Известно, что нервная анорексия (НА) и нервная булимия (НБ) - заболевания, развивающиеся преимущественно в подростковом и юношеском возрасте и большей частью у женщин [6, 8, 15]. Полиморфизм психической патологии дает основание рассматривать их как самостоятельные психические заболевания и проявления шизотипического расстройства [6, 8]. В основе патогенеза НА и НБ чаще всего лежит дисморфофобия-дисморфомания [5]. Однако определенное место в их клинической картине занимают аффективные нарушения (чаще речь идет о депрессии), своевременная диагностика которых и адекватное лечение позволяют достичь более высокого уровня реабилитации больных.

НА и НБ требуют длительного комплексного лечения, которое включает в себя: психофармако-, дието-, психотерапию, коррекцию вторичных соматических нарушений [3, 6]. Ряд авторов подчеркивают важность диетотерапии и привлечения к лечебному процессу врача-диетолога [2, 14], большое значение придается коррекции вторичных эндокринных расстройств [4, 11]. Для коррекции аффективных нарушений обычно используются антидепрессанты. При этом ряд зарубежных авторов [13, 17] считают антидепрессанты препаратами выбора и для терапии булимических расстройств, высказывается предположение [16] о наличии у отдельных трициклических антидепрессантов антибулимического эффекта. Вместе с тем отмечается [12] кратковременность положительного эффекта такой терапии. Отечественные исследователи [9] подчеркивают, что депрессия у больных с дисморфоманическими расстройствами требует назначения антидепрессантов, не приводящих к инверсии аффекта. М.В. Коркина [5] отмечает усиление дисморфофобических расстройств на фоне применения антидепрессантов стимулирующего действия. Хороший эффект наблюдается при назначении трициклических антидепрессантов [7]. Неоднозначным остается отношение к назначению солей лития [5, 10]. Существует предположение о сходных механизмах формирования пароксизмальной активности головного мозга и синдрома патологического влечения [1].

Несмотря на наличие изложенных выше и ряда других работ, следует отметить, что терапии аффективных нарушений при расстройствах пищевого поведения в целом до последнего времени не уделялось достаточного внимания и многие вопросы в этой области требуют уточнения.

Цель исследования состояла в изучении структуры и динамики аффективных расстройств у больных с нарушениями пищевого поведения на различных этапах заболевания и эффективности их терапии с разработкой комплексных дифференцированных программ лечения и реабилитации пациентов с НА и НБ.

В период с 2004 по 2008 г. были обследованы 109 больных с нарушениями пищевого поведения, которые обратились за помощью на кафедру психиатрии и медицинской психологии медицинского факультета Российского университета дружбы народов, лечились на клинической базе кафедры - в Московской городской клинической больнице №14 и затем после выписки наблюдались на кафедре амбулаторно.

Большинство пациентов были женщины: 103 из 109.

При психиатрическом обследовании у 65 - 27 (24,8%) пациентов с НА и 38(34,8%) с НБ - эти расстройства были отнесены к пограничной психической патологии (по МКБ-10 рубрики F50.0 и F50.2 соответственно). В остальных 44 случаях речь шла о шизотипическом расстройстве: НА страдали 22 (20,2%) больных - по МКБ-10 рубрика F21 (F21.3 - F21.4)/F50.0; НБ - 22 (20,2%) пациента - рубрика F21 (F21.3-F21.4)/ F50.2.

Длительность болезни к моменту обращения составляла от ½ года до 18 лет (среднее - 4,3 года).

На начальном этапе все пациенты с НА пытались добиться снижения массы тела путем ограничения в еде, в дальнейшем использовались другие способы похудания: прием слабительных и мочегонных препаратов, искусственное вызывание рвот, изнуряющие физические упражнения. На момент госпитализации дефицит массы тела выявлялся у 90 (82,6%) пациентов, в том числе состояние кахексии - у 47 (43,1%). У большинства пациенток выявлялись нарушения менструального цикла, аменорея была зарегистрирована у 73 (76%) больных. Отмечались также нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы (кардиомиодистрофия, гипотония), желудочно-кишечного тракта (гастриты, гастродуодениты, колиты), анемия и трофические изменения (сухость и шелушение кожных покровов, ломкость ногтей и волос, кариес). У пациенток с булимическими расстройствами выявлялись значительные нарушения водно-электролитного баланса, а также более выраженный кариес зубов и сиалоадениты.

