Диагностика вестибулярной дисфункции в клинике нервных болезней имеет существенное значение. Известно большое количество методических приемов, позволяющих оценить функцию вестибулярной системы и деятельность стволовых образований и связей. Однако практически все тесты базируются на оценке состояния горизонтальных полукружных каналов и сопряженных с ними стволовых путей. В последнее время начато клиническое изучение вызванных вестибулярных миогенных потенциалов (ВВМП), которые отражают работу структур нервной системы, ранее недоступных для непосредственного изучения.

Линейное и угловое ускорение являются основными источниками вестибулярного возбуждения. Однако громкие звуки и колебания могут стимулировать не только рецепторную систему улитки, но и вестибулярную систему.

В экспериментах на животных звуковая чувствительность вестибулярного анализатора была продемонстрирована у земноводных и птиц, среди млекопитающих - у морских свинок, кошек, обезьян и белок. У некоторых низших позвоночных (рыбы и земноводные) круглый мешочек является органом слуха. N. Todd и соавт. [41] показали, что, хотя в ходе эволюции улитка заменила круглый мешочек в роли первичного органа слуха, круглый мешочек продолжает выполнять некоторую акустическую функцию даже у высших позвоночных. Эксперименты на животных позволили предположить, что круглый мешочек является наиболее чувствительной к звуку частью вестибулярного анализатора [2, 41].

У людей звуковая чувствительность вестибулярного анализатора была впервые описана P. Tullio в 1929 г. [44]. Cчитается, что у людей круглый мешочек также является наиболее чувствительной к звуку частью вестибулярного анализатора. Анатомически круглый мешочек расположен в непосредственной близости от основания стремени. Смещение основания стремени в результате звукового воздействия или костных колебаний приводит к колебаниям эндолимфы внутреннего уха на уровне овального окна. Большая часть этих колебаний распространяется в эндолимфе улитки, но некоторое их количество все же передается и эндолимфе вестибулярного анализатора.

F. Akin и соавт. предположили, что до того, как колебания достигнут овального мешочка и канальцев, они вначале поступают в круглый мешочек, поэтому последний и является наиболее чувствительным к звуковым воздействиям [2, 3, 50]. Таким образом, звуковая стимуляция является естественным физиологическим раздражителем и может быть использована для раздражения рецептора мешочка. Большое преимущество звуковой стимуляции в качестве способа оценки функционального состояния вестибулярного аппарата по сравнению с вращательным и калорическим раздражением - коротколатентность вызванных ответов. На этом качестве основана методика изучения вестибулярной функции с помощью регистрации вызванных потенциалов.

Саккулоцервикальный рефлекс является частью вестибулоцервикального рефлекса (ВЦР), которая формируется при непосредственном участии круглого мешочка. ВЦР необходим для стабилизации положения головы в пространстве при движениях туловища. Во время координированных движений глазных яблок и головы ВЦР вместе с вестибулярным глазным рефлексом обеспечивает контроль направления взора и стабилизацию изображения на сетчатке глаза. Установлено, что ВЦР осуществляется посредством как относительно прямых, так и обходных путей, которые проводят сигналы от вестибулярного нерва к мотонейронам, иннервирующим мускулатуру шеи [40, 46].

Большая часть данных о проводящих путях саккулоцервикальной рефлекторной дуги получена в ходе исследований на животных. Эти данные предполагают, что и у людей за ответ ВВМП ответствен такой же проводящий путь [23]. Основной проводящий путь ВВМП начинается в макуле круглого мешочка, затем последовательно проводится по нейронам вестибулярного ганглия Скарпа, нижнего вестибулярного нерва, латерального вестибулярного ядра (ЛВЯ), медиального вестибулоспинального тракта (МВСТ), и заканчивается в мотонейронах некоторых сгибательных, разгибательных и вращающих мышц шеи. Круглый мешочек оказывает стимулирующее действие на ипси- и контралатеральные мышцы, разгибающие шею; ингибирующее действие - на ипси- и контралатеральные мышцы, сгибающие шею, и на ипсилатеральную грудиноключично-сосцевидную мышцу (ГКСМ), вращающую шею [45]. Основные проводящие пути реализации ВВМП представлены на рис. 1.

