Успехи неонатальной реаниматологии и интенсивной терапии позволили значительно увеличить выживаемость недоношенных новорожденных не только с низкой, но и экстремально низкой массой тела. Однако кардиореспираторные нарушения и патогенетически связанные с ними постгипоксические поражения головного мозга у таких детей остаются серьезной проблемой. Нестабильность функционирования системы ауторегуляции мозгового кровотока в силу морфофункциональной незрелости всех ее компонентов сопровождается крайне высокой частотой ишемических и геморрагических поражений мозга, последствиями которых являются различные по тяжести отклонения в нервно-психическом развитии и ранняя детская инвалидность. По данным статистики, до 85% всех перинатальных поражений ЦНС у недоношенных детей возникает в течение первой недели жизни [4, 9, 13, 24].

Изучение патофизиологических механизмов постгипоксического поражения головного мозга недоношенных новорожденных позволило обосновать концепцию необходимости раннего фармакологического вмешательства в каскад инициированных ишемией процессов, которое может в ряде случаев предотвратить или существенно снизить тяжесть повреждения нервной ткани и улучшить неврологический прогноз [9, 11, 21, 22].

Промежуток времени - «терапевтическое окно», в течение которого фармакологическое вмешательство с церебропротекторной целью может оказаться эффективным, по данным литературы [21, 24], колеблется от 2 до 48 ч после гипоксически-ишемического воздействия.

В настоящее время в качестве перспективных антигипоксантов рассматриваются лекарственные препараты, содержащие естественные метаболиты и регуляторы интрацеллюлярного энергетического обмена [5, 7, 8, 24].

Отечественный препарат цитофлавин (разработан компанией «Полисан», Санкт-Петербург) выпускается в виде раствора для внутривенного введения в ампулах по 10 мл. В своем составе он содержит сукцинат натрия, инозин (рибоксин), рибофлавин и никотинамид. Перечисленные компоненты оказывают комплексное корригирующее воздействие на внутриклеточный энергетический обмен как в условиях тканевой гипоксии-ишемии, так и в период постишемической реперфузии, характеризующийся активацией процессов свободнорадикального окисления [1, 3, 8, 17, 19, 21].

Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности цитофлавина у недоношенных новорожденных с церебральной ишемией II-III степени, нуждавшихся в проведении реанимации и интенсивной терапии.

Работа проводилась в рамках многоцентрового рандомизированного контрольно-сравнительного исследования^[1]. На базе 4 исследовательских центров обследовали 304 ребенка, из которых 154 вошли в основную группу и 150 - контрольную.

Представленный в настоящей статье фрагмент работы выполнен на клинических базах кафедры неонатологии Российского государственного медицинского университета, расположенных в отделениях реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН №1 и №2), и отделениях патологии новорожденных городской больницы №8 (глав. врач - А.Б. Дуленков) Департамента здравоохранения Москвы.

В данной работе представлен анализ результатов динамического наблюдения, лабораторно-инструментального обследования и лечения 120 новорожденных детей. Срок гестации новорожденных варьировал от 28 до 36 нед, масса тела при рождении составила от 1060-3150 г (1781,7±508,98 г), рост от 25 до 50 см (40,6±3,93 см). Среди всех обследованных новорожденных мальчиков было 73, девочек - 47. Новорожденных из двойни было 24, из тройни - 4. Из 104 рожениц, дети которых были включены в исследование, первые роды были у 71 женщины, повторные - у 33. Оперативное родоразрешение путем операции кесарево сечение было проведено в 46 случаях. В 50 наблюдениях была зарегистрирована хроническая внутриутробная гипоксия плода, в 6 случаях имела место острая интранатальная гипоксия. В зависимости от характера терапии, проводимой в раннем неонатальном периоде, в ходе исследования все пациенты были разделены на две группы - основную и контрольную. Рандомизация проводилась методом «конвертов».