Помимо общего психиатрического обследования для выявления и оценки выраженности аффективных расстройств применялись шкалы: депрессии Монтгомери-Асберга (MADRS), депрессии Гамильтона (HAM-D), депрессии Бека, госпитальная шкала тревоги и депрессии, шкала мании Янга (YMRS).

Аффективные нарушения в преморбиде проявлялись депрессией и субдепрессией у 44 (40,4%) пациентов, тревогой - у 8 (7,3%), эйфорией - у 3, циклотимоподобными колебаниями настроения - у 6. У 75 (68,8%) пациентов аффективные нарушения явились причиной обращения за психиатрической помощью.

В соответствии с приведенной выше диагностикой по МКБ-10 больные были разделены на 4 группы.

1-ю группу составили 27 пациенток с НА, отнесенной к пограничному психическому расстройству. Особенностью данной группы являлся достаточно широкий возрастной диапазон с преобладанием больных в возрасте 16-23 лет.

Наследственная отягощенность психическими заболеваниями была выявлена у 16 (59,3%) пациенток, при этом у родственников превалировали депрессия - 9 (33,3%) и хронический алкоголизм - 11 (40,7%) человек. У пациенток отмечались такие преморбидные особенности личности, как аккуратность, исполнительность, стремление к самосовершенствованию, зависимость от мнения окружающих. На доманифестном этапе заболевания у больных этой группы можно было отметить признаки депрессии и субдепрессии (23 (85,2%) пациентки), которыми сопровождались жизненные неудачи, конфликты со сверстниками и родными и т.п.

На фоне психотравмирующих обстоятельств депрессивная симптоматика становилась более выраженной, сопровождаясь идеями собственной неполноценности, мыслями о смерти, чувством беспричинной вины.

Появление дисморфофобических переживаний в период текущей депрессии отмечалось у 8 пациенток: 5 - охарактеризовали свое состояние как подавленное, у 3 пациенток оно сопровождалось идеями малоценности.

Период пониженного настроения на этапе активной коррекции у части пациенток сменился кратковременными эпизодами гипертимии при снижении массы тела. Все пациентки с целью похудания ограничивали себя в еде, наращивали физические нагрузки, некоторые применяли анорексигенные фармакологические препараты. Прием пищи вызывал у пациенток резкое снижение настроения, зачастую сопровождался конфликтами, упреками близких в непонимании, слезами. При дальнейшем снижении массы тела у пациенток нарастали такие симптомы депрессии, как астения и апатия. На этапе кахексии на фоне выраженных вторичных соматоэндокринных нарушений у большинства (51,9%) больных утяжелилась аффективная патология (субдепрессия и депрессия), в то время как у части (7,4%) больных развилась эйфория с недооценкой тяжести своего состояния. Основными причинами обращения за психиатрической помощью были неправильное пищевое поведение - 20 (74,1%) пациентов и пониженное настроение - 19 (70,5%).

Измеренный у больных индекс массы тела (ИМТ) свидетельствовал о наличии гипотрофии 1-й степени (ИМТ 17,5-18,9) - у 3 (11,1%) человек, гипотрофии 2-й степени (ИМТ 15,5-17,4) - у 4 (14,8%), гипотрофии 3-й степени, т.е. кахексии (ИМТ менее 15,5) - у 18 (66,7%); у 2 (7,4%) пациенток масса тела была в пределах нормы.

2-ю группу составили 38 пациенток с НБ при пограничном психическом расстройстве. Средний возраст больных в данной группе был выше, чем в 1-й.

Наследственная отягощенность психическими заболеваниями выявлялась у 30 (78,9%) пациенток; частота депрессии у родственников была сопоставима с таковой у больных 1-й группы - у 15 (39,5%) человек; частота хронического алкоголизма была выше - 20 (52,6%).

В преморбиде у пациенток с НБ обращали на себя внимание такие черты характера, как стремление к самоутверждению и самосовершенствованию, нетерпимость к критике. Кроме того, были характерны истерические и зависимые особенности личности.

