17, 25]. Специфика данного возрастного периода в силу свойственной ему бурной пубертатной психофизиологической и эндокринной перестройки организма и необходимости решения в это время базисных образовательных, трудовых, интерперсональных и социальных проблем создает реальные предпосылки для развития у юношей психических расстройств, в первую очередь депрессивных состояний [3, 5, 6, 13 17, 25]. В ряде исследований [5-7, 13, 16, 22, 27, 28] было показано, что юношеский возраст в связи с происходящим в этом периоде активным психологическим, физическим и половым созреванием создает особый психобиологический фон, являющийся патопластическим и патогенетическим фактором, обусловливающим высокую частоту^[2] манифестации разных по нозологии, но сходных по феноменологическим проявлениям аффективных расстройств, отличающихся особенностями клиники, течения и исхода от встречающихся у больных зрелого возраста расстройств настроения.

Большинство отечественных и зарубежных работ, посвященных изучению юношеских эндогенных депрессий (ЮЭД), выполнены на основании результатов исследования больных с возникновением заболевания в детском и раннем подростковом возрасте [8, 16, 35]. Не случайно многие зарубежные исследователи при изучении ЮЭД вынуждены прибегать к экстраполяции научных данных на пубертатный возрастной период, а некоторые исследователи вообще отвергают саму идею о наличии возрастных особенностей психопатологии и клиники юношеских депрессивных состояний [27]. Еще одним недостатком исследований юношеских депрессий является отмечаемое рядом авторов изучение ограниченных по численности и поэтому недостаточно репрезентативных групп больных с ЮЭД [17, 19]. Трудности в изучении ЮЭД создает также практическое отсутствие достаточных по продолжительности катамнестических исследований, позволяющих объективно оценить течение и исходы юношеских депрессий [3, 16].

A. Cotgrove [19], отмечая, что в юношеском возрасте депрессии в большинстве случаев сосуществуют с обширным рядом коморбидных расстройств, являющихся скорее правилом, чем исключением, связывает с этим фактором определенные трудности в диагностике депрессивных состояний, что особенно актуально для стационарных больных. Принятая в англо-американской психиатрии концепция «депрессивного спектра» также подразумевает различную степень коморбидности тревожных, фобических, соматоформных, обсессивно-компульсивных, панических и дисморфофобических расстройств депрессивному синдрому, что существенно затрудняет распознавание и правильную нозологическую квалификацию ЮЭД [5, 13, 17]. По данным ряда исследователей [17, 24, 28, 30], особенно часто депрессивные состояния у молодых людей сопровождаются поведенческими расстройствами, злоупотреблением алкоголем и психоактивными веществами, нарушениями пищевого поведения, которые приводят к усложнению и утяжелению клинической картины депрессивного синдрома, выраженной социальной и учебной дезадаптации, ухудшению межличностных отношений [25, 36].

M. Weissman и соавт. [34] в катамнестическом исследовании было установлено, что депрессии, дебютирующие в подростково-юношеском периоде, значительно чаще, чем у больных зрелого возраста, приобретают затяжной характер. По данным P. Lewinsohn и соавт. [24], приблизительно у 20% молодых людей с депрессией длительность острой фазы составляет 2 года и более, при этом у юношей в последующем достоверно чаще отмечается биполярное течение, нередко приобретающее злокачественный быстроциклический характер с континуальной сменой фаз. Еще одна особенность течения юношеских депрессий - высокая частота рецидивов [3, 24, 32]. Так, в ряде катамнестических исследований [7, 26, 28] было установлено, что риск повторения депрессии в подростково-юношеском возрасте даже после проведенного адекватного лечения может достигать 70% через 1-2 года после окончания фазы.

ЮЭД отличает также крайне высокая суицидальная опасность^[3], что выводит данную проблему на одно из центральных мест в современной психиатрической практике [5, 6, 13, 16-19, 25].