У человека вестибулоспинальный тракт расположен в вентральной половине латерального канатика и переднем канатике. ЛВЯ - непосредственно связанное с латеральным вестибулоспинальным трактом (ЛВСТ) образование, поэтому возможно, что у человека именно ЛВСТ вовлечен в проводящий путь ответа ВВМП. У кошек небольшая часть проводящего пути «круглый мешочек - шея - мышца» проводится посредством ипсилатерального латерального и медиального вестибулоспинального тракта.

Y. Uchino и соавт. [45, 46] доказали, что некоторые параллельные проводящие пути ретикулярной формации могут замещать коротколатентные связи в случае их перерезки. Эти данные позволяют предположить, что, помимо описанных основных проводящих путей, существует вероятность вовлечения в ответ ВВМП большего количества проводящих путей.

У человека доказано только вовлечение в этот процесс нижнего вестибулярного нерва и мотонейронов некоторых мышц шеи [5, 15]. Проводящий путь саккулоцервикального рефлекса последовательно вовлекает макулу круглого мешочка, вестибулярный ганглий, нижний вестибулярный нерв, ЛВЯ, МВСТ и, наконец, мотонейроны шеи. При этом характер ответа ВВМП на мотонейронах мышц шеи может быть представлен нулевым, ингибирующим или возбуждающим эффектом [45].

Для стимуляции саккулюса при исследовании ВВМП использовались различные типы стимулов, прежде всего гальванические и акустические. Физиологический смысл их применения заключается в том, что при исследовании вызванных потенциалов подаются повторные, кратковременные раздражители. С этой целью не могут быть использованы обычные виды стимуляций вестибулярного аппарата - вращение и калоризация.

Гальваническая стимуляция саккулюса была применена S. Iwasaki и соавт. [22]. У 8 обследуемых с различными вестибулярными поражениями не отличались ВВМП, регистрируемые с помощью гальванической стимуляции на пораженной и непораженной стороне. Напротив, Т. Murofushi и соавт. [29] показали отсутствие регистрируемого с помощью гальванической стимуляции ВВМП у 8 из 11 больных с вестибулярным нейронитом. М. Welgampola и J. Colebatch [49] было установлено, что гальванические стимулы вообще не вызывают возбуждение саккулы.

Акустическая стимуляция при исследовании ВВМП, по мнению многих исследователей, является более адекватной. При подаче звукового сигнала возникает физиологическое колебание барабанной перепонки, которое передается на улитку и вызывает колебание струн, что сопровождается возникновением ощущения звука. Одновременно в саккулюсе создается эффект гидравлического толчка эндолимфы.

Акустическая стимуляция может быть двух типов: щелчки и короткие тональные посылки. При щелчковой стимуляции пациенту подаются короткие сигналы частотой 5 Гц и интенсивностью от 70 до 100 дБ. При коротких тональных посылках звуковой сигнал имеет следующие волновые характеристики: общая частота - 250-2000 Гц, частота повторов модулированного сигнала - 5 Гц, период подъема и спада модулированного сигнала, как правило, составляет 1 мс, а интенсивность - 70-110 дБ. В модулированном сигнале между периодами подъема и спада допускается плато длительностью обычно 2 мс. По данным некоторых авторов, короткие тональные посылки на частотах 500 и 750 Гц приводят к более устойчивым ответам, чем щелчковые стимулы [35].