В основную группу был включен 61 недоношенный новорожденный ребенок, которым наряду с базовой интенсивной терапией внутривенно медленно в течение первых 5 сут после рождения вводился цитофлавин в дозе 2 мл/кг/сут после разведения в 10% растворе глюкозы в соотношении 1:5. Скорость введения полученного раствора колебалась от 1 до 4 мл/ч. Препарат вводили параллельно с парентеральным питанием, с растворами, используемыми для коррекции водно-электролитного баланса и объема циркулирующей крови. Общая продолжительность курса лечения цитофлавином составила 5 сут.

В контрольную группу были включены 59 недоношенных новорожденных детей, которым проводилась только необходимая базовая интенсивная терапия.

В основной группе мальчиков было 35, девочек - 26. В контрольной группе соответственно мальчиков - 38, девочек - 21. Срок гестации у детей основной группы составил 31,9±2,1 нед, в группе контроля - 32,3±2,5 нед (рис. 1).

Средняя масса тела детей при рождении в основной группе составила 1721,45±454,15 г, рост 40,6±3,25 см; в контрольной группе - 1846,3±558,5 г, рост 41±3,87 см соответственно (различия недостоверны).

Оценка по шкале Апгар в основной группе на 1-й минуте составила от 3 до 7 баллов (6,29±1,09), на 5-й минуте от 4 до 8 баллов (7,0±0,74), а в контрольной группе - от 2 до 7 баллов (6,08±1,35) на 1-й минуте и от 3 до 8 баллов (6,87±0,99) на 5-й минуте. Хроническая внутриутробная гипоксия плода у детей основной и контрольной групп была зафиксирована в равном числе наблюдений (по 25 детей), что составило 40,9 и 42,4% соответственно.

Летальных случаев среди всех наблюдавшихся детей зарегистрировано не было. Анализ продолжительности пребывания детей основной и контрольной групп в ОРИТН №1 и №2 показал, что достоверных различий по данному показателю между группами не было.

Общая продолжительность пребывания в стационаре среди детей обеих групп также достоверно не отличалась и составила 40,7±15,2 и 41,3±19,3 сут соответственно (различия недостоверны).

В связи с выраженными нарушениями кардиореспираторной адаптации в раннем неонатальном периоде все наблюдавшиеся новорожденные дети нуждались в респираторной поддержке. Из 61 ребенка основной группы в проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с первых часов после рождения нуждался 21 (34,4%) новорожденный, в группе контроля из 59 детей ИВЛ потребовалась 26 (44,1%) новорожденным. Респираторная терапия в виде «спонтанного дыхания с постоянным положительным давлением в дыхательных путях» (CPAP) проводилась с рождения 31 (57,4%) ребенку основной группы и 35 (52,5%) новорожденным в группе контроля.

В качестве критериев для оценки эффективности терапии использованы результаты инструментального и лабораторного мониторинга ряда функций, общепринятого в неонатальной реанимации и интенсивной терапии [9, 14, 21].

Наряду с указанным мониторингом проводилось определение содержания в сыворотке крови нейроспецифических белков (НСБ): глиального фибриллярного кислого протеина (GFAP), нейроспецифической енолазы (NSE) и основного белка миелина (МВР). Их определение позволяет адекватно оценивать состояние практически всех основных клеточных популяций нервной ткани.

NSE - γ-γ димер нейроспецифического белка 14-3-2 содержится преимущественно в цитоплазме и дендритах нейронов и на сегодняшний день считается одним из наиболее специфических маркеров их поражения [6, 10, 13, 16, 25].

GFAP - цитоплазматический белок, входящий в состав микрофиламентов, образующих цитоскелет астроцитарных глиоцитов. В зрелой нервной ткани иммунологическими методами GFAP обнаруживается внутри микрофиламентов протоплазматических астроцитов серого вещества и в фиброзных астроцитах белого вещества. Большое количество GFAP содержится также в субэпендимальных астроцитах в перивентрикулярных областях. Кроме того, данный НСБ был выявлен в незначительных количествах в эпифизе, нейрогипофизе и незрелых олигодендроглиоцитах [6, 10, 13, 15, 20, 25].