Об актуальности вопросов ранней диагностики, нозологической дифференциации и прогностической оценки юношеских эндогенных депрессий свидетельствуют многочисленные публикации как в зарубежной, так и отечественной научной литературе.

Большой вклад в изучение общих и частных проблем ЮЭД внесли исследования, проведенные сотрудниками Научного центра психического здоровья РАМН. Так, в диссертации Т.В. Владимировой [3] были выделены и охарактеризованы семь типов ЮЭД: депрессии с картиной юношеской астенической несостоятельности, дисморфофобические, метафизические, гебоидные, деперсонализационные, психастеноподобные и депрессивные состояния с психогенным содержанием. Выделение последней разновидности нам представляется спорным. Данные депрессии следовало бы скорее отнести не к эндогенным, а к эндореактивным. Автором были подробно изучены юношеские депрессии с астенической несостоятельностью [10], ранее описанные J. Glatzel и G. Huber [21], и типы юношеских эндогенных депрессий с обсессивно-физическими расстройствами [11]. М.Ю. Максимова [9] на основе психопатологического анализа особенностей личности больных ЮЭД на преморбидном этапе показала наличие статистически значимой связи между типом личности, клинической картиной депрессивных состояний и нозологической принадлежностью заболевания, в рамках которого развивается депрессивное состояние. Е.С. Крылова [7] и А.М. Этингоф [15] подробно изучили вопросы диагностики, типологии, нозологической оценки и прогноза юношеских эндогенных депрессий с преобладанием сверхценных симптомокомплексов: «метафизической интоксикации» и дисморфофобии соответственно. Вопросам оптимизации монотерапии ЮЭД серотонинергическими антидепрессантами посвятила свою работу В.В. Артюх [1]. Не до конца разработанными остались вопросы динамики и исходов ЮЭД как на протяжении юношеского возраста, так и по его миновании, а также детальная разработка терапевтической тактики для данного контингента больных.

Несмотря на определенные достижения в изучении различных аспектов юношеских депрессий, в этой области до настоящего времени остался ряд нерешенных вопросов. Недостаточно изученными являются нозологическая и синдромальная оценка ЮЭД, вопросы влияния на развитие и течение ЮЭД специфических факторов пубертатного периода, вопросы взаимозависимости типологической структуры депрессий и их нозологической принадлежности, динамики эндогенных заболеваний на протяжении всего юношеского возраста и по его миновании. Одной из наиболее сложных до настоящего времени остается проблема раннего распознавания юношеских депрессий из-за выраженного их своеобразия, необычной клинической картины, приводящих нередко к ошибочным оценкам этих депрессий в рамках иных синдромальных состояний и даже отрицанию в этих случаях психической патологии.

Целью настоящего исследования являлось определение психопатологических особенностей ЮЭД и закономерностей их динамики с учетом разнообразия клинических проявлений с оценкой отдаленных этапов течения по данным катамнеза и выработкой оптимальных подходов к усовершенствованию методов их диагностики и прогноза.

В процессе исследования необходимо было решить следующие задачи: 1) изучить клинико-психопатологические проявления и особенности динамики впервые возникающих в юношеском возрасте депрессивных состояний и определить роль возрастного фактора в их формировании; 2) уточнить основные варианты (типы) депрессивного синдрома в юношеском возрасте с их нозологическим разграничением; 3) определить особенности течения эндогенных заболеваний, манифестирующих депрессией в юношеском возрасте при различных их психопатологических типах; 4) выделить наиболее значимые показатели для прогнозирования течения и исхода юношеских эндогенных депрессий с учетом вклада клинико-патогенетических факторов.

Исследование было проведено в группе по изучению психических расстройств юношеского возраста (рук. - проф., докт. мед. наук М.Я. Цуцульковская) Отдела по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний (рук. - академик РАМН, проф. А.С. Тиганов) Научного центра психического здоровья РАМН.

