Не впервые в нашей профессиональной истории крупный исследователь обращается к проблеме психосоматики - одной из важнейших проблем современной медицины, до сих пор не вполне теоретически и клинически очерченной и неоднозначно трактуемой. Речь идет о масштабном, обобщающем многолетние научные и практические поиски труде автора - академика Российской академии медицинских наук А.Б. Смулевича и возглавляемого им коллектива на основе междисциплинарного взаимодействия психиатров с кардиологами, онкологами, гастроэнтерологами, дерматологами и другими специалистами.
Современная медицина вновь возвращается к традиционному представлению о единстве соматического и психического в норме и патологии, порой ограничивая свой горизонт одномерными формулами «психические заболевания - болезнь мозга» (что не отменяет функционирование организма как целого) либо уходя в многозначительные, но не имеющие практического приложения построения вроде «Theory of mind». Следует, однако, подчеркнуть, что в современной медицинской науке (и для психиатрии это особенно значимо) имеет место известная согласованность относительно развития болезни или преходящего расстройства как результата взаимодействия организма с его наследственно-генетическими и приобретенными в течение жизни предпосылками, уязвимостью или, напротив, защитными механизмами с многообразными факторами среды, среди которых могут быть выделены и агрессивные (патогенные), и саногенные элементы.
Несмотря на скромное название книги «Психические расстройства в клинической практике», авторы предприняли серьезную попытку рассмотрения сложного комплекса проблем психосоматической медицины. Этому прежде всего посвящена принадлежащая А.Б. Смулевичу первая глава «Психосоматические расстройства (психопатология и клиническая систематика)». Само ее название раскрывает клинико-психопатологический подход автора к рассматриваемой области медицины. Разумеется, в контексте мирового развития психосоматического направления такой подход - не единственный из возможных и небесспорный. Однако его отличает оригинальность предлагаемой психосоматической концепции, которая тщательно обоснована с опорой на определенные теоретические (клинико-психопатологические) традиции и хорошо методологически построенные масштабные исследования в разных сферах медицины (результаты этих исследований широко известны, в том числе по публикациям авторов в ряде предшествующих монографических изданий). Поэтому именно рассмотрение общих закономерностей в многообразных взаимосвязях психических и соматических расстройств, где не всегда можно определить первичность или вторичность каждого компонента развивающегося единого процесса, раскрывает в полной мере творческие возможности и неординарность предлагаемых в данном издании подходов. Впрочем, нельзя не отметить, что некоторой помехой ясности теоретических позиций автора и убедительности клинического материала является избыточная усложненность терминологии - тем более, что в некоторых случаях у автора встречаются противоречия в собственном понятийном аппарате (например, «нозогении, эндоформные нозогенные реакции….») либо специфические обозначения из других источников (например, «сегментарная деперсонализация»). Разумеется, сказанное никак не снижает концептуальной глубины раскрытия психосоматических взаимосвязей.
Концепция аффинитета психических расстройств к соматическим заболеваниям строится на принципе «анализ через синтез» (по А.В. Брушлинскому), в противоположность общераспространенному в науке (включая медицину, в том числе применительно к проблеме психосоматики), но менее эвристичному принципу накопления фактов, результаты анализа и количество которых можно считать доказательным для построения новой теоретической модели. При этом рассматриваемая коллективная монография насыщена конкретными эпидемиологическими, клиническими и инструментальными данными, в целом подтверждающими изначальный теоретический подход, сформировавшийся в классической клинико-психопатологической традиции.
Автор дает емкое и в то же время простое, легко проецируемое на клиническую реальность определение психосоматических расстройств - либо как соматизации психопатологических симптомокомплексов (включая патохарактерологические), либо как результат взаимодействия психических и соматических расстройств. Соответственно в диапазоне невротического, психопатологического и психического регистров выстраивается ряд психосоматических расстройств - от соматоформных и соматоперцептивных расстройств личности до соматогенных психозов, связанных с соматическим заболеванием, или (что особенно важно и скорее является игнорируемым феноменом в современной «психосоматической» литературе) развивающихся в связи с соматотропной терапией. Наконец, выделяется также соматическая патология, манифестирующая под влиянием психогенных факторов.
Автор придает особое значение личностной предиспозиции и вообще личностным факторам в развитии психосоматических расстройств. В этом тоже легко увидеть надежную клиническую позицию и отклонение всякого рода произвольных психологических построений. Особенно впечатляющим примером точного, дифференцированного анализа является рассмотрение небредовой ипохондрии.
Традиции клинико-психопатологического анализа избавляют авторов монографии от эклектизма психологических трактовок, равно как и от своего рода «артистической стройности» психодинамических концепций, не выдержавших испытания временем. И в этом тоже одна из наиболее сильных сторон изложения и понимания психосоматических расстройств в рассматриваемом издании.
Исключительно важной частью книги являются эпидемиологические и выборочные популяционные данные, полученные в рамках многоцентровых исследований в нашей стране. В свою очередь они дают основания предполагать и обосновывать модели помощи лицам с психосоматическими расстройствами в сфере как психиатрических, так и общемедицинских учреждений и служб. В частности, перспективной представляется модель «встречного движения», обеспечивающая предметное взаимодействие психиатров и специалистов других дисциплин. К сожалению, данная модель, как и прочие подходы к интеграции психиатрии и общей медицины, до сих пор не получили в России необходимого развития.
Нет необходимости описывать все достоинства книги в целом и отдельных ее глав, каждая из которых, возможно, заслуживает отдельного анализа. Многие разделы уже получили освещение в предшествующих работах А.Б. Смулевича и его коллег. Своего рода «отягощающим» фактором является избыточная информация об имеющих лишь историческое значение понятиях, квазинозографических категориях и интерпретациях, особенно психодинамических и внеклинических психологических. Разумеется, на этом фоне основательность и стройность собственных представлений авторов данного издания получает дополнительное подтверждение, хотя вряд ли в этом нуждается.
Наряду с теоретическим уровнем, который трудно переоценить, книга содержит четко изложенные практические рекомендации, в частности терапевтические и организационные. Надежность их обеспечивается необходимыми ссылками на многочисленные данные литературы и собственные работы авторов книги.
Изложенное выше позволяет оценить коллективную монографию А.Б.Смулевича и соавторов «Психические расстройства в клинической практике» как фундаментальное издание по психосоматической медицине, которое может служить практически важным руководством для широкого круга врачей - психиатров и специалистов в других областях медицины (кардиологи, гастроэнтерологи, неврологи, онкологи, дерматологи, врачи первичной медицинской сети и др.), а также организаторов медицинской помощи.
Профессор В.Н. Краснов (Москва)