Существует также факт передачи вибрации по костям черепа - вибрация распространяется по всему черепу и передается внутренним структурам, в частности эндолимфе и отолитовому аппарату, что также может вызывать раздражение саккулы и возникновение ВВМП [6, 42]. Проводя обследование одних и тех же пациентов с помощью различных видов стимуляции (щелчки, короткие тоны, вибрация), M. Welgampola и соавт. [51] установили, что все виды раздражения приводят к одинаковому результату, но ВВМП, вызванные вибрацией, могут иметь некоторую ассиметрию вследствие неодинаковой толщины костей черепа. Существенным недостатком вибрационного воздействия также является невозможность односторонней стимуляции вестибулярных путей вследствие значительного распространения вибрации по костям черепа в целом.

Кроме широкого разнообразия стимулов, при регистрации ВВМП могут применяться несколько методик. В 1958 г. C. Geisler и соавт. [17] записали коротколатентные ответы в ответ на стимуляцию звуковыми щелчками: активный электрод накладывался на большой затылочный бугор, референтный - на нос или мочку уха, а заземляющий - на лоб. При таком расположении электродов у здоровых людей ответ регистрируется в 90% случаев. Имеются единичные исследования, в которых запись потенциалов велась с мышц верхних и нижних конечностей [24]. Другой метод расположения электродов был применен R. Bickford в 1964 г., что позволило зарегистрировать ВВМП с трапециевидной мышцы [7, 16].

J. Colebatch и соавт. [13] показали, что комплекс P1-N1 регистрируется у всех здоровых пациентов при записи с ГКСМ. В их исследовании активный электрод накладывался на верхнюю треть брюшка мышцы, а референтный - на ее сухожилие немного выше грудины. Авторы объяснили выбор такой конфигурации возможностью более четкой регистрации потенциалов с данной мышцы. По их мнению, использование срединного электрода, накладываемого на большой затылочный бугор при ипсилатеральной стимуляции, неизбежно ведет к искажению регистрируемых сигналов, так как трудно выяснить, потенциал какой мышцы был зарегистрирован. В последующем это предположение было подтверждено [1, 11, 12, 33, 49].

Кривая ВВМП состоит из ранних позитивного и негативного P1 и N1 компонентов, которые регистрируются у 100% испытуемых [13]. Некоторые авторы у 60-68% испытуемых обнаруживают поздний комплекс P2N2. Поскольку нередко поздние комплексы отсутствуют, большинство исследователей пришли к заключению, что в клинической практике следует анализировать только P1N1 [1, 13] (рис. 2).

В первых работах по изучению ВВМП временной интервал пиков P и N был получен на 13 и 23-й мс соответственно. Поэтому некоторые авторы используют обозначения P13, N23, хотя это не всегда соответствует полученным данным, а ряд других исследователей более предпочтительным считают обозначения P1 и N1 [1, 4, 9, 23, 35]. Латентность ВВМП оценивается по латентности P1 и N1 и временному интервалу P1N1. Время задержки, связанное с прохождением импульса по дуге ВЦР, лежащего в основе ВВМП, рассматривается как латентность P1 [13]. В ряде случаев у здоровых людей встречается задержка проведения импульса на уровне ствола мозга, не превышающая 1 мс, которая графически отображается небольшим пологим зубцом на кривой, соединяющей компоненты P1 и N1. Время проведения возбуждения к ГКСМ составляет около 5,2 мс. У отдельных субъектов латентность P1 составляет до 8 мс. В этих условиях время центрального проведения составляет около 1,8 мс, что соответствует, по меньшей мере, двум синаптическим задержкам: на уровне вестибулярных ядер и двигательного ядра ГКСМ. Если задержка на синапсе составляет 0,6 мс, то центральный путь не может включать более двух синапсов, а задержка проведения по дуге ВЦР - около 0,5 с. Латентность N1 является результатом процессов ингибирования [13].

Латентность ВВМП варьирует в зависимости от вида и параметров стимулов, возрастая при увеличении продолжительности стимулов [49]. По этой причине латентность в ответ на щелчковые стимулы ниже, чем на короткие тональные посылки. Большинство авторов [11-13, 24, 52, 53] считают, что латентность варьирует при практически одинаковом наборе стимулов. Латентность является воспроизводимым параметром ВВМП, так как не зависит от интенсивности стимулов и уровня тонического сокращения, хотя имеются единичные данные, что она может быть короче при меньшей интенсивности стимула [31, 33]. Согласно D. Basta и соавт. [5] латентность не зависит от возраста.