Были изучены две выборки пациентов мужского пола - клиническая и катамнестическая^[4] с эндогенными депрессиями непсихотического уровня. Под непсихотическими мы понимали депрессии различной степени тяжести, в структуре которых отсутствовала галлюцинаторно-бредовая и другая психотическая симптоматика.

Критериями включения больных в клиническую группу являлись наличие при осмотре эндогенного депрессивного состояния непсихотического уровня; начало заболевания в подростково-юношеском периоде с манифестацией депрессии в собственно юношеском возрасте. Критериями исключения были возраст на момент обследования менее 16 или более 25 лет; наличие у обследуемых признаков органического заболевания ЦНС, хронических соматических заболеваний в стадии декомпенсации, психических и поведенческих нарушений вследствие употребления психоактивных веществ, алкоголизма, наркомании (F10-F19 по МКБ-10), умственной отсталости (F70-F79); присутствие в клинической картине грубых дефицитарных шизофренических проявлений; наличие в клинической картине психотических расстройств.

В исследовании больных использовались психопатологический и катамнестический методы. Особое внимание уделялось наследственности, преморбидным особенностям личности, возрасту больных к началу инициального и манифестного этапов болезни. Были использованы некоторые шкалы для оценки выраженности клинической симптоматики (шкала Гамильтона для депрессии). При обследовании пациентов применялись также общепринятые клинические и инструментальные методы изучения соматического состояния пациентов.

Общая выборка состояла из 751 больного. Клиническая группа включала 393 больных ЮЭД, находившихся на стационарном лечении в клинике центра в период с 1994 по 2007 г. Катамнестическая группа включала 358 больных, впервые обследованных в 1982-1993 гг. в отделении эндогенных психических расстройств НИИ клинической психиатрии АМН СССР (впоследствии - Научный центр психического здоровья РАМН), у которых при первичном обследовании в юношеском возрасте было диагностировано эндогенное депрессивное состояние. Длительность катамнеза во всех наблюдениях превышала 10 лет (в среднем 12,7 года).

Средний возраст больных на момент первичного исследования составлял 20,2 года (табл. 1).

Клинико-катамнестическое обследование позволило выявить особенности течения и отдаленных исходов депрессий по миновании больными юношеского возраста. При этом сравнение катамнестической и клинической групп по основным демографическим и патогенетическим параметрам, распределению больных по типологическим разновидностям депрессии и некоторым другим характеристикам, почерпнутым из историй болезни, показало отсутствие между ними статистически достоверных различий, что позволило интерпретировать клиническую и катамнестическую группы как сопоставимые, из чего проистекала правомочность объединения всех пациентов в единую «общую выборку» наблюдений, и считать обоснованной экстраполяцию критериев нозологической оценки, установленных на катамнестическом материале, на больных, входящих в клиническую группу.

Было установлено наличие ряда общих психопатологических особенностей манифестных эндогенных депрессий юношеского возраста, не зависящих от их нозологической принадлежности. Прежде всего к ним относится выраженный полиморфизм клинической картины с незавершенностью, фрагментарностью, изменчивостью психопатологических симптомов и нечеткой оформленностью аффективной триады, что подтверждают данные ряда современных исследователей [16, 17, 22, 35]. Отличительными особенностями ЮЭД являлись также длительный, подчас затяжной и ундулирующий характер с размытостью временных границ, нестабильностью аффекта с многократной сменой его в границах одной фазы и даже суток, высокой частотой смешанных состояний, нередким одновременным сосуществованием аффектов разного полюса: апатии и дисфории, тревоги и скуки, безразличия и страха.

Проведенное нами исследование показало, что у 21,2% обследованных юношей длительность манифестной депрессии превышала 2 года. Кроме того, риск развития повторных депрессивных фаз в зрелом возрасте у больных этой группы оказывался чрезвычайно высоким (по нашим данным - 57,8%).