У 10 (26,3%) пациенток отмечались депрессивные и субдепрессивные состояния в прошлом, у 3 имело место чередование эпизодов пониженного и повышенного настроения. В периоды гипо- и маниакальных состояний больные легко худели, с развитием депрессивных эпизодов масса тела могла значительно увеличиться. Пациенткам было свойственно «заедать» неприятные ситуации, чего не встречалось у больных с нервной анорексией. Депрессивная симптоматика была более выраженной, чем у больных 1-й группы, у пациенток отмечались, особенно в условиях психотравмирующей ситуации, чувство вины, расстройства влечений. Особенностью данной группы больных было вызванное неправильным пищевым поведением значительное снижение социальной активности: 11 больных прекратили посещать с друзьями кафе и другие подобные заведения, так как не могли немедленно избавиться от съеденной пищи, 2 пациентки отмечали страх, что от них исходит запах рвотных масс. У 30 пациенток значительно уменьшился круг общения.

Появление булимической симптоматики было обусловлено невозможностью длительного ограничения в еде, сильным чувством голода и характеризовалось выраженным депрессивным или тревожно-депрессивным аффектом с раздражительностью. Пациенты отмечали, что поглощение пищи способствовало улучшению настроения, возникновению чувства внутреннего спокойствия; практически все пациентки испытывали удовольствие во время приема пищи, вплоть до эйфории, которая в дальнейшем сменялась страхом немедленной чрезмерной прибавки массы тела. У 20 (52,6%) пациенток возникавший кратковременный подъем настроения после вызывания рвоты сменялся идеями виновности, самоуничижения. 8 пациенток отмечали, что испытывали стыд перед родителями, так как пища покупалась на их деньги. 29 (76,3%) пациенток говорили, что часто приступы перееданий провоцировались неприятными ситуациями и служили своего рода разрядкой. При этом у 24 (63,2%) больных частично снизилось чувство брезгливости к рвотам (они вызывали их даже в общественных местах).

У части пациенток - 16 (42,1%) - патологическое влечение к еде сопровождалось другими коморбидными расстройствами влечений: 10 злоупотребляли алкоголем, 2 были подвержены гемблингу, 6 говорили об определенной неразборчивости в половых отношениях, 3 практиковали групповой секс, 1 употребляла легкие наркотики, еще 1 состояла в интимной связи с женщиной.

Среди причин обращения больных за врачебной помощью ведущее место занимало пониженное настроение у 34 (89,5%) пациенток.

При поступлении в стационар 18 (47,5%) больных отмечали наличие суицидальных мыслей, 6 говорили о намерениях; у 3 в анамнезе были суицидальные попытки.

На момент стационирования по степени выраженности истощения больные распределились следующим образом: гипотрофия 1-й степени - у 7 (18,4%) человек, гипотрофия 2-й степени - у 11 (28,9%), гипотрофия 3-й степени (кахексия) - у 12 (31,6%), нормальная масса тела была у 8 (21,1%). Таким образом, во 2-й группе пациенток с НБ и с нормальной массой тела было больше, чем в 1-й группе - 21,1% против 7,4%; больные с кахексией составили 31,6% против 66,7% в 1-й группе.

3-ю группу составили 22 пациента с НА, 18 женщин и 4 мужчины. Их средний возраст был выше, чем в 1-й группе больных, и сопоставим с возрастом пациентов 2-й группы. У пациентов данной группы отмечалась достаточно хорошая для больных с эндогенной патологией социальная адаптация: пациенты учились в школе, вузе, работали, что обусловлено молодым возрастом и маловыраженными изменениями личности.

Дефицитарная симптоматика у пациентов данной группы была представлена эмоциональной холодностью, ограничением социальных контактов, нарушениями мышления. Больные отличались замкнутостью, малой общительностью, утратой прежних интересов, снижением продуктивности. Обращала на себя внимание диссоциация поведения: при упорном нежелании прибавлять в массе тела, чтобы «сохранить фигуру», больные практически не следили за собой.