МВР представляет собой набор мембранных белков, функцией которых является адгезия цитоплазматических мембран миелинового бислоя. Процессы формирования и созревания миелиновых оболочек на аксонах и дендритах сопровождается постепенным снижением концентрации MBP в сыворотке крови у новорожденных детей от момента рождения к концу неонатального периода. Напротив, разрушение миелина или олигодендроглиоцитов, т.е. демиелинизация, возникающая вследствие повреждения белого вещества головного и спинного мозга, сопровождается повышением концентрации MBP в сыворотке крови свыше 2 нг/мл [6, 18, 23].

Определение перечисленных белков проводилось по стандартизированным тестам-системам на основе моноклональных антител к различным НСБ. Известно, что эти методы, обладая высокой диагностической чувствительностью и специфичностью, дают возможность использовать для исследования малые объемы сыворотки (0,2-0,5 мл), что весьма важно для неонатальной практики [2, 6, 10, 11, 13, 15, 18, 20]. Первый забор крови для исследования производился из пуповинной крови при рождении или при катетеризации пупочных сосудов для проведения инфузионной терапии. Повторные заборы крови осуществлялись из периферической вены новорожденных в объеме 0,5-1,0 мл приблизительно в одно и то же время суток (9.00-10.00 утра) на 5-е, 14-е сутки жизни и в скорректированном возрасте (СВ) 1-го и 3-го месяцев жизни. Количественный анализ выше перечисленных НСБ в сыворотке крови проводился по методике, разработанной в лаборатории иммунохимии (зав. - д.м.н. О.И. Гурина) Государственного научного центра судебной и социальной психиатрии им. В.П. Сербского. Эти методы описаны в литературе [6, 13].

Статистический анализ данных выполнялся с помощью пакета программ Statistica 6.0 с использованием критериев, адекватных типам данных и поставленным задачам [12]. Данные представлены в формате: M±m (sd), где М - средняя арифметическая, m - ошибка средней, sd - стандартное отклонение. Применяли t-критерий Стьюдента для зависимых и независимых выборок. Различия считались статистически значимыми при р<0,05.

При инфузии раствора, содержащего цитофлавин, у детей основной группы с первых часов лечения происходила быстрая нормализация показателей кислотно-основного соотношения (КОС) за счет устранения метаболической составляющей смешанного ацидоза. Через 6-12 ч после начала лечения величина дефицита оснований (ВЕ) в группе детей, получавших цитофлавин, была достоверно меньше по сравнению с контрольной группой, а в дальнейшем, к концу 2-х суток жизни, отрицательные значения BE у новорожденных основной группы трансформировались в положительные значения, которые сохранялись вплоть до окончания 5-дневного курса терапии. Начиная с 3-х суток лечения показатели BE у новорожденных основной группы оставались достоверно более высокими (рис. 2).

В течение первых часов лечения концентрацию О₂ в дыхательной смеси у новорожденных основной группы удалось снизить до 35%, а затем и до 25%. Таким образом, уже к исходу 1-х суток дети основной группы получали дыхательную смесь, содержащую нетоксичные концентрации кислорода. У детей группы контроля концентрация О₂ в дыхательной смеси исходно была достоверно более высокой, что диктовалось показателями КОС и данными транскутанного мониторинга SaO₂. Несмотря на то что концентрацию О₂ в дыхательной смеси у детей группы контроля пытались снижать, достичь безопасных его концентраций в этой группе удалось только к исходу 2-х - началу 3-х суток жизни (рис. 4).