Одной из важных особенностей ЮЭД оказалось также иное, чем у больных зрелого возраста, типологическое распределение картин депрессий в соответствии с их психопатологическими характеристиками и доминирующим характером аффекта. Так, при детальном анализе синдромальной структуры ЮЭД было установлено, что их клиническая картина приближалась к характерной для пациентов зрелого возраста типичной меланхолической депрессии только у 15,3% больных. Для структуры депрессивного синдрома у остальных 84,7% больных была характерна прежде всего незначительная выраженность и рудиментарность собственно тимического компонента и иная частота соотношения разных вариантов преобладающих аффектов. При этом у больных отмечалось относительно редкое наличие чувства витальности, свойственного эндогенным депрессиям в зрелом возрасте. Преобладали жалобы на падение «жизненного тонуса», «отсутствие энергии», ощущение душевного дискомфорта, имели место идеи абстрактного содержания, пессимистические размышления с мрачной оценкой будущего.

Было обнаружено, что доминирующим являлся апато-адинамический аффект (37,2%), при меньшей частоте дисфорического (25,3%), и тревожного (22,2%). В отличие от аналогичных картин депрессий у больных зрелого возраста при доминировании апато-адинамического аффекта у больных с ЮЭД не отмечалось выраженной моторной заторможенности. Как правило, здесь выявлялось падение жизненного тонуса с преобладанием жалоб на «умственную истощаемость», «рассеянность», «моральное бессилие». При доминировании дисфорического аффекта состояние больных характеризовалось угрюмо-мрачным недовольством собой и окружающими, гневливостью, раздражительностью и моторной взбудораженностью. Дисфорические депрессии обычно были трудны для распознавания вследствие «маскирования» депрессивных проявлений нарушениями поведения с брутальными поступками. При доминировании тревожного аффекта в клинической картине депрессии превалировали ускоренная речь, суетливость, двигательное беспокойство, вплоть до выраженного психомоторного возбуждения (раптуса).

Наряду с указанными специфическими особенностями ЮЭД необходимо отметить доминирование в клинической картине практически у всех больных особых когнитивных нарушений, варьирующих от легкой рассеянности, снижения памяти, трудности концентрации внимания до полной невозможности сосредоточиться. Имела место также высокая частота специфических сверхценных идеаторных построений (дисморфофобических, метафизических), отражающих проявления, свойственные пубертатным кризам. Характерно, что в связи с часто формирующейся у юношей депрессивной оценкой окружающего, последняя обычно легко перерастала в сверхценное мировоззрение пессимистического содержания с возникновением аутодеструктивных тенденций. Не случайно одной из особенностей юношеских депрессий являлась крайне высокая суицидальная опасность, что было подтверждено и в наших исследованиях. Так, доля пациентов с суицидальными тенденциями достигала 68,1%, а больных, совершивших суицидальные попытки, - 38,5%. Весьма высока была и частота повторных попыток самоубийства (40,6% от общего числа больных, предпринявших суицидальные попытки).

Возрастной особенностью юношеских депрессий являлась также относительная редкость у больных признаков двигательной заторможенности. По данным объективного наблюдения имелась лишь некая неловкость, «неуклюжесть», скованность движений. Значительная степень моторной заторможенности, проявлявшейся в замедленности темпа движений, скудности мимики, малой экспрессивности речи, была зафиксирована лишь у 14,5% пациентов.

Характерными для больных с ЮЭД следует также считать частоту и выраженность соматовегетативного компонента депрессивного синдрома в виде вегетососудистых расстройств со значительными колебаниями артериального давления, симпатоадреналовыми и вагоинсулярными кризами, гипергидрозом.