Наследственная отягощенность психическими заболеваниями была представлена следующим образом: хронический алкоголизм - у 5 (54,5%) пациентов, шизофрения - у 12 (31,6%), обсессивно-фобическое расстройство - у 4 (18%), тревога - у 2, депрессия - у 3. Таким образом, в данной группе у родственников наиболее часто из собственно психических заболеваний встречались шизофрения и обсессивно-фобическое расстройство. У большинства больных в преморбиде обнаруживались шизоидные и астенические черты личности: малая общительность, замкнутость, сенситивность, впечатлительность.

У 3 пациентов встречались довольно выраженные истерические особенности в виде эгоцентризма, капризности.

У 18 пациентов заболевание манифестировало с проявлений НА, у 4 - аноректическая симптоматика возникла позднее: через 4 мес - 2 года. У некоторых больных уже на раннем этапе болезни имелась полидисморфомания: недовольство внешностью затрагивало не только вес: 6 пациентам не нравилась форма носа, 1 - форма ушей, 2 - ноги (бедра и голени), 1 - рост.

Поведение пациентов определялось сверхценными и бредовыми идеями отношения: они переставали посещать общественные места, старались реже выходить из дома, порывали прежние контакты с друзьями, становились необщительными, замкнутыми. У 6 пациенток еще в дошкольном возрасте развивались периоды пониженного настроения с внутренней напряженностью, ощущением враждебности со стороны окружающих, негативным отношением к близким, патологическими страхами. Формирование типичных депрессий у них происходило позднее, в среднем и старшем школьном возрасте, при этом депрессии отличались полиморфизмом и проявлялись такими симптомами, как дисфория, вялость, апатия, снижение побуждений, тоскливость.

У 10 пациентов синдром НА проявлялся дисморфофобическими идеями, носившими характер паранойяльного бреда, у 12 отмечались вычурные идеи оздоровления организма, очищения от шлаков, самосовершенствования. Отличием пациентов данной группы было отсутствие у них выраженного удовлетворения от похудания.

По мере снижения массы тела у большей части больных на фоне возникновения алиментарной дистрофии и мышечной слабости развивались депрессивные состояния с социальной изоляцией и апатией, у части пациентов в состоянии кахексии возникали периоды эйфории, сопровождающиеся усилением физической активности. Они отказывались обращаться за помощью, игнорировали попытки родных обратить их внимание на свое болезненное состояние.

Причиной обращения пациентов за медицинской помощью являлось выраженное похудание - 17 (77,3%) больных, неправильное пищевое поведение - 18 (81,8%), пониженное настроение - 12 (54,5%). При поступлении средний ИМТ составлял 15,3 и был меньше, чем у больных с НА и НБ. 15 пациентов находились в состоянии кахексии, у 2 отмечалась гипотрофия 2-й степени, у 1 - 1-й степени, еще у 2 пациентов - недостаток массы тела и у 2 - нормальная масса тела.

Таким образом, в данной группе отмечался наиболее высокий процент (68,2) пациентов с кахексией, что связано с охваченностью этих пациентов свойственными основному заболеванию болезненными переживаниями и некритичностью к своему состоянию.

4-я группа состояла из 22 пациентов с НБ, 20 женщин и 2 мужчин. Средний возраст пациентов данной группы был самым высоким - 25,7 года.

Отличием данной группы являлся достаточно низкий уровень социальной адаптации (22,7% бросили учебу или работу из-за болезни). Дефицитарная симптоматика в данной группе была представлена шире и проявлялась эмоциональной холодностью, отгороженностью, монотонностью мимики и пантомимики, нарушениями мышления. Так же как и у пациентов 3-й группы, у больных рассматриваемой группы, т.е. при НБ, при шизотипическом расстройстве выявлялась полидисморфомания, либо отмечалось недовольство полнотой какой-либо одной части тела (бедер, голеней, рук).

В структуре наследственной отягощенности преобладали шизофрения (10, или 45,5% пациентов), хронический алкоголизм (14, или 63,6% пациентов).

В дошкольном возрасте у 11 пациентов отмечались периоды пониженного настроения с ощущением внутреннего напряжения, враждебности, патологическими страхами и фантазированием. Формирование депрессий происходило также, как и у больных 3-й группы, в старшем школьном возрасте, а сами депрессии имели тенденцию к затяжному течению. 3 пациента отмечали в прошлом длительные периоды повышенного настроения или выраженные его колебания.