При этом количество новорожденных среди детей основной группы, получавших респираторную поддержку с помощью метода CPAP, постоянно увеличивалось. Так, если в 1-е сутки жизни среди 61 ребенка основной группы 34% (21) новорожденных нуждались в проведении ИВЛ, то уже к 4-м суткам жизни продолжение ИВЛ потребовалось только 15 (24,5%) детям. В то время как из 59 новорожденных контрольной группы с рождения находились на ИВЛ 44% детей, а к исходу 4-х суток жизни 33,8% детей нуждались в продолжении искусственной вентиляции легких. Нормализация показателей КОС у детей контрольной группы наступила поздней и сопровождалась гипероксией за счет респираторной компенсации метаболического ацидоза. Об этом косвенно свидетельствует и анализ динамики такого показателя, как уровень pCO₂ в смешанной капиллярной крови (рис. 5).

Сравнительный анализ показателей pCO₂ капиллярной крови у детей обеих групп выявил, что на фоне нормализации pH и BE у получавших цитофлавин отмечалась тенденция к росту концентрации углекислоты в капиллярной крови.

Однако, несмотря на достоверно более высокие значения по сравнению с контрольной группой, уровень pCO₂ у детей основной группы оставался в пределах физиологических границ - 35-45 мм рт.ст. При этом динамическое наблюдение за показателями пульсоксиметрии позволило обнаружить, что у новорожденных контрольной группы соответствующие значения насыщения крови кислородом, были близки к токсическим, а с 3-5 сут наблюдения превышали нормативные показатели (рис. 6).

Несмотря на то что среди детей основной группы со сроком гестации менее 33 нед было больше (53 ребенка) по сравнению с контролем (41 ребенок), к 14-м суткам жизни в проведении ИВЛ нуждались всего 3 (5%) новорожденных из 61, в то время как в контрольной группе - 10 (17%) новорожденных. К 2-недельному возрасту среди новорожденных основной группы 92% детей находились уже на спонтанном дыхании, в то время как в группе контроля доля таковых составила 83%. Общая продолжительность пребывания в стационаре детей основной и контрольной групп достоверно не отличались.

Анализ частоты выявления неврологических нарушений и инвалидизирующих заболеваний, свойственных недоношенным детям, перенесшим перинатальную гипоксию и нуждавшихся в проведении интенсивной терапии, показал, что у детей основной группы не было тяжелых форм пери- и интравентрикулярных кровоизлияний (ПИВК) и перивентрикулярных лейкомаляций (ПВЛ)^[2], а неонатальные судороги регистрировались почти в 2 раза реже, чем в контрольной группе. Бронхолегочные дисплазии и ретинопатии у недоношенных регистрировались с почти одинаковой частотой, у детей основной группы преобладали легкие формы этих заболеваний. Приведем соответствующие диагнозы при выписке у детей основной и контрольной групп.

В контрольной группе распределение диагнозов было следующим: задержка психомоторного развития - 28%, неонатальные судороги - 24,6%, ретинопатия недоношенных - 19,3%, бронхолегочная дисплазия - 8,8%, ПИВК I степени - 8,8%, ПИВК II степени - 3,5%, ПИВК III степени - 3,5%, кистозные ПВЛ - 5,3%.

В основной группе распределение диагнозов было таким: задержка психомоторного развития - 23,7%, неонатальные судороги - 13,5%, ретинопатия недоношенных - 20,3%, бронхолегочная дисплазия - 5%, ПИВК I степени - 11,8%.

Анализ динамики содержания GFAP в сыворотке показал, что исходно уровень этого белка был значительно повышен как в основной, так и в контрольной группах. При рождении его уровень в крови у обследованных новорожденных превышал нормативные показатели в 2 раза (8 нг/мл при норме 4 нг/мл), а у детей из группы контроля имел тенденцию к росту в течение 1-й недели жизни (рис. 7).

Известно, что любые повреждения микрососудов головного мозга сопровождаются значительным повышением концентрации GFAP в крови, что обусловлено деструкцией клеток астроцитарной глии [20, 23]. Действительно, у детей из обеих групп уже в течение первых дней жизни были выявлены ПИВК I-II степени. Однако у новорожденных контрольной группы субэпендимальные кровоизлияния ПИВК I степени прогрессировали, и у 5 детей по данным НСГ к концу 1-й недели жизни они выросли до ПИВК II-III степени.