Остановимся на типологии изучавшихся депрессий. Наряду с выявленными у обследованных больных общими психопатологическими особенностями клинической картины депрессий была обнаружена их синдромально-клиническая гетерогенность, диктующая необходимость уточнения типологической классификации юношеских депрессий. При этом именно синдромальная квалификация этих состояний может считаться одним из важнейших критериев адекватной диагностики, прогноза и лечения юношеских депрессий [3, 8, 13]. При решении вопросов типологической дифференциации ЮЭД недостаточно использовать стандартные типологические варианты, принятые для оценки психопатологических картин депрессивных расстройств у больных других возрастных периодов [2, 12, 14]. При типологическом разделении ЮЭД наиболее значимым являлся учет участия в формировании данных расстройств пубертатных кризовых проявлений. В процессе настоящего катамнестического исследования было подтверждено, что практически все особенности синдромальных проявлений депрессий, манифестирующих в юношеском возрасте, исчерпывают следующие их типологические варианты: депрессии с картиной юношеской астенической несостоятельности, дисморфофобические, метафизические, гебоидные, психастеноподобные, а также деперсонализационные, сенесто-ипохондрические депрессии, депрессии с обсессивно-фобическими расстройствами. Причем, если первые пять типов депрессий однозначно можно было отнести к типологическим вариантам, характерным только для подростково-юношеского периода развития, то остальные три типа могут встречаться как в юношеском, так и зрелом возрасте. Остановимся на каждом из перечисленных типов ЮЭД не только в клинико-катамнестическом, но и нозологическом аспектах.

Депрессия типа «юношеской астенической несостоятельности» оказалась самой многочисленной - 31,4% в нашей общей выборке. Для клинической картины здесь наиболее характерным являлось доминирование в структуре депрессии когнитивных нарушений в виде признаков идеаторного торможения или дезавтоматизации и искажения процессов мышления, обусловливающих затруднения в восприятии и усвоении учебного материала, и в связи с этим несостоятельность в учебе, повышенную интеллектуальную утомляемость, снижение продуктивности при незначительной выраженности собственно тимического и моторного компонентов депрессии и преобладании апато-адинамического аффекта.

При дисморфофобическом варианте (11,7%) юношеских депрессий [3, 15] главной интернозологической особенностью являлось доминирование в клинической картине сверхценных идей недовольства собственной внешностью, в большинстве случаев тесно сочетавшееся с тревожным аффектом и сенситивными идеями отношения. Последние нередко сопровождались обсессивно-фобическими, сенесто-ипохондрическими и деперсонализационными расстройствами по типу соматопсихической деперсонализации.

При депрессивном состоянии с явлениями «метафизической интоксикации» (10,8%) на передний план в клинической картине выступала выраженная рефлексия с фиксацией на своем «духовном Я», поиск новых философских истин, создание мировоззренческих систем при незначительной выраженности других проявлений депрессии (обсессивно-фобических, дереализационных и деперсонализационных расстройств). Доминирование пессимистических размышлений в этих случаях свидетельствовало о депрессивном генезе таких состояний, что подтверждалось наличием идей малоценности и высокой частотой суицидальных мыслей и попыток у этих больных.

В клинической картине гебоидного варианта депрессий (8,4%) на передний план выходили сходные с проявлениями патологически протекающего пубертатного криза психопатоподобные расстройства, представленные поведенческими нарушениями и проявляющиеся утрированным протестом против существующих норм общежития, негативизмом и оппозицией по отношению к окружающим, конфликтностью, склонностью к делинквентному поведению, употреблению алкоголя и наркотиков, растормаживанием влечений. При этом тимический компонент депрессивной триады был представлен угрюмым, мрачным настроением с дисфорическим оттенком.

Юношеские психастеноподобные депрессии (12,5%) характеризовались появлением на фоне быстрой утомляемости не свойственных больным ранее нерешительности, неуверенности в себе, болезненной рефлексии, трудностей контакта с окружающими, чувства «внутренней напряженности» в присутствии посторонних. У большинства этих больных преобладал тревожный аффект с оттенком подавленности. В ряде случаев развивались школьные фобии, ощущение робости, неловкости, повышенной застенчивости при общении с людьми.