У ряда пациентов этой группы (как и у пациентов 2-й группы) патологическое влечение к еде сопровождалось другими расстройствами влечений: злоупотребление алкоголем (8 больных), сексуальные девиации (4), употребление наркотиков (3), клептомания (4).

Возникновение типичных для НБ рвот сопровождалось приподнятым настроением. Пациенты связывали это с появлением «легкого» способа контролировать массу тела. Рвоты не вызывали чувства брезгливости, 4 пациента не скрывали их от близких, могли вызывать в общественных местах, не убирать за собой, взвешивали съеденную пищу и рвотные массы. В дальнейшем рвоты становились самоцелью, дисморфофобическая симптоматика дезактуализировалась, у больных развивалась «вомитомания» - навязчивое или компульсивное влечение к рвотам. По мере учащения рвот, развития вторичных сомато-эндокринных нарушений и усугубления водно-электролитного дисбаланса, происходили изменения в аффективной сфере. Приподнятое настроение сменялось субдепрессией и депрессией, пациенты отмечали после булимических приступов резкое снижение настроения с идеями самообвинения. Кроме того, происходило усиление ипохондрических расстройств, больные говорили об ощущениях, что «внутренние органы высохли», «кровь отравлена», «кишечник не функционирует». Критическое отношение к болезни у пациентов, как правило, отсутствовало, за медицинской помощью они обращались только после настоятельных просьб родных.

До обращения за медицинской помощью 11 пациентов проходили лечение у врачей (стоматологов, хирургов, гастроэнтерологов, терапевтов), 2 находились на лечении в отделении интенсивной терапии. Причиной обращения за медицинской помощью являлись кахексия - 12 (54,5%) пациентов, тяжелая депрессия - 10 (45,5%), многократные рвоты - 10 (45,5%).

Факт госпитализации, как правило, не влиял на настроение пациентов, они быстро адаптировались к обстановке, общались с больными с другими психическими заболеваниями, также, как и пациенты из 3-й группы, не скрывали факт госпитализации и профиль больницы от знакомых. У пациентов данной группы выявлялись признаки регрессивной синтонности: они охотно сообщали интимные подробности своей жизни, особенности патологического пищевого поведения.

При стационировании в психиатрическую больницу у больных отмечалась гипотрофия 3-й степени (кахексия) - у 12 пациентов, гипотрофия 2-й степени - у 1, гипотрофия 1-й степени - у 2; нормальная масса тела была у 7 пациентов. Таким образом, процент больных с кахексией среди пациентов данной группы был выше (54,5%), чем в группе больных с НБ во 2-й группе (31,6%), но меньше, чем среди больных с НА при шизотипическом расстройстве (68,2%).

При поступлении в стационар (в первые 3 дня) у большей части пациенток всех групп: в 1-й группе в 74,1% случаев, во 2-й группе - в 55,3%, в 3-й - 72,7% и в 4-й группе - у 45,5% больных по психометрическим шкалам выявлялась тяжелая депрессия (см. таблицу).

Всем больным проводилось комплексное лечение, направленное на нормализацию настроения и пищевого поведения, улучшение соматического статуса, коррекцию вторичных нарушений со стороны внутренних органов и редукцию дисморфофобических идей. Вне зависимости от нозологической принадлежности лечение включало в себя дието-, фармако- и психотерапию. Диетотерапия при патологии пищевого поведения является обязательным этапом пищевой реабилитации, способствующей не только нормализации витальных показателей, но и уменьшению клинических проявлений анорексической и булимической симптоматики [2]. Другие виды терапии имели некоторые особенности в зависимости от принадлежности больных к той или иной группе.