К 14-м суткам жизни у всех обследованных детей было отмечено значительное снижение концентрации GFAP в сыворотке, а в последующем уровень данного белка неуклонно снижался, оставаясь при этом выше нормативных показателей. Эти изменения, на наш взгляд, обусловлены постепенной нормализацией системной и церебральной гемодинамики. При этом у новорожденных основной группы нормализация состояния клеток нервной ткани началась достоверно раньше и происходила достоверно быстрее. Так, показатели GFAP в сыворотке крови у детей основной группы достигли верхней границы нормы уже к 3 скорректированным месяцам, в то время как у детей группы контроля они оставались в 1,5 раза выше нормативных.

Анализ содержания в сыворотке NSE показал, что изменения концентрации данного нейроспецифического белка в крови у обследованных детей разных групп сходны (рис. 8).

В то же время у детей контрольной группы в течение всей первой недели жизни уровень NSE оставался таким же, как при рождении, а затем начинал постепенно снижаться, оставаясь даже к СВ 3 мес жизни выше нормативных показателей. Анализ динамики содержания в сыворотке NSE, отражающей состояние нейроцитов, указывает на то, что повреждение и деструкция нейрональных клеток у детей группы контроля особенно интенсивно протекали в течение 1-й недели жизни с постепенным уменьшением к 3 скорректированным месяцам жизни. Однако даже спустя такой значительный период времени уровни NSE оставались выше нормативных показателей, что свидетельствует о продолжавшейся гибели нейронов у детей из группы контроля [17].

Динамика изменений сывороточных уровней MBP у детей обеих групп сравнения имела значительные отличия от GFAP и NSE (рис. 9).

В течение первых 2 нед жизни у всех детей уровень белка был повышен по сравнению с нормативными показателями и имел тенденцию к постепенному нарастанию [6, 10, 13, 24]. Однако к СВ 1-го месяца у детей основной группы его сывороточный уровень был уже достоверно ниже по сравнению с контрольной группой и продолжал прогрессивно снижаться, в то время как у детей контрольной группы после 2-недельного возраста отмечен рост сывороточной концентрации МВР вплоть до 3 мес СВ. По нашему мнению, это отражает продолжающиеся процессы деградации миелиновых оболочек и задержку образования полноценного «зрелого» миелина на аксонах и дендритах в контрольной группе. Подтверждением данной точки зрения являются результаты исследований, свидетельствующих о том, что биологическая роль МВР состоит в стабилизации многослойных мембран миелиновых оболочек нервных проводников [6, 11, 18, 23].

Проведенное исследование позволяет сделать следующие выводы: 1. Раннее, в первые 2-4 ч постнатальной жизни, применение у недоношенных новорожденных, перенесших церебральную гипоксию-ишемию, препарата цитофлавин в дозе 2 мл/кг/сут оказывает отчетливое системное антигипоксантное действие. Это подтверждается быстрым снижением потребности в высоких концентрациях кислорода при проведении респираторной поддержки (ИВЛ, CPAP), устранением признаков централизации кровообращения, улучшением тканевой перфузии, нормализацией показателей рН и ВЕ, устранением лактат-ацидоза. 2. Пятидневный курс терапии цитофлавином позволяет снизить частоту и тяжесть неврологических и соматических осложнений у недоношенных новорожденных, получающих лечение в условиях ОРИТН за счет создания условий для более успешного перехода внутриклеточного энергетического обмена от анаэробного к аэробному гликолизу. 3. Церебропротекторные свойства цитофлавина подтверждаются отсутствием у детей основной группы тяжелых форм перивентрикулярных кровоизлияний и внутрижелудочковых кровоизлияний (ПВК/ВЖК) и ПВЛ, более быстрой нормализацией содержания нейроспецифических белков в сыворотке крови.