При деперсонализационных депрессиях (9,9%) собственно депрессивная симптоматика проявлялась в основном в виде угрюмо-дисфорического настроения, реже - тоски и тревоги, не сопровождаясь, как правило, идеомоторным торможением. Деперсонализационная симптоматика была представлена, преимущественно, аутопсихической деперсонализацией в виде психической анестезии (с ангедонией, ощущением утраты или неполноты чувств). Большинство больных жаловались на неполноценность мышления, отмечали нереальность, отчужденность своего Я или его раздвоенность. Характерными являлись идеи собственной малоценности, несостоятельности, самоуничижения. Наблюдались отчетливые суточные колебания состояния с ослаблением депрессивной и реже деперсонализационной симптоматики в вечернее время.

При депрессиях с преобладанием обсессивно-фобических расстройств (7,9%) у больных имели место навязчивые страхи, обнаруживавшие аффинитет к депрессивной патологии. У этих больных наряду с подавленностью отмечались ослабление контактов, мнительность, ангедония. Преобладал аффект тревоги, чаще всего сочетавшийся с чувством вины и упущенных возможностей, с идеями собственной малоценности, никчемности, бесперспективности будущей жизни. Важной особенностью обсессивно-фобических депрессий являлось фактически одномоментное появление как идеаторных навязчивостей, так и формирование сложной системы избегающего поведения (ритуалов).

При юношеских депрессиях с преобладанием сенесто-ипохондрических расстройств (6,8%) практически у всех больных выявлялись представленные в разном соотношении тоскливый, дисфорический и тревожный типы аффекта. При этом собственно депрессивные расстройства отступали на второй план и ведущими становились жалобы на крайне неприятные, тягостные ощущения, иногда боли (порой вычурного содержания) в различных частях тела. Больные в большинстве случаев сосредоточивались на чувстве соматического неблагополучия и высказывали тревожные опасения в отношении своего здоровья. Сенестопатии, включаясь в структуру депрессий, становились основной «доказательной» фабулой сверхценных ипохондрических идей.

В ходе интегративной оценки полученных в настоящей работе данных был выявлен ряд существенных особенностей клинических проявлений ЮЭД, условий их формирования и динамики, позволяющих отнести изучавшиеся депрессии к той или иной нозологической группе заболеваний. Речь идет об аффективных заболеваниях и клинических вариантах шизофрении. Особое внимание при определении нозологической принадлежности эндогенных юношеских депрессий было уделено анализу данных, полученных при обследовании катамнестической группы больных, у которых благодаря длительному периоду наблюдения нозологический диагноз можно было считать клинически верифицированным, а полученные при сборе катамнеза данные могли служить дополнительными аргументами при проведении дифференциальной диагностики.

Юношеские эндогенные депрессивные состояния, манифестировавшие в нозологических рамках аффективного заболевания (биполярное аффективное расстройство и циклотимия), были диагностированы у 138 (35,1%) больных в клинической группе и 124 (34,6%) - в катамнестической (см. табл. 2). Среди преморбидных типов доминировали сенситивные шизоиды (32,1%), психастенические личности (29,0%), отмечался относительно высокий качественный уровень преморбидного статуса - акцентуация характера у всех больных. Манифестации депрессии обычно предшествовал инициальный этап болезненных расстройств различной длительности (от 1 года до 6 лет), исчерпывавшийся усилением лабильности настроения и появлением неразвернутых аффективных расстройств. Большинство больных поступало на лечение в возрасте от 18 до 22 лет (в среднем 20,9 года). Выраженность депрессивной симптоматики, оценивавшейся по шкале Гамильтона, на момент поступления больных в стационар составляла в среднем 23,2 балла, при этом преобладали депрессии средней тяжести. Длительность депрессивного эпизода составляла в среднем 7,3 мес.