Терапия пациентов 1-й группы была направлена на уменьшение внутреннего напряжения, страха перед приемом пищи и прибавкой массы тела, улучшение настроения. Пациентам в состоянии кахексии в первые дни в стационаре назначали небольшие дозы транквилизаторов - диазепам до 5 мг/сут, атаракс (гидроксизин) 25-100 мг/сут. В дальнейшем, по мере стабилизации соматического состояния, применяли преимущественно атипичные антипсихотики: рисперидон 2-6 мг/сут, оланзапин 5-7,5 мг/сут, кветиапин 400-600 мг/сут, зипрасидон 80-120 мг/сут либо этаперазин до 10 мг/сут. При возникновении экстрапирамидных расстройств пациентам назначали тригексифенидил (циклодол) и бипериден (акинетон) 2-4 мг/сут. Среди антидепрессантов предпочтение отдавали тианептину (коаксил) до 37,5 мг/сут, эсциталопраму (ципралекс) до 20 мг/сут. Большей части пациентов назначали нормотимики (ламотриджин 100-200 мг/сут, карбамазепин до 200 мг/сут) с целью профилактики аффективных фаз либо воздействия на имеющиеся депрессивные/субдепрессивные расстройства.

Определенные сложности представляла фармакотерапия пациентов второй группы. В случае возникновения рвоты концентрация активных веществ в крови значительно снижалась, что сказывалось на терапевтическом эффекте препарата. Этот факт зачастую определял парентеральный путь введения лекарственных средств. Предпочтение отдавалось трициклическим антидепрессантам (амитриптилин до 200 мг/сут, анафранил до 200 мг/сут) и тетрациклическому антидепрессанту мапротилину (лудиомил) в дозе 75-150 мг/сут. В отсутствие рвот пациентам назначались антидепрессанты из группы СИОЗС (флуоксетин до 60 мг/сут, золофт до 150 мг/сут). Все пациенты с НБ получали нормотимики в больших дозах, чем пациенты 1-й группы. Дозировка нейролептиков в среднем также была выше. Больным с тяжелой булимической симптоматикой и массивными рвотами на начальных этапах терапии назначали аминазин до 50 мг/сут, при выраженной психопатоподобной симптоматике - неулептил в дозе до 15 мг/сут.

В психофармакотерапии пациентов 3-й и 4-й групп использовали антипсихотики первого поколения (галоперидол до 15 мг/сут, аминазин до 200 мг/сут, трифтазин до 15 мг/сут). В связи с выраженной психопатоподобной симптоматикой в этих группах широко применяли неулептил (для коррекции поведения) в дозе 10-15 мг/сут. Атипичные антипсихотики у пациентов данных групп назначали в сравнительно больших дозах: рисперидон до 8 мг/сут, оланзапин до 15 мг/сут, кветиапин до 800 мг/сут. Из антидепрессантов использовали преимущественно трициклические (амитриптилин 200 мг/сут, анафранил 200 мг/сут), СИОЗС (флуоксетин до 80 мг/сут, золофт до 200 мг/сут, пароксетин 60 мг/сут). В целом дозы антидепрессантов также были выше. Наибольшие сложности в лечении представляли пациенты 4-й группы из-за негативного отношения к стационированию, выраженного патологического пищевого поведения (многократные массивные рвоты, переедания), а также из-за наличия тяжелых вторичных соматоэндокринных нарушений.

Психофармакотерапия во всех группах дополнялась психотерапевтическим воздействием, направленным на изменение патологического стереотипа пищевого поведения, формирование навыков рационального питания, а также обнаружение и устранение системы интерпретаций, приводящих к нарушению эмоциональных и поведенческих реакций. Еще одним важным фактором в психотерапевтической работе была установка врачей и медицинского персонала на вовлечение пациентов в творческие процессы в отделении, подготовку к возобновлению учебы в школе или вузе и др. Проводилась значительная работа с семьями пациентов с учетом возможности сотрудничества с ними. В гармоничных семьях она была направлена в основном на разъяснение особенностей заболевания; в дисгармоничных семьях зачастую включала в себя «защиту» больных от гиперопеки родственников. Было отмечено, что пациенты с НБ наиболее охотно прибегали к психотерапевтической помощи, что способствовало наименьшему числу рецидивов в отдаленном периоде.

Длительность стационарного этапа в отдельных группах была разной: от 28-72 дней лечения (в среднем 61) в 1-й группе до 90-140 дней (в среднем 101) в 4-й группе.