Амплитуда пиков P1, N1 и P1N1 зависит от многих факторов, в частности от интенсивности стимула и уровня тонического сокращения по электромиограмме (ЭМГ). Амплитуда P1N1 прямо пропорциональна уровню тонического сокращения мышцы и интенсивности звукового стимула [31]. Увеличение силы сокращения сопровождается большим вовлечением моторных единиц. Увеличение продолжительности стимулов соответствует более продолжительному и интенсивному периоду подавления. Эффект обоих параметров, вероятно, будет выражаться в большем вовлечении моторных единиц в ответ на стимул, что приведет к большему ответу. Кроме интенсивности стимула и уровня ЭМГ-активности, на амплитуду также оказывает значительное влияние возраст обследуемого - амплитуда ВВМП достоверно уменьшается с возрастом [5, 51]. Это может быть результатом возрастных морфологических изменений в вестибулярной системе и проводящих путях, включая гибель ресничных клеток и нейронов в Скарповом ганглии, а также гибелью клеточных элементов вестибулярного ядерного комплекса. Такие факторы, как точность наложения электродов, импеданс и утомляемость мышц, мало влияют на амплитуду. Установлено, что имеется большая вариация амплитуды при повторных исследованиях [31]. Так, стандартное отклонение амплитуды настолько велико, что исключает возможность его использования в клинической практике [33].

Порог ВВМП - это наименьшая интенсивность стимула, способного вызвать ВВМП. Порог для ранних ответов ВВМП выше, чем для поздних [13], однако по данным [47], отличий в пороге для ранних и поздних ответов нет. Короткие тональные посылки имеют меньший порог, чем щелчковые, низший порог отмечен при 500-750 Гц, наивысший - при 2000 Гц. В 2003 г. K. Ochi и соавт. [32] выявили значимую корреляционную связь между возрастом и порогом ВВМП. Требуется достаточно высокий уровень ЭМГ-контроля степени напряжения исследуемой мышцы для надежного определения ВВМП порога. Среднее значение порога возрастает после 60 лет. Наименьший диапазон значений порога ВВМП возрастает на 10 дБ после 60 лет, наивысший - на 5 дБ после 70 лет [32, 51]. В литературе нет данных о разности сторон стимуляции для порога ВВМП.

Коэффициент асимметрии (КА) вычисляется как отношение: (амплитуда P1N1 справа - амплитуда P1N1 слева)/(амплитуда P1N1 справа + амплитуда P1N1 слева); выражается в процентах. У здоровых людей КА стремится к 100%.

Несмотря на то, что нейрофизиологами ВВМП изучаются с 1964 г. [7], клиническое применение метода находится в стадии разработки. Были изучены следующие состояния.

Этиология этого заболевания четко не установлена, хотя предполагается наличие эндолимфатического гидропса. Наиболее часто поражается улитка, а также саккулюс и утрикулюс. Регистрация ВВМП может помочь в диагностике БМ. D. Robertson и D. Ireland [35], обследовав 3 пациентов с БМ, показали, что у всех ипсилатеральные ВВМП отсутствовали. С. De Waele и соавт. [14] сообщили об отсутствии ВВМП в ответ на щелчковую стимуляцию у 54% пациентов с БМ. Н. Shojaku и соавт. [38] приводят сходные данные о снижении амплитуды ВВМП у 8 из 15 пациентов с БМ. Считается, что отсутствие или патологические ВВМП с контралатерального уха могут указывать на отсроченный гидропс [36]. При обследовании 4 пациентов с БМ оказалось, что спустя 3 ч после назначения глицерола измененные до его назначения ВВМП восстановились у 2 человек [34]. Однако на ранней стадии БМ многие пациенты обнаруживают усиленные ответы на раздражения на пораженной стороне [41].

Магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастированием является «золотым стандартом» в диагностике вестибулярной шванномы, как альтернатива может рассматриваться регистрация акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП), благодаря их высокой чувствительности. С учетом включения в рефлекторную дугу ВВМП вестибулярных путей использование ВВМП может быть полезным в диагностике функции вестибулярного нерва [33]. T. Murofushi и соавт. [28] выявили изменение ВВМП в 80% случаев шванномы - у 15 из 17 пациентов ВВМП отсутствовали, а у оставшихся 2 - имелось снижение амплитуды. Позже среди 62 пациентов с вестибулярной шванномой эти же авторы у 4 обнаружили удлинение пика Р1, причем эти больные имели опухоль больших размеров [30]. Возможны значительные изменения ВВМП при нормальных АСВП [25]. Хотя ВВМП могут дать ценную информацию, их изолированное использование недостаточно для диагностики и подтверждения неврального происхождения вестибулярной шванномы. Так, не всегда результаты ВВМП соответствуют поражению нерва, отсутствует зависимость между размером опухоли и изменением ВВМП [43].

Очень громкий звук (свыше 130 дБ) может вызвать вестибулярные симптомы у здоровых людей. Существуют лица, отмечающие общее недомогание или головокружение, нарушение координации и дискомфорт после ежедневного длительного воздействия шумов (дорожный шум, крик, телефонные звонки). Подобная симптоматика может возникать при чихании [43]. Р. Tullio [44] показал, что если сделать небольшое отверстие в костной капсуле латерального полукружного канала голубя, то вестибулярная система станет реагировать на звуки. В признание данной работы, термин «феномен Туллио» в настоящее время применим к пациентам, имеющим вестибулярную симптоматику в ответ на звуковую стимуляцию. Вне зависимости от характера патологии, лежащей в основе данного феномена, его диагностика основывается на выявлении нистагма в ответ на звуковую стимуляцию. Обычные вестибулярные тесты у данных пациентов часто дают нормальные результаты. Так, при исследовании ВВМП у лиц с односторонним феноменом Туллио выявлено, что потенциалы с пораженной стороны имеют бо льшую амплитуду при низшем пороге, но с сохранением нормальной формы, т.е. ВВМП эффективны в выявлении гиперчувствительности вестибулярной системы к звуку [13]. В поздних исследованиях сообщается о сходных результатах. Авторы исследовали ВВМП у 4 лиц с феноменом Туллио и проведением высокочувствительной МРТ. Порог был низким (1-55 дБ) для всех пораженных и нормальным (70-90 дБ) для здоровых ушей [48].

Пациенты с фистулой верхнего канала, как правило, характеризуются наличием вызванных звуком и давлением головокружением и нистагмом. Обычно колебания давления в лабиринте в ответ на колебания стремени недостаточно велики для стимуляции вестибулярного органа. Наличие расхождения уменьшает сопротивление и допускает дополнительное изменение объема в пределах лабиринта и реакцию вестибулярных рецепторов в ответ на звук, что может вызывать гиперчувствительность вестибулярного органа на изменения давления в наружном слуховом проходе или в полости среднего уха [26].

Были обнаружены нарушения ВВМП при фистуле верхнего канала: у 3 пациентов имелись патологически увеличенные амплитуды ответов с низким порогом, в частности при стимуляции 500-1000 Гц на пораженной стороне, у 8 - чрезвычайно низкий порог и патологически большая амплитуда потенциалов на пораженной стороне. Помимо этого, 4 из 8 пациентов имели нормальный слух, а 6 - нормальные результаты калорических проб [8]. S. Streubel и соавт. [39] включили в исследование 10 пациентов, из них 8 - с морской болезнью в анамнезе. Порог ВВМП для пораженной стороны составил 72±8 дБ, для здоровой - 96±4 дБ. У оставшихся 2 пациентов с кондуктивной тугоухостью ВВМП были зарегистрированы и с пораженной стороны. Учитывая, что ВВМП должны регистрироваться и при глухоте, данные результаты указывают на чувствительность ВВМП для диагностики фистулы верхнего канала при различных нарушениях слуха.