У больных этой группы депрессивные состояния отличались наибольшей простотой аффекта и синдромальной картины, относительно гармоничной депрессивной триадой. Чаще всего имели место депрессии с картиной юношеской астенической несостоятельности (34,7%) и дисморфофобические (13,7%). По миновании острого периода депрессивного состояния у больных полностью восстанавливалась трудоспособность, редуцировались все болезненные проявления, не выявлялись признаки негативных расстройств. У 23,5% больных из катамнестической когорты перенесенное в юности депрессивное состояние оказалось единственным, у 31,8% больных наблюдались повторные депрессивные фазы той же структуры, но лишь в пределах юношеского возрастного периода. Течение заболевания во всех этих случаях приближалось к так называемым одноприступным циклотимиям [20].

Сопоставление частоты и продолжительности фазно-аффективных состояний у больных с моно- или биполярными разновидностями юношеского аффективного заболевания выявило различия, тесно связанные с характером его течения. Так, при монополярных формах обнаруживалось редкое возникновение повторных депрессивных фаз (в среднем 0,4 фазы в год), проявляющихся затяжным характером и относительно продолжительными ремиссиями (от 2,3 до 3,6 года). При этом чем более отчетливо в течении болезни проявлялась биполярность аффективных расстройств, тем более возрастала частота фаз: если при биполярном типе течения болезни она составляла в среднем 0,7 в год, то при отчетливо биполярной ее разновидности больные переносили за год в среднем уже 1,3 фазы. Соответственно и длительность ремиссий укорачивалась в среднем до 1,9 года.

Следует отметить, что у больных, перенесших депрессию в юности, выявленные на катамнестическом этапе повторные депрессивные фазы теряли свою атипичность, специфическую пубертатную окраску и все больше приобретали характер «классических» тоскливых или тревожных депрессий с физически тягостным ощущением «душевной боли» в области сердца или эпигастрия, выраженной идеомоторной заторможенностью, с болезненным анестетическим компонентом вплоть до «anaesthesia psychica dolorosa», отсутствием стремления к какой-либо деятельности. При проведении анализа психопатологической структуры повторных депрессивных фаз установлено, что тоскливые (меланхолические) депрессии отмечались в 59,2% случаев, тревожные - в 27,6%, апатические - в 13,2%.

Юношеские депрессивные состояния, манифестировавшие в нозологических рамках вялотекущей шизофрении , были диагностированы у 310 (41,3% от численности общей выборки) больных: в том числе: 157 (39,9%) - в клинической группе и 153 (42,7%) - в катамнестической. Возраст начала заболевания составлял 14-19 лет. При оценке конституционально-личностных особенностей больных выявилась значительная частота аномальных личностей типа мозаичных, пассивных и сенситивных шизоидов (37,1, 18,4 и 17,4% больных соответственно). Уровень преморбидных личностных аномалий у большинства (55,5%) больных оценивался как психопатический. Предшествовавший манифестации депрессий инициальный этап (как правило, весьма длительный) характеризовался углублением черт преморбидного склада в виде астенической аутизации и эмоционально-волевого обеднения. Наиболее частыми его вариантами являлись неврозоподобный (47,4%) и психопатоподобный (38,4%) типы, реже наблюдались изменения по типу «фершробен». Выраженность депрессивной симптоматики по шкале Гамильтона при поступлении больных в стационар составляла в среднем 28,9 балла. Обращала на себя внимание также значительная частота затяжных (длящихся более 1 года) депрессивных состояний.

В структуре депрессий, проявлявшихся в рамках вялотекущей шизофрении, явно преобладали состояния с картиной юношеской астенической несостоятельности (34,5%), а также психастеноподобные (19,4%) и деперсонализационные (14,5%) депрессии. Особенностями депрессивного аффекта при вялотекущей шизофрении была его сложность, сочетание угрюмой раздражительности и чувства безразличия, а также полиморфизм клинической картины, обусловленный сочетанием обсессивно-фобических и соматоформных расстройств, эпизодов острой деперсонализации, вычурных сенестопатий, ипохондрических образований. Практически у всех больных обнаруживались типичные для шизофрении расстройства мышления. На высоте депрессии отмечалось резкое усиление астенических, неврозо-, психопатоподобных и сверхценных расстройств, при этом структура депрессии отражала будущую «непрерывную» линию болезни (астеническую, деперсонализационную, психастеноподобную).