Перед выпиской из стационара проводили повторное обследование при помощи психометрических шкал. Эти данные в сопоставлении с соответствующими показателями, полученными при поступлении больных, приведены в таблице.

Из таблицы видно, что статистически достоверное уменьшение среднего суммарного балла было отмечено по всем шкалам. Снизилось также число пациентов с депрессивными расстройствами во всех четырех группах. Тяжелая депрессия сохранялась только у 2 (7,4%) пациентов в 1-й группе, 5 (13%) во 2-й, 5 (23%) в 3-й и 5 (23%) в 4-й. Купирование мании произошло у всех 7 пациентов.

После выписки пациентки продолжали наблюдаться амбулаторно, при этом они принимали поддерживающую терапию, получали индивидуальную психотерапию, рекомендации по диете и рациону питания.

По данным катамнеза, у 66,7% пациентов 1-й, 76,4% - 2-й, 68,2% - 3-й и 63,6% - 4-й групп проводимое лечение было эффективным и привело к нормализации пищевого поведения, аффективного статуса и соматического состояния.

Однако в катамнестическом периоде были отмечены и рецидивы патологии. Так, в 1-й группе у 6 пациенток с умеренной и тяжелой степенью депрессии и у 3 - с легкой степенью в течение 6 мес после выписки произошли рецидивы заболевания, что составляет 33,3% от общего числа пациентов данной группы. Из 11 пациенток 2-й группы с тяжелой и умеренной депрессией у 8 (72,7% от числа больных с депрессией и 23,6% от числа всех пациентов группы) произошли рецидивы заболевания в течение 6 мес; в 4 случаях повторная госпитализация наступила менее чем через 1 год после окончания стационарного лечения. Рецидив заболевания наступил также у 1 пациентки, у которой при поступлении была зарегистрирована легкая мания, а при выписке - отсутствие депрессии.

В 3-й и 4-й группах рецидивы произошли соответственно у 7 (31,8) и 8 (36,4%) пациентов с тяжелой и умеренной депрессией. Всем им было интенсифицировано лечение, 4 пациента были повторно госпитализированы в течение года с момента выписки.

Проведенное исследование позволяет говорить о том, что аффективная патология у больных с нарушениями пищевого поведения играет одну из определяющих ролей в клинической картине, динамике и прогнозе заболевания, являясь в некоторых случаях причиной рецидивов и перехода болезни в хроническое течение. Из изложенного выше видно, что аффективные расстройства депрессивного спектра выявляются у подавляющего большинства больных с нарушениями пищевого поведения (63,7-85,2%) как при пограничной природе заболевания, так и при его эндогенной этиологии. При этом тяжелая депрессия чаще (свыше 70%) встречается у больных с нарушениями пищевого поведения при шизотипическом расстройстве. В единичных случаях у пациентов с НА и НБ при эндогенном заболевании достоверно регистрировались маниакальные состояния.

Комплексное лечение больных с применением дието-, психо- и фармакотерапии приводит к снижению выраженности аффективной патологии, позволяя достичь сравнительно высокого уровня социально-трудовой адаптации пациентов и предотвратить рецидивы заболевания. Максимальное уменьшение количества больных с депрессией наблюдается среди пациентов с нарушениями пищевого поведения пограничной этиологии и лишь в 50%

случаев при шизотипическом расстройстве. При нарушениях пищевого поведения эндогенной природы выявляется высокий процент рецидивов заболевания, что обусловлено как длительностью и тяжестью депрессии, так и наличием дефицитарных эмоциональных расстройств. Накопленный нами опыт фармакотерапии позволяет подчеркнуть, что выбор психотропных препаратов, в частности антидепрессантов, должен производиться исходя из нозологической принадлежности нарушений пищевого поведения, выраженности депрессивных и тревожных расстройств, а также ИМТ больных и сопутствующей соматической патологии. С учетом имеющейся у больных с нарушениями пищевого поведения склонности к диссимуляции целесообразно в клинико-психопатологической оценке аффективных нарушений применять несколько психометрических шкал (в том числе заполняемых самим пациентом). В практическом плане, с целью профилактики суицидального поведения, выраженные аффективные нарушения должны быть рассмотрены как показание к стационарному лечению.