Возможно, исследование ВВМП для оценки функции саккулы и нижнего вестибулярного нерва. Так, при обследовании 22 пациентов с вестибулярным невритом с использованием калорической стимуляции пораженной стороны ответов не наблюдалось ни у одного из обследуемых, что указывало на патологию латеральных каналов [19]. В этой группе обследованных ВВМП были нормальными у 6 пациентов, снижены у 5 и отсутствовали у 11. Эти результаты указывают не только на то, что ВВМП происходят не из латерального канала, но и на вовлечение различных структур вестибулярного анализатора в патологический процесс. Исследование причины увеличения латентности пиков показало, что у лиц с вестибулярным невритом оно минимально [30].

Острый вестибулярный нейронит обычно вызывается вирусной инфекцией с поражением верхнего или нижнего вестибулярных нервов и возможностью вовлечения внутреннего вестибулярного ганглия [36]. При обследовании больных с помощью калорического тестирования патологии не было обнаружено, однако ВВМП могут отсутствовать, что, по мнению авторов, свидетельствует об изолированном поражении нижнего вестибулярного нерва [18]. Отсутствие ВВМП у пациентов с вестибулярным невритом может указывать на последующее развитие доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (ДППГ). Из 47 больных с вестибулярным нейронитом 10 в последующем имели ДППГ заднего канала на соответствующей невриту стороне. Все 10 пациентов с ДППГ имели в сохранности ВВМП, несмотря на неврит, тогда как у большинства остальных пациентов было выявлено отсутствие ВВМП [27]. Авторы сделали вывод, что если у пациента во время острого неврита отсутствуют ВВМП, то вероятность развития последующего ДППГ низка.

Имеются данные об использовании регистрации ВВМП для дифференциальной диагностики причин острого головокружения. Так, при обследовании 40 пациентов с острым головокружением (26 с острой периферической вестибулопатией, 5 - с БМ, 3 - с ДППГ, и 6 - с психогенным головокружением) нормальные показатели ВВМП выявлены у 12 из 29 пациентов с патологическими результатами калорического тестирования [20]. Нормальные показатели ВВМП имелись у пациентов с ДППГ и психогенным головокружением. Из 17 пациентов с БМ у 5 с обеих сторон отсутствовали ВВМП, в то время как калорические пробы выявили одностороннее поражение. При повторном обследовании этих пациентов спустя 5 нед после эпизода головокружения, ВВМП вновь были зарегистрированы у 2 пациентов с острой вестибулопатией, в то время как у пациента с потерей вестибулярной функции вследствие травмы они не восстановились спустя 9 мес.

Так как в рефлекторную дугу ВВМП входят структуры головного мозга, то данные вызванные потенциалы изменяются при патологии ЦНС. Имеются описания изменения ВВМП при различных неврологических нарушениях. Сообщено об удлинении латентности пиков P1N2 у 3 пациентов с рассеянным склерозом (РС), что отражает поражение вестибулоспинального тракта [37]. Возможно удлинение латентности пиков при компрессии ствола, удлинение латентности P1 у пациентов с РС [30]. Установлено отсутствие ВВМП при синдроме Валленберга-Захарченко [21]. У 79% пациентов со стволовыми инсультами были зарегистрированы измененные ВВМП, из них в 57% ответов получено не было [10].

Таким образом, исследование ВВМП является перспективным для выявления вестибулярной патологии. В комплексе со стандартным вестибулярным тестированием ВВМП может помочь исследователю судить о характере имеющейся патологии. Требуются дальнейшие исследования для уточнения нормативных параметров, выявления характерных признаков патологии и внедрения ВВМП в повседневную клиническую практику.