По миновании манифестной депрессии в юности у этих больных не происходило полной редукции неврозо- и психопатоподобных расстройств: продуктивная симптоматика чаще продолжала усложняться, но аффективные расстройства со временем сглаживались. По данным катамнеза, у 61,0% больных трудоспособность сохранилась на прежнем уровне, у остальных наблюдалось ее существенное снижение. При этом у всех больных отмечались негативные шизофренические изменения различного уровня (психастеноподобные и по типу «фершробен»). Вместе с тем имевшие место позитивные расстройства (обсессивно-фобические, деперсонализационные, сенесто-ипохондрические, психопатоподобные) были достаточно глубоки. Катамнестическое исследование позволило выделить два варианта течения: неблагоприятный с преобладанием негативной симптоматики и более благоприятный со стабильными циклотимо- и неврозоподобными расстройствами при умеренности личностных изменений.

Юношеские депрессии, манифестирующие в рамках затяжных атипичных пубертатных шизофренических приступов , были диагностированы в общей выборке у 179 (23,8%) больных: в клинической группе 24,9%, в катамнестической - 22,6% пациентов. Среди преморбидных типов доминировали мозаичные (30,2%) и сенситивные (26,3%) шизоиды. Психопатологические эпизоды в преморбиде наиболее часто проявлялись истероформными реакциями, обсессивно-фобическими расстройствами и аффективными нарушениями. Инициальный этап, наблюдавшийся у всех больных, как правило, длился от 1 года до 6 лет, протекая с преобладанием сверхценных расстройств пубертатного содержания. Выраженность депрессивной симптоматики по шкале Гамильтона при поступлении больных в стационар составляла в среднем 26,7 балла. У большинства пациентов отмечались депрессивные расстройства средней тяжести. Практически все типы депрессивных состояний при атипичных пубертатных шизофренических приступах характеризовались специфическим пубертатным содержанием, однако превалировали метафизические депрессии (19,6%), депрессии с картиной юношеской астенической несостоятельности и дисморфофобические (по 17,9%), а также - гебоидные (15,6%). В целом клиническая картина ЮЭД характеризовалась в этих случаях преобладанием дисфории и когнитивными расстройствами, характерными для шизофрении. У этих больных идеи малоценности и самоуничижения сочетались с переоценкой собственной личности, представлениями о своей исключительности.

По данным катамнеза, депрессии, развившиеся в рамках атипичных пубертатных приступов, как правило, отличались наиболее затяжным характером течения, охватывая практически весь юношеский период. Приблизительно у ⅓ больных депрессивные состояния на протяжении юношеского периода неоднократно сменялись гипоманиакальными. Такие гипомании также характеризовались атипичностью клинической картины, в которой доминировала взбудораженность, отсутствовали продуктивность в занятиях и стремление к контактам, не отмечалось полной редукции когнитивных нарушений, гебоидных проявлений, дезактуализации сверхценных дисморфофобических или метафизических идей. В ряде случаев, наоборот, происходило усиление и усложнение сверхценных построений, что делало размытыми и нечеткими границы между отдельными фазами, которые следовали одна за другой по типу continua.

По завершении юношеского периода ни у одного из больных с атипичным пубертатным приступом не было обнаружено продуктивных расстройств, а имеющиеся изменения личности, как правило, были неглубоки. Постепенная компенсация патологического состояния происходила к 25-28 годам, свидетельствуя о стойкой ремиссии на уровне практического выздоровления. Об этом же можно было судить по возрастанию степени социальной и трудовой адаптации больных, перенесших атипичные пубертатные шизофренические приступы.

Проведенное исследование позволяет сделать заключение, что ЮЭД имеют ряд особенностей клинических проявлений, которые обусловлены вкладом в их формирование пубертатных психоби?